疫情防控接觸及觀察記錄表格

1、新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者登記表姓名聯(lián)系方式性別年齡與病例關(guān)系最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式備注（注明單 次暴露時(shí)間）1 .接觸頻率：經(jīng)常一般 偶爾2 .接觸地點(diǎn)：家中 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 工作場所娛樂場所 其他（請?jiān)诒砀裰凶⒚鳎? .接觸方式：同餐同住 同屋 同床 同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理同病房 娛樂活動 其他（請?jiān)诒砀裰凶⒚鳎└郊?新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察登記表疑似 口確診 口感染者病例姓名： 聯(lián)系電話： 發(fā)病日期： 編R姓名性別年齡現(xiàn)住址開始觀察日期臨床表現(xiàn)體溫（C）干嗽其他123456712345671234567注：1、本表適用于新型冠狀病毒感染的

2、肺炎病例和感染者密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的衛(wèi)生人員使用。2、“是出現(xiàn)以下陶觀”中，體溫”填實(shí)狽幅度，出現(xiàn)“咳猿打,否則丁 “X” ；其他癥健寫相應(yīng)代m寒戰(zhàn)耍奧鼻塞流涕嘛頭®E力肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸痛氣促呼 吸困難？胸悶？結(jié)膜充血？惡心？嘔吐？腹瀉？腹痛填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察統(tǒng)計(jì)日報(bào)表街道/社區(qū)或家庭首例開始觀察日期累計(jì)觀察人數(shù)醫(yī)學(xué)觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)最舟-名密切接觸者預(yù) 計(jì)解除醫(yī)學(xué)觀察日期當(dāng)日觀察人數(shù)解除人數(shù)人數(shù)其中新增當(dāng)日累計(jì)當(dāng)日新增合計(jì)一注：1.本表適用于對新型冠狀病毒感染的肺炎密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的醫(yī)務(wù)人員匯總上報(bào)使用。2.異常臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。3.表中涉及的累計(jì)數(shù)均指自開展密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察工作至今的匯總數(shù)。填表單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）填表人： 填表日期： 年 月 日新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察每日統(tǒng)計(jì)匯總表轄區(qū)首例開始觀察日期累計(jì)觀察人數(shù)醫(yī)學(xué)觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)取后名譽(yù)切接觸者預(yù)計(jì)解除醫(yī)學(xué)觀察日期當(dāng)日觀察人數(shù)解除人數(shù)人數(shù)其中新增當(dāng)日累計(jì)當(dāng)日新增累計(jì)合計(jì)注：1 .本表可供市、區(qū)級疾控中心統(tǒng)計(jì)匯總使用。2 .異常臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。3 .表中涉及的累計(jì)數(shù)均指