三維適形放射治療局部晚期肺癌所致急性食管損傷相關因素分析

1、三維適形放射治療局部晚期肺癌所致急性食管損傷相關因素分析作者：李高峰，吳德華,李桂生，陳龍華【摘要】目的探討三維適形放射治療局部晚期中央型非小細胞肺癌所致急性食管損傷相關因素分析。方法20XX年8月20XX年10月，76例NSCL(患者接受三維適形放射治療，對三維適形計劃及患者臨床資料進行單因素、多因素分析,評價食管損傷。結果76例NSCLC中，共發(fā)生急性食管炎27例，I級15例、 n級6例、m級6例。相關分析顯示與急性食管炎相關的因素有食管V5(0食管所受平均劑量、同期化療。Logistic多元回歸結果顯示急性放射性食管炎發(fā)生 的影響因素為化療、食管V50(ORfi分別為，)。結論三維適形放

2、射治療局部晚期 中央型非小細胞肺癌時放射所致急性食管損傷與放化療同期進行和食管V50明顯相關。【關鍵詞】非小細胞肺癌；三維適形放射治療；放射性食管損傷1材料和方法病例選擇20XX年 8月20XX年 10月，76例未經(jīng)手術治療的m期 NSCLC 患者接受三維適形放射治療 )CRT，其中男46例，女30例，年齡范圍34 81歲，中位年齡歲。全部病例均經(jīng)病理證實，鱗狀細胞癌46例，腺癌26例，其他病理類型4例。按WHO199年的分期標準，mA期48例，mB期28例，KPS 均70,無嚴重心腦腎及糖尿病史，全部為中央型肺癌。例患者接受全程3D CRT， 照射野包括原發(fā)病變及相應肺門縱隔引流區(qū)；37例先

3、行前后對穿常規(guī)照射，后 接受3D CRT推量；全程或半程3D O 大分割照射者3I例，即每次35Gy, 隔日1次，每周23次；全程或半程3D CRT常規(guī)分割照射者45例。接受化學 治療者34例，放療前化療17例，同期放化療12例，放療后化療5例，具體化 療方案均采用以順鉑、阿霉素為主的聯(lián)合正規(guī)化療方案。三維適形放射治療方法胸部CT掃描模擬定位，三維重建進入三維適形 放射治療計劃系統(tǒng)，GTV勺三維方向均勻外擴12cm視為臨床靶區(qū)(CTV)，CTV 外放1cm為計劃靶區(qū)(PTV),照射劑量均為轉(zhuǎn)換的等效生物劑量，并經(jīng)組織非 均勻性校正，劑量范圍5174Gy,平均(± )Gy。相關物理指標

4、比較將37例患者的常規(guī)前后對穿射野擬和到后程3D CRT計劃中，以腫瘤靶區(qū)(GTV)幾何中心為歸一點計算劑量，由橫切面等劑 量分布圖、劑量體積直方圖(dose volume histogramQVH)評價治療計劃。觀 察的指標包括食管長度、食管體積；食管所接受的最大劑量、最小劑量、平均劑 量；食管接受20、30、50和60Gy劑量照射的體積百分數(shù)(V20、V30 V50 V60),食管正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）的計算使用Focus放射治療計劃系統(tǒng)提供的 Lyman公式，TD50=68Gy n=, mc（TD50為引起50%患者發(fā)生放射性食管損傷所需劑量；n為體積相關因素；m為效應曲線斜率因

5、素）。食管反應評價標準食管急性反應評價標準采用RTO釧分標準。放療開始后3個月內(nèi)的食管反應為急性反應。隨訪截止到20XX年5月1日，最長隨訪期30個月，中位隨訪期15 個月，隨訪率100%。統(tǒng)計學處理采用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用 X 2檢驗、 t檢驗；采用Logistic向前逐步回歸法分析多因素與放射性食管反應的關系。2結果放射性食管炎發(fā)生情況76例NSCLC中，共發(fā)生急性食管炎27例，I 級15例、n級6例、m級6例。不同照射方式放射性食管反應發(fā)生也不相同， 見表1。表1不同照射方式急性放射性食管炎發(fā)生情況組別三維適形計劃與食管相關的物理指標由 CT掃描圖像和三維適形計劃測 量

6、76例NSCLC患者相關指標，腫瘤GTV范圍（）cm3平均值（±）cm3;食管 長度（）cm平均值（±）cm；食管體積（）cm3平均值（±）cm3;食管所受 最小劑量（02 331）cGy,平均值（±）cGy;食管所受最大劑量（4 1377 994） cGy,平均值（7031 ± ）cGy；食管所受平均劑量（1 4127 203） cGy,平均值 （± ）cGy; V20范圍30100,平均值（±） ； V30范圍1097,平均值（±） , V50范圍080,平均值（±） ； V60范圍081,平均值（&

7、#177;）;食管NTCP范圍0， 平均值（±）。相關分析與急性食管炎發(fā)生相關的因素分析發(fā)現(xiàn)食管長度、食管體積 與性別相關，分別為r=,P< r= ,Pv°m期中央型NSCLC患者腫瘤GTV與放射性食管反應發(fā)生的相關物理指標間也有明顯相關性，見表2、3。表2m期中央型NSCL（患者發(fā)生 放射性食管炎相關因素分析分類表4急性放射性食管炎與食管所受劑量和相關劑量體積中位值的關系分級例數(shù)最大劑量不同級別急性放射性食管炎與食管相關劑量體積指標間的關系見表4。與急性食管炎相關的各影響因素如化療、全程或半程適形放療、分割 方式、食管長度、食管體積、食管所受的最小劑量、最大劑量、平

8、均劑量、V20 V30 V50 V60食管NTCP分別以向前逐步回歸法行Logistic多元回歸分析， 急性放射性食管炎發(fā)生的Logistic多元回歸分析結果，見表5。表5急性放射 性食管炎Logistic多元回歸分析結果變量3討論三維適形放射治療的開展結合化學治療的應用使 NSCL(放射治療的局部控 制率和治愈率有所提高。如果對正常組織的耐受劑量能夠更好地控制，有可能提 高靶區(qū)照射劑量，從而進一步提高三維適形放射治療療效。王穎杰等對112例肺癌病例進行三維適形放射治療，結果II級急性放射性食管損傷(10/112)。王穎杰等進行單因素分析顯示，療前體重下降5%和行化療或同時化放療的病例，急性放

9、射性食管損傷的發(fā)生率升高， 統(tǒng)計學分析均有顯著性差異，其中療前體重 下降5%在多因素分析中也有統(tǒng)計學意義(P=) 0王穎杰等發(fā)現(xiàn)與急性放射性食管 損傷相關的因素是療前體重下降5%王穎杰等資料多數(shù)未給出食管的 DVH吉果 未發(fā)現(xiàn)其與食管損傷有相關性。本組中表1顯示全程適形與半程適形放射治療、常規(guī)分割與大分割相比，患者發(fā)生急性、后期放射性食管反應并無統(tǒng)計學意義， 可能由于全程大分割例數(shù)較少，且半程大分割與前半程常規(guī)分割也有關系。常規(guī)放射治療NSCLC引起放射性食管炎的研究表明，超分割放療或放化療同期應用是 引起急性放射性食管炎的主要因素3,4,三維適形放射治療聯(lián)合化療由于對正 常細胞毒性疊加，將明

10、顯增加急性食管炎發(fā)生巧7,本組結果也顯示化學治療 與急性放射性食管炎發(fā)生的顯著相關性，并且成為獨立影響因素。與封巍等結果具有一定的相似性。中央型 NSCLC!著T分期增加，腫瘤體積加大，腫瘤 GTV 增加，對應正常食管包括在靶區(qū)內(nèi)的體積也增大，大體積食管組織接受一定劑量照射，勢必引起放射性反應，甚至損傷。表3顯示NSCLC勺腫瘤CTV與食管相關 的指標具有明顯相關性。由于腫瘤GTV勺加大，食管全周所受劑量的比例也相應 增加，對于中空器官可能應更多考慮的是其表面積受量。Maguire等報道91例I m期NSCLC&者接受適形放射治療(中位劑量)，其中70例為m期NSCLC 從肺尖到食管胃

11、連接處勾畫食管輪廓，他首次引用食管劑量表面積直方圖(DSH)評價治療計劃，結果發(fā)現(xiàn)食管后期反應與食管 V50食管全周接受大于80G y的 比例密切相關，此結果與封巍等的研究結果相似。本結果顯示食管V50和食管所 受最大劑量與急性食管炎發(fā)生有明顯相關性。根據(jù)三維治療計劃系統(tǒng)中的模式， 計算食管NTCP寸的n值，本身就代表體積相關因素。放射性食管損傷的物理相 關因素研究較肺損傷少。Maguire等報告了 Duke大學91例NSCL C3D CRT 的結果。其中急性食管損傷：I級25(23/91) ,11級36(33/91)，11級11(10/91)， 無WV級的損傷；66例可評估的患者中，晚期食管

12、損傷(IIII級)為 18(12/66)。統(tǒng)計學分析未發(fā)現(xiàn)與急性食管損傷相關的物理因素，而與晚期食管 損傷相關的因素有：食管超過 50Gy的體積和劑量超過80Gy的食管周長的比例。 20XX年，Singh等報告了 207例不能手術肺癌的研究結果，所有患者的總劑量>60Gy,當食管最大劑量超過58Gy時，III級的食管損傷會明顯提高(多因素 分析，P=)。本研究顯示食管V50 V60中位值隨急性放射性食管炎級別增加持續(xù) 增高，多因素回歸分析也顯示食管 V50是引起急性放射性食管炎最有代表性的因 素。不同研究方向，不同研究內(nèi)容，影響急性放射性食管炎發(fā)生的因素也不盡相 同，如Hirota等分析

13、5060Gy常規(guī)分割適形照射并同期化療m期NSCLC患者,采用門放射性食管炎評分標準，認為除食管所受的最大劑量外，食管V40V45 V50 V55均與急性放射性食管炎發(fā)生有關，而食管 V45的相關性最顯 著。Singh等也分析NSCL(常規(guī)分割適形放射治療后(中位劑量70Gy)食管炎發(fā)生 情況，結果顯示放、化療同期進行時，食管V50是m級以上急性食管炎發(fā)生的危 險因素。Bradley等又對Singh分析的同一組病人重新勾畫食管輪廓，將上界由 鎖骨平面延伸到環(huán)狀軟骨，下界由膈肌水平延伸到食管胃連接處，結果發(fā)現(xiàn)食管表面積接受大于55Gy所占的比例與食管V60是引起n級以上急性放射性食管炎 的主要因

14、素。表明勾畫食管范圍不同，結論也不相同。本組病例僅分析中央型m 期非小細胞肺癌的放射性食管反應發(fā)生情況，可以說相對精確地比較了相關物理 參數(shù)變化對放射性食管反應的影響，本組參照封巍等從胸廓入口至膈肌水平勾畫 食管，結果顯示食管V50是急性放射食管炎發(fā)生的主要影響因素，這與Hirota等，封巍等報道相一致。另外，本組病人中位年齡為歲，而照射劑量平均為(±)Gy， 相對較低，但與相對高劑量照射比較，急性放射性食管炎無明顯差異，故年齡不 是影響放射性食管炎的主要因素。【參考文獻】1 Bart on M. Tables of equivale nt dose in 2 Gy fraction

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