慢性阻塞性肺疾病

1、精選文檔住院病歷主訴:咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月?，F(xiàn)病史 ：患者于入院前10年因受涼感冒后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣， 前往當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季 節(jié)或感冒后癥狀就會(huì)再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時(shí)輕時(shí)重，也曾間斷的在我院住院治 療，于入院前1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今日來我院，我科以慢性阻塞性肺 疾病收住入院。既往史 ：否認(rèn)高血壓、冠心病史，有肺結(jié)核病史5年，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 ：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史， 無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)

2、接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無冶 游史，無性病史?；橛?：適齡結(jié)婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史 ：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓 家族史。體格檢查體溫37.6C脈搏86次/分 呼吸25次/分血壓130/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入 病房，查體合作。皮膚黏膜無出血點(diǎn)、無皮下結(jié)節(jié)及腫塊。全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無 異常凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃

3、染，角膜 透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在， 耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻 中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛?？诖綗o紫紺，牙齦 無出血無溢膿，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。雙側(cè)對(duì)稱， 無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未 及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸廓對(duì)稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬。胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱， 語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感及皮下捻

4、發(fā)感。叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及喘 鳴音。語音傳導(dǎo)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常搏動(dòng)及隆起，未見明 顯心尖搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)無彌散。無抬舉樣心尖搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)未及震顫，無姓性年婚職住名別齡姻業(yè)址王子科女性60歲已婚農(nóng)民西營(yíng)鎮(zhèn)花亭村7組籍 貫：甘肅武威民 族：漢族入院日期：2015年12月22日 記錄日期：2015年12月22日 病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠精選文檔心包摩擦音， 心率75次/分，律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟雜音， 未聞及心包摩擦音。 雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常，脈搏75次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛

5、細(xì)血管搏動(dòng)征陰性。未聞及大血管槍擊音。 腹部平坦，腹式呼吸存在， 無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無疝。腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、 反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音，肛門、外生殖器：（未查）脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動(dòng)度正常，無壓 痛，無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動(dòng)度正常，肌力正常對(duì)稱，肌張力正常， 雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，無杵狀指/趾。腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二 頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟

6、腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。輔助檢查 ：（1）X光片示：慢性支氣管炎。（2）心電圖示：正常范圍。入院診斷 ：慢性阻塞性肺疾病主管醫(yī)師 ：精選文檔首次病程記錄2015-12-22，9：00患者 王子科，男性，60歲，已婚，西營(yíng)鎮(zhèn)花亭村七組人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月?！庇?015-12-22，9：00入院。病例特點(diǎn) ：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月。2、病史：患者于入院前10年因受涼感冒后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣， 前往當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予

7、消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季 節(jié)或感冒后癥狀就會(huì)再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時(shí)輕時(shí)重，也曾間斷的在我院住院治 療，于入院前1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今日來我院，我科以慢支合并肺部 感染收住入院。3、查體：體溫：36.5C，脈搏：75次/分，血壓：120/70mmHg，神志清，全身淺表淋 巴結(jié)均未觸及。神志清，精神不振，喘息貌?？诖阶辖C，咽部充血。桶狀胸。雙肺呼吸音 粗，可聞及濕性羅音。心率76次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可。4、輔助檢查：(1)X光片示：慢性支氣管炎。(2)心電圖示：正常范圍初步診斷 ：

8、1、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù) ：1、咳喘、咳痰10余年，加重伴胸悶3天。2、精神不振，喘息貌?？诖阶辖C。桶狀胸。雙肺呼吸音低，可聞及干濕性羅音。心 音低，無雜音。雙下肢中度水腫。3、輔助檢查：(1)X光片示：慢性支氣管炎。(2)心電圖示：正常范圍鑒別診斷 ：1、支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量膿性 痰。查體常有肺部固定濕性羅音。部分胸部X片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可 見支氣管擴(kuò)張改變。2、支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布 哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。精選文檔3、肺結(jié)核： 可有

9、午后低熱、 乏力、 盜汗等結(jié)核中毒癥狀， 胸部X線可發(fā)現(xiàn)病灶。診療計(jì)劃 ：1、入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查。2、給予哌拉西林鈉、氨堿注射液、注射用鹽酸氨溴索，抗炎、3、向家屬交代病情，以便溝通治療。4、中藥輔助治療。痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，平喘、化痰對(duì)癥治療。精選文檔王金山副主任醫(yī)師查房記錄2015年12月23日 今日查房王金山副主任醫(yī)師仔細(xì)詢問病史并詳細(xì)查體后指出：患者有慢性咳嗽咳痰 病史10余年，冬春季節(jié)發(fā)作，支持對(duì)慢性支氣管炎的診斷，當(dāng)前患者咳嗽咳痰癥狀明顯， 治療應(yīng)該主要以抗炎，止咳為主，輔以中藥等治療，以上指示均遵囑執(zhí)行。醫(yī)師：2015年12月24日 今日查房患者精神差，自訴仍有咳嗽咳痰

10、癥狀，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼 吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2015年12月25日 今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體， 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2015年12月29日 今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體， 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2016年1月1日 今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體， 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：

11、2016年1月3日今日查房患者精神可，自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，食欲可，二便正常，查體， 雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，患者要求今日出院。醫(yī)師：精選文檔科別：內(nèi)科姓名：王子科性別：男年齡：60歲入院情況：咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月入院診斷：慢性阻塞性肺疾病診療經(jīng)過：抗炎，止咳，平喘。出院情況：患者自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。出院診斷：慢性阻塞性肺疾病出院醫(yī)囑：1、預(yù)防感冒，繼服藥物鞏固。2、不適隨診。出院記錄醫(yī)師簽名：入院時(shí)間：2015-12-22出院時(shí)間：2016-1-3住院天數(shù)：13。精選文檔精選文檔涼州區(qū)西營(yíng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量評(píng)審表患者姓名：住院科別：病案號(hào)：

12、性別：年齡：歲主管醫(yī)生：入院日期：出院日期：評(píng)審日期：主要診斷：院評(píng)定人：評(píng)審項(xiàng)目（檢查項(xiàng)目）檢評(píng)扣分標(biāo)準(zhǔn)科評(píng)扣分院評(píng)扣分一、病案首頁項(xiàng)目填寫齊全一項(xiàng)沒填扣 0.2 分，錯(cuò)誤扣 0.4 分二、住院病歷書寫：規(guī)范化情況。欠規(guī)范病歷扣 3-5 分1.一般項(xiàng)目填寫齊全，無錯(cuò)誤。遺漏一項(xiàng)扣 0.2 分，錯(cuò)誤扣 0.4 分2.主訴簡(jiǎn)要、確切，與現(xiàn)病史相符記述不當(dāng)，不確切扣2-3 分3.現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、月期 史與生育史等記述完整、確切記述缺一項(xiàng)扣 3 分，描述不當(dāng)?shù)囊惶幙?2 分4.體格檢查項(xiàng)目齊全、完整，層次明確；有 重要的簽別性陰性體征記錄。遺漏或錯(cuò)誤一項(xiàng)扣 2 分，一般描述不當(dāng)或項(xiàng)

13、目錯(cuò)混扣 1 分，重要內(nèi)容描述缺欠一處扣3分5.實(shí)驗(yàn)室及特殊項(xiàng)目檢查：及時(shí)、合理，申請(qǐng)、填寫清楚完整；回報(bào)單粘貼及時(shí)整齊。申請(qǐng)不及時(shí)或欠合理扣2 分，填寫不完整或粘貼不及時(shí)，不整齊扣 1 分6.診斷（或修正診斷）依據(jù)充分。不充分扣 5 分，不寫依據(jù)扣 8 分7.診療（含護(hù)理文件）措施恰當(dāng)、完整；用藥 或手術(shù)選擇、搶救等合理錯(cuò)誤或遺漏一項(xiàng)扣 3 分，發(fā)生不良后果扣 5 分，造成嚴(yán)重差錯(cuò)扣 8 分8.按時(shí)完成病歷書寫（含岀院小結(jié)）超過 24 小時(shí)完成扣 1 分，超過 48 小時(shí)扣 2 分，超過 72 小時(shí)扣 5 分。三、病程記錄、主任或上級(jí)醫(yī)師查房記錄、 階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、危重 搶救、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、轉(zhuǎn)歸情況、岀院 記錄登及時(shí)、完整；簽全名，日期和時(shí)間。發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)扣 2 分 （或少一次） ， 發(fā)現(xiàn)不科學(xué)、欠完整 3