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大連理工大學(xué)家庭經(jīng)濟困難研究生認(rèn)定 申請表學(xué)部（學(xué)院、部）：專業(yè):學(xué)生本人基本情況姓名性 別出生年 月學(xué) 號政治面 貌戶口性 質(zhì)口城鎮(zhèn)口 農(nóng)村身份 證號 碼家 庭 人口 數(shù)科學(xué)款況 本助貸情是金額元/年年限年是否結(jié)清泉是 口特殊家庭信息口單親口孤兒 殘疾家庭烈士子女 其他否家庭通訊信息家庭詳細(xì)地址郵政編碼聯(lián)系電話手機家庭成員情況姓名年 齡與學(xué)生 關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職務(wù)年收入 （元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)信息家庭人均年收入（元）；學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況（新生不填）：家庭遭受自然災(zāi)害情況：家庭遭受突發(fā)意外事件：家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：家庭成員失業(yè)情況：家庭欠債情況：其他情況：簽章本人承諾以上情況真實可靠。本人簽名：家長或監(jiān)護人簽名：年一月一日學(xué)生 家庭 所在 地鄉(xiāng) 鎮(zhèn)或 街道 民政 部門 意見經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋單位公章）年一月一日政門息 民部信詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)獸電（區(qū)號）一1 古院系意見審組員 評小成信息姓名與學(xué)生 關(guān)系工作、學(xué)習(xí)單位職務(wù)本人簽名評審意見組長簽字：（學(xué)部、學(xué)院（系）公章）年月日校庭濟難究資工領(lǐng)小意見 學(xué)家經(jīng)困研生助作導(dǎo)組見組長簽字：（ 公章）年一月一日注：本表填寫一份，院系評審?fù)ㄟ^之后原件上交研究生院教育

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