神經(jīng)內(nèi)科基本功訓(xùn)練

1、神經(jīng)內(nèi)科基本功訓(xùn)練我們與老專家的差別在哪里，有一條重要的是：臨床基本功！現(xiàn)在的醫(yī)生越來(lái)越依賴于儀器設(shè)備，殊不知臨床診斷的更加關(guān)鍵的一步是獲得詳盡的臨床信息。我們經(jīng)常見到不同的醫(yī)生看同一病人，獲得的病史差別較大，得出的體征更是千差萬(wàn)別，其結(jié)果就是診斷千奇百怪。鑒于此，我提議我們的論壇開辟：神經(jīng)科癥狀、體征識(shí)別，解剖基礎(chǔ)分析、常見疾病枚舉。例如：1、黃斑回避是什么回事？解剖基礎(chǔ)為何？2、肌痙攣（Spasms）：肌肉突發(fā)性猛烈收縮。臨床上可有下列數(shù)種形態(tài)：1，痛性痙攣（Cramps）：即俗稱“抽筋”，肌肉猛烈收縮成硬肌塊，病人覺(jué)疼痛，可能為局部缺血或酸性代謝物質(zhì)積聚之故。常見于劇烈運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，下

2、肢較易發(fā)生。懷孕最末月胎頭壓到骨盆靜脈或腰骶神經(jīng)也可引起下肢痛性痙攣。中暑痛性痙攣見于高溫下工作，僅補(bǔ)充水分而未補(bǔ)充鹽類者。余如代謝疾?。ㄈ缒蚨景Y）、肌內(nèi)外傷也可能發(fā)生痛性痙攣。神經(jīng)學(xué)方面言，肌肉、周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根甚至中樞神經(jīng)系病變均可引起痛性痙攣，例如此病征常為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的早期癥狀。2，破傷風(fēng)痙攣（Tetanospasm）：破傷風(fēng)病人可有局部或全身肌肉痙攣。例如牙關(guān)緊閉、痙笑、角弓反張、頭仰縮、吞咽困難、呼吸困難等均由肌肉痙攣引起。聲或光刺激、驚嚇或欲從事隨意運(yùn)動(dòng)皆可誘發(fā)肌肉痙攣。3，手足搐搦痙攣：低血鈣、低血鎂或堿中毒均可引起手足搐搦。手之掌指關(guān)節(jié)微屈，而指間關(guān)節(jié)直伸，手指內(nèi)收 ，姆指

3、則內(nèi)收且直伸，其形酷似產(chǎn)科醫(yī)師手；足部肌肉痙攣而呈足跖屈曲且各趾內(nèi)收，上述手足肌肉痙攣現(xiàn)象習(xí)稱“腕足痙攣”。取血壓計(jì)加壓至收縮壓與舒張壓之間，維持一至五分鐘，如手痙攣出現(xiàn)，則稱有“Trousseau”氏病征。輕敲耳前面神經(jīng)所在部位，?？梢娒婕“l(fā)生敏捷收縮，此即Chvostek氏病征，與病人神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。過(guò)度換氣可引起呼吸堿中毒，故令手足搐搦病人深呼吸，?？烧T發(fā)其腕足痙攣。4，面痙攣（Facial spasm）：可有下列諸型形態(tài)： a、半面痙攣（Hemifacial spasm）：通常由眼輪匝肌痙攣開始，漸漸散布至整個(gè)半側(cè)顏面，發(fā)生痙攣時(shí)病人無(wú)法從事面部隨意運(yùn)動(dòng)，痙攣時(shí)間約為數(shù)秒至數(shù)分。半

4、面痙攣可能由緊張、受驚嚇甚至面部之任何動(dòng)作所誘發(fā)之。此病可由面神經(jīng)受刺激或壓迫而引起，但大部分找不到病因，有些病例經(jīng)證實(shí)乃顱內(nèi)血管解剖上的變異刺激到面神經(jīng)所致，少數(shù)半面痙攣可能由小腦橋腦角腫瘤、基底動(dòng)脈瘤或腦底腦膜病變引起，切斷面神經(jīng)予以縫補(bǔ)后也可能發(fā)生痙攣。b、Bell氏面癱后面神經(jīng)的異常再生，如閉眼時(shí)可連帶發(fā)生口角后縮或唇肌抽搐，此為眼輪匝肌的支配神經(jīng)于面癱后誤支配口輪匝肌之故，臨床所見亦為半面肌肉痙攣。c、反射性面痙攣（Reflex facial spasm）：面部有疼痛或刺激性病變，引起面肌痙攣。d、雙側(cè)性面痙攣（Bilateral facial spasm 又名Facial para

5、spasm）：兩側(cè)所有面肌及頸肌、嚼肌、舌肌等均發(fā)生收縮，可能與緊張不全（Dystonia）相關(guān)，故其病變或位于錐體系外。有些人則為精神性者。e、瞼痙攣（Blepharospasm）：眼輪匝肌發(fā)生痙攣，致眼瞼閉合。眼疾可引起反射性瞼痙攣，此外，帕金森氏病、半面痙攣的早期癥狀可能以瞼痙攣表現(xiàn)。新生兒出現(xiàn)瞼痙攣乃正常現(xiàn)象，某些腦部變性疾病及癡呆患者，可因“釋放現(xiàn)象”而出現(xiàn)瞼痙攣。f、Jacksonian癲癇如病變?cè)诖竽X運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的顏面區(qū)，也可能發(fā)生單側(cè)顏面痙攣，但其痙攣為進(jìn)行性者，可由口角痙攣開始，漸傳至面部其他部位，甚而頸部、肢體等。5，痛性強(qiáng)直痙攣（Painful tonic spasm）：多發(fā)

6、性硬化病人從事運(yùn)動(dòng)或遭遇外來(lái)聲光等感覺(jué)性刺激，可能突發(fā)單側(cè)肢體之疼痛性強(qiáng)直痙攣，似手足搐搦，數(shù)秒至數(shù)分鐘即消失。6，動(dòng)眼危象（Oculogyric crisis）：亦名動(dòng)眼痙攣（Oculogyric spasm），乃眼外肌發(fā)生強(qiáng)直痙攣，造成雙眼固定偏斜某方向，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，最常見者為固定上視。腦炎后繼發(fā)帕金森癥候群或抗精神病藥物使用均可能發(fā)生動(dòng)眼危象。7，呃逆（Hiccup 或Singultus）：橫膈肌之痙攣性收縮伴聲門突然關(guān)閉而形成，有學(xué)者將之列為肌陣攣的一種。膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)的局部刺激可致呃逆，如膈疝、胃脹、主動(dòng)脈瘤或其他食道、胃、橫膈、縱隔的病變。中樞神經(jīng)病變?nèi)缒[瘤（第四腦室腫瘤

7、、脊髓腫瘤）、血管性病變（最常在延腦）、毒素（如尿毒癥、Sulfonamides）或腦炎也可引起呃逆。此外尚有精神性呃逆。8，職業(yè)性痙攣（Occupational spasm 或Occupational cramp）：職業(yè)上經(jīng)常使用的部位發(fā)生痙攣，可致痛并影響該部位的正?；顒?dòng)。例如“作家痛性痙攣”（Writers cramp）病人提筆欲寫字時(shí)，手及手指可痙攣而呈僵硬，甚至感覺(jué)肌肉疲憊或疼痛。此外，打字員、小提琴手、鋼琴手、金匠、電報(bào)員等均可發(fā)生職業(yè)性痙攣。有謂此病乃一種神經(jīng)官能癥，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)帕金森氏病、畸形性肌緊張不全（Dystonia musculorum deformans）、Wilso

8、n氏病及手足抽搐癥病人提筆或從事手的精巧動(dòng)作時(shí)也可能發(fā)生類似的痙攣。9，點(diǎn)頭痙攣（Spasmus nutans）：見于六個(gè)月至一歲半的兒童，除間歇性點(diǎn)頭外，尚可有眼球震顫、頭部?jī)A斜病征。有謂與室內(nèi)照明不佳、軟骨病等有關(guān)。如蓋住病童眼睛，其點(diǎn)頭現(xiàn)象可能消失；而抓緊其頭部時(shí)，眼球震顫?？杉又?。此病于三、四歲時(shí)可自行消失。巴彬斯基反射的體征關(guān)于巴彬斯基反射的論述：巴彬斯基征是人類下肢屈曲反射的一種性質(zhì)上的畸變，它的發(fā)生與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(皮層脊髓)系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)障礙密切有關(guān)屈曲反射顯然是目的論的一種固定反應(yīng)。當(dāng)人踏上尖釘或蛙趾浸入酸中或龍蝦腳被礁石壓住時(shí)，肢體將協(xié)調(diào)地從傷害性刺激處縮回。謝靈頓學(xué)派的主

9、要成就是分析了哺乳類動(dòng)物的屈曲反射。后肢屈曲包括足、踝、膝和髖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使腳離開刺激而屈向軀干。必須注意，此反應(yīng)中使踝和足趾背屈的肌肉，在解剖學(xué)上稱為伸肌，如伸趾長(zhǎng)肌。相反，由屈趾長(zhǎng)肌引起的足趾向蹠面屈曲則是伸直支持反射的一部分，以維持直立姿勢(shì)。在正常的神智清醒、肌肉松弛的受試者，用一適度的傷害性刺激極易引起屈曲反射，常用一頭部較尖的物體沿足的外側(cè)蹠面(經(jīng)典的巴彬斯基部位)劃向遠(yuǎn)端，或沿足的外側(cè)劃向第五足趾(chaddock部位)。此反射是通過(guò)無(wú)髓鞘和細(xì)而有髓鞘的兩種痛覺(jué)纖維引起的多突觸反射。正常的閾值反應(yīng)是短趾屈肌收縮，或許其目的是有利于腳避開傷害性刺激。 最初，尤其是脛前肌和伸踇長(zhǎng)肌

10、聯(lián)合收縮使足在踝部背屈；在強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)，則出現(xiàn)膝和髖部的屈肌收縮。正常的協(xié)同作用包括所有的足趾向蹠面屈曲，主要是由于屈趾短肌的活動(dòng)；盡管此時(shí)伸趾長(zhǎng)肌也收縮，其主要作用是使足在踝關(guān)節(jié)處背屈。在正常受試者，伸踇長(zhǎng)肌即大踇趾的背曲肌不參與反應(yīng)。由于主要的活動(dòng)肌肉皆為解剖學(xué)上的屈肌，故這種全部足趾向下的正常反應(yīng)型式，在臨床術(shù)語(yǔ)中被稱為屈肌反應(yīng)。 當(dāng)S-1節(jié)段以上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路在功能或結(jié)構(gòu)上受損時(shí)，反射亢進(jìn)。這由下列現(xiàn)象可資證明：(1)刺激閾值減小；(2)興奮的解剖灶可擴(kuò)布到 S-1節(jié)段以外的范圍；(3)任何刺激強(qiáng)度均可引起較 強(qiáng)的、范圍較廣泛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。 這種有實(shí)用意義的獨(dú)特的病理反應(yīng)特征是傳出信號(hào)

11、過(guò)度興奮的結(jié)果；伸踇長(zhǎng)肌和在解剖學(xué)上與其相鄰的肌肉以及在功能上與其同類的踝部背屈肌、 脛前肌和伸趾長(zhǎng)肌均被募集到收縮之中。結(jié)果在蹠關(guān)節(jié)處踇趾背屈(伸直)。肌電圖和阻斷神經(jīng)的研究證明，這是一種機(jī)械競(jìng)爭(zhēng)：踇趾屈蹠短肌的向下力量被伸踇長(zhǎng)肌的反向力所克服。就蹠反射而言，這種大踇趾背屈是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的唯一佐證。Kugelberg等根據(jù)電刺激傳到整個(gè)臀部和下肢許多區(qū)域的實(shí)驗(yàn)，提出了一個(gè)概念，認(rèn)為正常人屈曲和伸直的兩種反應(yīng)型式是完全獨(dú)立的。不過(guò)他們認(rèn)為“病理反射并非新反射它們是由于正常反射機(jī)制中的伸屈成分的協(xié)調(diào)整合遭到破壞所致。節(jié)段上調(diào)節(jié)的紊亂損害了反射機(jī)制對(duì)感覺(jué)刺激的強(qiáng)度，模式和部位的識(shí)別能力”。巴彬

12、斯基征是否是在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中被解放出來(lái)的,還有爭(zhēng)議。用“拇指甲給予一個(gè)適度的傷害性壓力”，Hogan和Milliken發(fā)現(xiàn)93%的正常新生兒有雙側(cè)屈曲反應(yīng)。而Ross等用一特別強(qiáng)的傷害性刺激，發(fā)現(xiàn)在新生兒中，71%有雙側(cè)伸肌反射，21.5%有單側(cè)伸肌反射。由此可見，大多數(shù)正常 新生兒均有巴彬斯基征。雖然還沒(méi)有該反射成熟過(guò)程的詳細(xì)的定量研究，但一般經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)正常兒童在1歲以前就已有屈肌反射了。b總之，巴彬斯基征與正常痛覺(jué)的多突觸反射并無(wú)區(qū)別。更確切地說(shuō)，它是一種活動(dòng)過(guò)度的屈曲反射，在反射中由于擴(kuò)散作用而涉及到伸踇長(zhǎng)肌，即在 S-l脊髓神經(jīng)氈中的突觸過(guò)度興奮。應(yīng)注意，這個(gè)反射通稱為蹠反射

13、。大踇趾向下的正常反應(yīng)稱為屈蹠反射(反應(yīng))。病理性伸蹠反射表現(xiàn)為蹠趾關(guān)節(jié)處踇趾背屈。巴彬斯基征(反應(yīng)或反射)的名稱與伸蹠反射（反應(yīng)）是同義詞。巴彬斯基反射詞不應(yīng)用來(lái)表示蹠反射或刺激部位，沒(méi)有巴彬斯基陰性這回事.就眼球震顫的檢查和分析，與大家分享以下資料（獨(dú)家資料）：眼球震顫（Nystagmus）眼球震顫系一種不隨意的眼球節(jié)律運(yùn)動(dòng)，大致可分成兩類，一為急跳性眼球震顫（Jerk nystagmus），又稱位相性（Phasic）眼球震顫，一為擺搖性（Pendular）眼球震顫。眼球的急跳震顫可見快慢兩個(gè)相反方向的眼球運(yùn)動(dòng)，通常規(guī)定較快的方向?yàn)檠矍蛘痤澋姆较颉＠缒巢∪说难矍蛘痤澘煜嘞蛴?，慢相向左，則

14、謂其眼球震顫向右。此種震顫較為常見，前庭器官及相關(guān)纖維通路的病變所發(fā)生的眼球震顫多屬此類。擺搖震顫是指眼球的往返運(yùn)動(dòng)并無(wú)快相、慢相之分，此震顫較罕見，主要見于先天性各類眼疾。多發(fā)性硬化病人偶可見之。眼球震顫的運(yùn)動(dòng)方向可為水平、垂直或旋轉(zhuǎn)者。有時(shí)眼球震顫可伴有頭部的點(diǎn)動(dòng)或震顫、眼瞼的上下跳動(dòng)，另外后天性眼球震顫病人可感覺(jué)四周環(huán)境的轉(zhuǎn)動(dòng)而發(fā)生眩暈等癥狀。1視網(wǎng)膜或屈光介質(zhì)病變：先天白內(nèi)障、脈絡(luò)膜炎、中心角膜有不透明點(diǎn)或屈光不正而造成幼年弱視時(shí)，雖仍保存部分視力，但由于眼球無(wú)法固定注視，可引起擺搖性眼球震顫。長(zhǎng)期處于光線不佳處，眼球定視發(fā)生障礙，也可出現(xiàn)擺搖震顫，稱為“職業(yè)性或礦工性”眼球震顫，另可

15、伴頭部震顫及提瞼肌痙攣。2先天性及家族性眼球震顫：病因不明，通常出生后不久即發(fā)生，以后持續(xù)終生。遺傳形式為常染色體顯性或性連隱性遺傳。病人眼球靜止時(shí)即有輕微擺搖震顫，無(wú)論朝何方向運(yùn)動(dòng)其震顫均增加，尚可伴有頭部振動(dòng)或點(diǎn)動(dòng)，但病人本身并無(wú)自覺(jué)癥狀，鏡中觀察也不知有眼球震顫現(xiàn)象，卻可發(fā)現(xiàn)其他先天性眼球震顫病患眼球的跳動(dòng)（由于兩者的頻率不同之故）。病人常罹患其他眼球缺陷，如白化病、散光或弱視等，故視力不佳。點(diǎn)頭痙攣見于嬰兒，可有眼球擺搖震顫、點(diǎn)頭、斜頸等表現(xiàn)。通常始于4至12個(gè)月大，而于34歲時(shí)痊愈，其點(diǎn)頭為垂直方向而非左右擺動(dòng)，且點(diǎn)頭頻率與眼球震顫頻率無(wú)關(guān)，因此可與先天性震顫作一鑒別。3前庭迷路病變

16、：可出現(xiàn)急跳性眼球震顫，常伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、聽力喪失、步態(tài)蹣跚等癥狀。其震顫可細(xì)分為1至3度：向左第1度震顫指向左看時(shí)發(fā)生眼球向左震顫；向左第2度震顫指向左方或正前方注視，發(fā)生向左震顫；向左第3度震顫則無(wú)論向左、右或正前方注視，均可出現(xiàn)眼球的向左震顫。內(nèi)耳迷路急性病變可引起眼球向?qū)?cè)的震顫；向快相的震顫方向側(cè)視或轉(zhuǎn)頭，會(huì)導(dǎo)致震顫增加。中樞病變引起的震顫 周圍病變引起的震顫眩暈等癥狀 可有或無(wú)，通常輕微 通常嚴(yán)重震顫方向 隨注視方向，可朝多方向發(fā)生震顫 無(wú)論注視方向?yàn)楹?，恒定的朝單方向發(fā)生震顫震顫形式 水平、旋轉(zhuǎn)或垂直 水平或旋轉(zhuǎn)兩眼震顫 可能不對(duì)稱 為對(duì)應(yīng)同時(shí)震顫除去注視 震顫消失 震

17、顫變強(qiáng)持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng) 較短長(zhǎng)束病征 有 無(wú)亞急性或慢性迷路病變，作側(cè)視可能發(fā)生朝向病變側(cè)的細(xì)微震顫，但可由于中樞代償現(xiàn)象，而無(wú)震顫發(fā)生。周圍病變（迷路、第八神經(jīng)）一般出現(xiàn)水平或旋轉(zhuǎn)震顫。4中樞病變：中樞病變可引起水平、旋轉(zhuǎn)或垂直震顫，有人稱垂直震顫為腦干疾病的特征，但腦干受壓扭曲變形或抗痙藥物中毒亦可發(fā)生垂直震顫。以急跳性震顫為主。腦干病變常引起單側(cè)性震顫，其垂直震顫多為上視時(shí)引起，常見于橋腦被蓋疾病。如脫髓鞘或血管病變、腫瘤、Wernicke氏病、延髓空洞癥、Arnold-Chiari畸形等均可出現(xiàn)上視震顫。向下看時(shí)引起垂直震顫則多為“枕大孔”附近的病變導(dǎo)致者，如Arnold-Chiari畸

18、形。橋腦小腦角腫瘤，如聽神經(jīng)瘤，可致雙側(cè)性水平震顫，向病側(cè)的震顫較為明顯。作冷熱試驗(yàn)時(shí)，則見向病變側(cè)的震顫反應(yīng)減少。小腦病變引起的眼球震顫，其快相朝注視方向，慢相則朝靜止時(shí)眼球位置。單側(cè)小腦病變，雙眼均可出現(xiàn)震顫，向病變側(cè)作對(duì)應(yīng)側(cè)視時(shí)最明顯；有主張必須小腦頂核與前庭的聯(lián)絡(luò)纖維遭破壞，始有可能出現(xiàn)眼球震顫。最常見病因?yàn)槎喟l(fā)性硬化，其他有腫瘤、血管性病變、Friedreich共濟(jì)失調(diào)及多種遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥等。內(nèi)側(cè)縱束病變?nèi)缟匣蛳潞碎g性眼肌癱瘓均可致眼球震顫。某些頸髓病變會(huì)引起眼球震顫，例如頸髓腫瘤、脊髓空洞癥、Arnold-Chiari畸形等，也可能與內(nèi)側(cè)縱束的纖維遭破壞有關(guān)。前庭核病變引起的震顫

19、，刺激性病變向同側(cè)震顫，而破壞性病變則向?qū)?cè)震顫。5中毒：藥物中毒引起的眼球震顫一般多為水平者，其快相朝注視方向。例如酒精、所有鎮(zhèn)靜劑（尤其是巴比妥酸鹽）、抗痙劑（苯妥英、撲米酮、卡馬西平）、溴化物等中毒時(shí)，?？沙霈F(xiàn)眼球震顫。6臆?。寒?dāng)病人于非意識(shí)下從事眼球定視時(shí)，其震顫可消失。除其他臆病特征外，病人尚可有瞼痙攣、聚視痙攣等。7反跳性震顫：病人側(cè)視時(shí)發(fā)生急跳性眼球震顫，約二十秒鐘后疲勞，眼球回到中央位置，以后發(fā)生反向的眼球震顫，數(shù)秒后又疲勞。此病征是由小腦變性引起。8蹺蹺板震顫：一眼向上震顫，另眼向下震顫，蝶鞍或蝶鞍旁腫瘤引起兩顳側(cè)偏盲者偶而可伴發(fā)蹺蹺板震顫，此外第三腦室腫瘤、橋腦病變亦可能引

20、發(fā)。9聚視性震顫：雙眼同時(shí)緩緩?fù)庑罂焖賰?nèi)收，此節(jié)律性振動(dòng)稱為聚視震顫。通常伴有其他種類震顫或Parinaud氏癥候群的表現(xiàn)，又可出現(xiàn)后縮震顫、眼瞼運(yùn)動(dòng)、聚視痙攣等病征。病變位置在上段中腦被蓋部，主由血管疾病或腫瘤引起。10后縮性震顫：當(dāng)病人嘗試向上看時(shí)，眼球發(fā)生前后振動(dòng)，見于中腦上下丘區(qū)病變。11腭性震顫（Palatal nystagmus）：腭肌陣攣（Palatal myoclonus）的病人，向前方注視時(shí)可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)或聚視性眼球震顫，稱腭性震顫，此震顫的頻率與腭肌、咽肌的肌陣攣節(jié)律相同，為中央被蓋束、下橄欖核或橄欖小腦束病變引起，可為腫瘤、腦炎或梗塞性病灶。12視動(dòng)震顫：注視連續(xù)移動(dòng)的

21、景物可使眼球發(fā)生震顫，此震顫屬于急跳性者，故有快相慢相之分。例如乘坐火車觀看窗外的景物可引起眼球視動(dòng)震顫，其慢相系與窗外景物移動(dòng)方向（向后）一致，快相則與火車移動(dòng)方向一致。Barany鼓（貼有黑白相間的長(zhǎng)條）轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，注視之也可發(fā)生視動(dòng)震顫，失明者此震顫消失，故可應(yīng)用以鑒定宣稱失明的臆病或詐病患者。視動(dòng)震顫系一種腦干反射，與前庭核無(wú)關(guān)。皮質(zhì)中樞位于大腦頂葉的緣上回及角回。如大腦頂葉的某側(cè)發(fā)生病變，則Barany鼓轉(zhuǎn)向該側(cè)引發(fā)的視動(dòng)震顫會(huì)減少或消失；鼓轉(zhuǎn)向病變反側(cè)引起的震顫反應(yīng)正常。上部腦干的腫瘤、梗塞或脫髓鞘疾病均可造成眼球震顫的消失、變慢或不規(guī)則。13姿勢(shì)震顫：由于姿勢(shì)或頭部位置的改變而引起眼

22、球震顫，常見于良性位置性眩暈。后腦窩腫瘤如兒童的第四腦室室管膜瘤或髓母細(xì)胞瘤，大人的轉(zhuǎn)移瘤，于病人轉(zhuǎn)頭或屈伸頭部時(shí)可能引發(fā)眼球震顫。令病人迅速自坐姿倒成臥姿并偏斜其頭部，姿勢(shì)性眼球震顫的發(fā)生可有兩種類型：a.良性型：躺下后十至十五秒即發(fā)生震顫，持續(xù)約五十秒，震顫方向朝較低的耳，反復(fù)試驗(yàn)則可適應(yīng)而致震顫減少或消失。震顫發(fā)生時(shí)伴有嚴(yán)重眩暈。b.中樞型：躺下后立刻出現(xiàn)震顫，只要保持仰臥則震顫持續(xù)不消，反復(fù)試驗(yàn)則反復(fù)發(fā)生震顫，病人并無(wú)眩暈或僅輕微眩暈。此型常由后腦窩腫瘤引起。腦干的其他病變（如多數(shù)性硬化）亦會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)性眼球震顫。14.冷熱震顫（Caloric nystagmus）：將冷或熱水灌入外耳道

23、也可引起眼球震顫，此即冷熱試驗(yàn)（Caloric test），正常人灌冷水于一耳，先引起雙眼向同側(cè)偏斜，隨即向?qū)?cè)發(fā)生眼球震顫；如灌以熱水則恰相反，眼球震顫系向同側(cè)。冷熱試驗(yàn)結(jié)果的判讀如下：a.管性麻痹（Canal paresis）：半規(guī)管或第八神經(jīng)受損，可引起該耳冷熱試驗(yàn)產(chǎn)生的震顫減少或消失。如右側(cè)前庭器病變，則無(wú)論灌熱水或冷水于右耳道，引發(fā)的眼球震顫反應(yīng)均減少。例如Meniere氏病，前庭神經(jīng)原炎，聽神經(jīng)瘤等。b.方向優(yōu)勢(shì)（Directional preponderance）：某側(cè)前庭核病變，于冷熱試驗(yàn)時(shí)向該側(cè)的眼球震顫反應(yīng)會(huì)減少。例如右側(cè)前庭核遭破壞，則右耳灌熱水、左耳灌冷水引起的眼球震顫

24、會(huì)減少，眼球震顫主要朝向左側(cè)，此為左側(cè)優(yōu)勢(shì)。是故腦干病變，向?qū)?cè)的冷熱震顫占優(yōu)勢(shì)；大腦顳葉后部病變，則與病變同側(cè)的震顫占優(yōu)勢(shì)。c.如出現(xiàn)垂直震顫或兩眼球的震顫并不對(duì)應(yīng)時(shí)，病灶位置可能在腦干。15.其他震顫或類似眼球運(yùn)動(dòng)：頭部受傷意識(shí)喪失的病人，于恢復(fù)意識(shí)后?？沙霈F(xiàn)短暫眼球震顫，并不影響預(yù)后，但如恰好于巖骨處骨折，則由于迷路或第八腦神經(jīng)受損，可能發(fā)生持續(xù)性眼球震顫。類震顫眼球急跳（Nystagmoid jerks）：正常人向兩側(cè)作極度側(cè)視（尤其于疲憊的時(shí)）?？砂l(fā)生輕微眼球震顫。眼外肌麻痹如重癥肌無(wú)力也可能出現(xiàn)眼球跳動(dòng)，但通常為單側(cè)。弱視的眼球有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)不對(duì)應(yīng)的游動(dòng)，似眼球震顫。眼球陣攣（Opso

25、clonus）：系一種眼球的快速對(duì)應(yīng)撲動(dòng)，于隨意運(yùn)動(dòng)或從事定視時(shí)惡化，病人通常伴隨有肌陣攣。眼球陣攣?zhàn)畛Ｒ娪趮雰旱募毙约￡嚁佇阅X病，成人腦炎或腦病也可見到。潛伏體內(nèi)的惡性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤亦可能引起眼球陣攣。眼球急動(dòng)（Ocular bobbing）：雙眼敏捷、反復(fù)地向下對(duì)應(yīng)偏斜，一分鐘約發(fā)生兩三次，可能出現(xiàn)于下段橋腦有病變的昏迷病患。甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)（復(fù)習(xí)文獻(xiàn)）：（1）只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說(shuō)明書上很清楚地注明:顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則

26、在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等臨床研究及動(dòng)物試驗(yàn)證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無(wú)關(guān)。（2）不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過(guò)大，甘露醇用時(shí)過(guò)長(zhǎng)。甘露醇用時(shí)過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(zhǎng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎?。ㄓ址Q

27、甘露醇腎?。?；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。（3）甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。甘露醇的輸入速度以10ml/min15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過(guò)性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致急性腎功能損害（4）甘露醇脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過(guò)度脫水。目前仍然有一些人認(rèn)為：腦出血高顱壓時(shí)，出量應(yīng)該大于入量，結(jié)果一些病人很快出現(xiàn)腎前性腎功能不全，繼而腎功能衰竭，嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。3）甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。注藥后10min20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4h8h回升到用藥前水平。一般用量：1g/kg.d2g/kg.d，0.25g/次0.5g/次，3次/d4次/d。輸入速度以10ml/min15ml/min為宜。最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。顱內(nèi)壓（ICP）正常成人為0.7kpa2.0kpa（5mmHg15mmHg），兒童為0.4kpa1.0kpa（3.0mmHg7.5mmHg）。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。顱內(nèi)