關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作建議

1、關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作建議2007年7月，國(guó)務(wù)院頒布了關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，著手建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三位一體”的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療救助體系，是使人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會(huì)保障體系的重大步驟，在我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中具有里程碑意義。根據(jù)國(guó)務(wù)院文件精神，有條件的省份都已選擇相應(yīng)城市啟動(dòng)了試點(diǎn)工作并穩(wěn)步推進(jìn)。目前我市也已全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年確保參保率達(dá)到60%以上，但是，在運(yùn)行過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題，影響了制度功能的有效發(fā)揮，為此，必須及時(shí)總

2、結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)制度的建立和完善。一、 存在的問(wèn)題：1、 從保障對(duì)象和范圍來(lái)看，特殊人群的參保問(wèn)題亟待解決。我省在試點(diǎn)中規(guī)定的參保對(duì)象范圍涵蓋了大多統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的全體城鎮(zhèn)居民，但對(duì)一些身份、居住地發(fā)生變化的特殊人群，則設(shè)置的條件不盡一致，影響了參保擴(kuò)面工作。1） 對(duì)外來(lái)務(wù)工人員的家屬、非公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生、被征地農(nóng)民以及農(nóng)轉(zhuǎn)非、撤村建居等人員是否應(yīng)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，或政策不明朗、或設(shè)置條件過(guò)高。2） 參保對(duì)象身份變化后，醫(yī)療保障的有效轉(zhuǎn)換存在現(xiàn)實(shí)障礙。如參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民以后轉(zhuǎn)換為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在繳費(fèi)年限折算上，各地不一。同時(shí)，在絕大多數(shù)地方，三大醫(yī)療保障體系各

3、有其管轄部門，分屬不同的軟件系統(tǒng)，既不利于政策的統(tǒng)一和平衡，具體操作中轉(zhuǎn)換又相當(dāng)復(fù)雜和繁瑣。2、 從保障內(nèi)容和籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力受到影響。1） 與新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)起付線以上的門診費(fèi)用亦給予一定比例的報(bào)銷相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅解決住院和門診大病的醫(yī)療支出；2） 從各地已出臺(tái)的籌資標(biāo)準(zhǔn)看，一般都在300元左右，其中個(gè)人出資三分之二，雖在絕大多數(shù)居民承受范圍內(nèi)，但相對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)居民出資額明顯高于農(nóng)民個(gè)人出資額，其結(jié)果削弱了該制度的吸引力。3、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接問(wèn)題1） 部分地區(qū)參保人數(shù)基數(shù)小。社會(huì)保險(xiǎn)依靠社會(huì)力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面

4、越廣，參保人數(shù)越多，社會(huì)共濟(jì)性就越強(qiáng)。但由于一些邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島地區(qū)人口基數(shù)小，符合參保條件的人員十分有限，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在“先天不足”，制度運(yùn)行存在很大的支付風(fēng)險(xiǎn)。2） 與學(xué)生商業(yè)保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題。1985年以來(lái)，我省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)始在中小學(xué)生中推行學(xué)生平安保險(xiǎn)，較好發(fā)揮了其分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的作用，但因商業(yè)保險(xiǎn)在學(xué)生參保后返還了學(xué)校一定金額，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)相應(yīng)返還利益，造成學(xué)校對(duì)后者比較消極。二、 建議：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是涉及多項(xiàng)制度的系統(tǒng)工程，必須放到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、政府行政管理體制改革等大系統(tǒng)中去通盤考慮，為此建議：1、 整合現(xiàn)有資源，理順管理體制。1） 各地政府在政策制定

5、和制度設(shè)計(jì)之初，應(yīng)明確一個(gè)部門為主管理，并逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三合一的管理機(jī)構(gòu)，以強(qiáng)化醫(yī)療保障體系建設(shè)和政策統(tǒng)一協(xié)調(diào)。2） 充分利用現(xiàn)有的街道社區(qū)勞動(dòng)保障和衛(wèi)生服務(wù)這兩個(gè)平臺(tái)。前者可開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)情況的調(diào)查摸底、相關(guān)政策宣傳，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好交費(fèi)登記和證卡發(fā)放等工作；后者則可強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）現(xiàn)已承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生保健和疾病預(yù)防的功能，引導(dǎo)參保人員“小病康復(fù)在社區(qū)，大病救治進(jìn)醫(yī)院”，保證社區(qū)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度落到實(shí)處。3） 支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繼續(xù)發(fā)揮應(yīng)有作用。可借鑒紹興的辦法，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)保基本醫(yī)療，商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)保意外傷害

6、以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，也可借鑒臺(tái)州等地新型農(nóng)村合作醫(yī)療“政府管、商業(yè)辦”的做法，保險(xiǎn)公司利用參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原有經(jīng)辦人員、場(chǎng)地和電腦系統(tǒng)等參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行。通過(guò)發(fā)揮街道社區(qū)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等現(xiàn)有資源，政府既可以解決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足的矛盾，又可以從繁雜具體的經(jīng)辦和管理工作中解脫出來(lái)，集中精力抓監(jiān)管，還可以利用保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管理和客戶服務(wù)方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平，改善醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量。2、減輕城鎮(zhèn)居民負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)制度銜接，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力。1）在減輕城鎮(zhèn)居民實(shí)際負(fù)擔(dān)方面。一是在籌資水平較高的地區(qū)，可以適當(dāng)兼顧門診醫(yī)療費(fèi)用；二是在制度設(shè)計(jì)時(shí)即把握城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷率要高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。為此，要合理設(shè)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額。三是鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保交費(fèi)給予必要的補(bǔ)助，降低個(gè)人實(shí)際出資額。四是逐步提高財(cái)政補(bǔ)助比例，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于籌資水平的三分之一，并逐步適當(dāng)提高，尤其是對(duì)低保對(duì)象及其它困難群眾的個(gè)人出資部分應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)助力度。2）對(duì)參保人數(shù)較少的地區(qū)，要將其與