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藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位名稱： (公章)注冊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報日期： 年 月 日遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱經(jīng)營方式注冊地址郵政編碼倉庫地址企業(yè)類型 法人企業(yè) 非法人企業(yè)上年度銷售額（萬元）許可證編號有效期限GSP證號有效期限法定代表人學(xué) 歷技術(shù)職稱聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué) 歷技術(shù)職稱 聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué) 歷技術(shù)職稱聯(lián)系電話質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人學(xué) 歷技術(shù)職稱聯(lián)系電話經(jīng)營范圍是否具備蛋白同化制劑肽類激素經(jīng)營資格是否具備罌粟殼經(jīng)營資格辦公及倉儲情 況（平方米）辦公場所面積倉儲面積總面積常溫庫陰涼庫冷庫中藥材庫中藥飲片庫特藥庫人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收人員主要藥學(xué)技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士設(shè)施設(shè)備情況計算機(jī)（臺）制冷機(jī)組（臺）發(fā)電機(jī)（臺）溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)廠家空調(diào)（臺）溫濕度監(jiān)控探頭冷藏車藥品計算機(jī)管理信息系統(tǒng)廠家保溫箱封閉運(yùn)輸車輛一年內(nèi)有無違法違規(guī)經(jīng)營而造成經(jīng)銷假劣藥品問題說明市食品藥品監(jiān)督管理局審查意見違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品問題的說明以及審查結(jié)果經(jīng)辦人（簽字）： 公章 年 月 日 年 月 日4 / 4文檔可自由編輯打印

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