普外科常用手術(shù)記錄(下)

1、普外科常見手術(shù)記錄（下）二：胃腸疾病1.根治性胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃，Billroth I式吻合術(shù)術(shù)中診斷：胃腺癌手術(shù)名稱：根治性胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃，Billroth I式吻合術(shù)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：病人平臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取上腹正中切口長約15cm,上至劍突根部，下至臍上約1cm,依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜，進(jìn)入腹腔后置入切口保護(hù)套保護(hù)切口。探查腹盆腔無明顯積液，大網(wǎng)膜、腹主動脈旁、脾門、胰尾區(qū)、腹腔動脈周圍、胰頭、腸系膜根部、肝臟無癌浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤位于胃竇前壁小彎側(cè)，大小約2*2cm,侵透漿膜層。決定行根治性胃大部切除+D2,

2、 Billroth I式吻合術(shù)。1 . 提起胃結(jié)腸韌帶，游離大網(wǎng)膜，離斷網(wǎng)膜左右血管，向上分離胰腺前被摸。清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，游離胃右血管并結(jié)扎，游離幽門至十二指腸球部，清掃幽門上、幽門下淋巴結(jié)（ 5、 6 組） ，在幽門下約 3cm 處（十二指腸起始端）置入荷包鉗，穿入荷包線切斷腸管，碘伏消毒后置入29mm 底釘座，收緊荷包線備吻合。2 .分離肝胃韌帶，牽開胃壁，分離、結(jié)扎胃短靜脈，離遠(yuǎn)端胃約70%左右（距腫瘤約3cm） ，分離此處胃周圍各 血管分支，結(jié)扎，于此處置入強(qiáng)生 45mm 切割閉合器行切割縫合，斷端碘伏消毒， 3-0可吸收線加固，切除標(biāo)本。3 .沿固有動脈分離周圍結(jié)締脂肪組

3、織（清掃 7、 8、 9組淋巴結(jié)） ，沿胃小彎側(cè)向上分離、結(jié)扎相應(yīng)血管，清掃第1 組淋巴結(jié)，沿門靜脈周圍清掃結(jié)締組織（第 12、 13 組淋巴結(jié)） 。4 .行胃腸道重建：于胃大彎殘端電刀切一長約2cm小口，胃腔內(nèi)碘伏水沖洗消毒，與麻醉師配合放置十二指腸營養(yǎng)管及胃管，將29mm 管型吻合器于小口置入，與十二指腸殘端底釘座對接并激發(fā)，完成吻合，退吻合器后見切緣完整， 3-0 可吸收線加固。5 .仔細(xì)止血，溫生理鹽水沖洗腹腔，于吻合口處放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)腹，手術(shù)順利，術(shù)中出血約 50ml ，標(biāo)本及淋巴結(jié)向患者家屬占位后送病理，病人安返。2. 根治性近端胃

4、切除+遠(yuǎn)端胃食管吻合術(shù)術(shù)中診斷：賁門癌手術(shù)名稱：根治性近端胃切除+遠(yuǎn)端胃食管吻合術(shù)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：病人平臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取上腹正中切口長約15cm,上至劍突根部，下至臍上約1cm,依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜，進(jìn)入腹腔后置入切口保護(hù)套保護(hù)切口。探查腹盆腔無明顯積液，大網(wǎng)膜、腹主動脈旁、脾門、胰尾區(qū)、腹腔動脈周圍、胰頭、腸系膜根部無明顯癌浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，肝左葉觸及一枚質(zhì)硬結(jié)節(jié)，不排除轉(zhuǎn)移癌。腫瘤位于賁門大彎側(cè)，大小約 4*3cm, 侵透漿膜層。決定行根治性近端胃切除+遠(yuǎn)端胃食管吻合術(shù)。1 .行近端胃游離：沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶，并向左側(cè)游離，逐

5、一分離胃網(wǎng)膜左血管并結(jié)扎，切斷大網(wǎng)膜。至胃底部，沿脾胃韌帶逐一切斷結(jié)扎胃短血管，至胃賁門部His 三角區(qū)，游離近端胃小彎側(cè)，于小網(wǎng)膜無血管區(qū)切開，沿胃小彎向左側(cè)分離，于賁門下胃小彎內(nèi)側(cè)游離出胃左血管，切斷并結(jié)扎。賁門上方橫行切開膈食管韌帶，游離食管下段前方及兩側(cè)，游離并結(jié)扎迷走神經(jīng)前干。游離并分開食管后段與膈肌腳間疏松結(jié)締組織，將食管壁向上分離，游離食管下段約5-7cm,將胃大彎與胃底部向右側(cè)翻開，分離胃后壁與胰腺粘連，切斷并結(jié)扎胰腺上緣的胃后血管。2 .沿固有動脈分離周圍結(jié)締脂肪組織（清掃7、 8、 9 組淋巴結(jié)） ，沿胃小彎側(cè)向上分離、結(jié)扎相應(yīng)血管，清掃第 1 組淋巴結(jié)，沿幽門周圍清掃結(jié)締

6、組織（第 6 組淋巴結(jié)）4 .行胃腸道重建：于食管下段距賁門約2cm 處置入荷包鉗荷包線并切斷，切斷后食管斷端碘伏消毒，置入25mm管型吻合器底訂座備吻合，于胃體大彎側(cè)預(yù)定切線上（距腫瘤約4cm）置入直線切割閉合器（75mm）激發(fā)并切斷， 取出標(biāo)本。 于殘留胃體電刀切一長約 2cm 小口， 胃腔內(nèi)碘伏水沖洗消毒，置入 25mm 管型吻合器并與底訂座連接激發(fā)，完成吻合，退吻合器后見切緣完整，與麻醉師配合放置十二指腸營養(yǎng)管及胃管， 3-0 可吸收線加固吻合口并關(guān)閉胃體殘端開口。5 .仔細(xì)止血，溫生理鹽水沖洗腹腔，于吻合口處放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)腹，手術(shù)順利

7、，術(shù)中出血約50ml ，標(biāo)本及淋巴結(jié)向患者家屬占位后送病理。3. 根治性全胃切除+D2 淋巴結(jié)清掃 +食管空腸 Roux-y 吻合術(shù)術(shù)中診斷：賁門癌手術(shù)名稱：根治性全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃+食管空腸Roux-y吻合術(shù)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：病人平臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取上腹正中切口長約15cm,上至劍突根部，下至臍上約1cm,依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜，進(jìn)入腹腔后置入切口保護(hù)套保護(hù)切口。探查腹盆腔無明顯積液，大網(wǎng)膜、腹主動脈旁、脾門、胰尾區(qū)、腹腔動脈周圍、胰頭、腸系膜根部、肝臟無癌浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤位于賁門，大小約5*5cm,侵透漿膜層。決定行根治性全

8、胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。一：全胃標(biāo)本完整切除及淋巴結(jié)清掃1.胃大彎側(cè)游離及十二指腸切斷：左手提起大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸切開大網(wǎng)膜并剝除橫結(jié)腸系膜前葉，充分顯露胰頭、十二指腸，見腫瘤與胰腺后方粘連，仔細(xì)游離，將腫物與胰腺分離，繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)分離，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，于根部結(jié)扎，切斷。 2.游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部結(jié)扎切斷，近端雙重結(jié)扎，清掃第 6 組淋巴結(jié)。3.沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，清掃脾動脈近端、遠(yuǎn)端至脾門部10 組、 11 組淋巴結(jié)，4.游離小網(wǎng)膜，于肝臟下緣切斷小網(wǎng)膜， 清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁第8、12組淋巴結(jié)，結(jié)

9、扎、切斷胃右動脈，清掃幽門上方下方第 5、6組淋巴結(jié)5距幽門約3cm處置入45mm腔鏡切割閉合器切斷十二指腸，碘伏消毒后十二指腸殘端3-0 可吸收線包埋縫合。 6.充分游離胃左動靜脈及腹腔干，清掃第 7、9 組淋巴結(jié)。7.分別沿胃小彎、胃大彎側(cè)游離近端胃，清掃第2、 3、 4 組淋巴結(jié)，切開膈肌腳，充分游離食管及周圍第 1 組淋巴結(jié)， 游離迷走神經(jīng)予以切斷結(jié)扎， 距腫物上方約 3cm 處食管置入 45mm 切割閉合器切斷， 完整切除標(biāo)本。食管斷端置入25mm 管型吻合器底訂座備吻合。二：消化道重建1 .距離屈氏韌帶約25cm 處切斷空腸，碘伏消毒后置入 25mm 管型吻合器，與食管行遠(yuǎn)端空腸-

10、食管端側(cè)吻合，殘端給予切割閉合器閉合， 3-0 可吸收風(fēng)險加固縫合。 2.近端空腸與距吻合口 45mm 處空腸吻合，完成Roux-y 吻合術(shù)。3.仔細(xì)止血，溫生理鹽水沖洗腹腔，于肝下、脾窩各放置引流管一根，清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)腹，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml,術(shù)中輸注紅細(xì)胞3u,冰凍血漿400mL標(biāo)本及淋巴結(jié)向患者家屬占位后送病理，病人安返。4 . 根治性左半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中診斷：降結(jié)腸腺癌手術(shù)名稱：根治性左半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：病人平臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取左腹直肌切口長約15cm,依次切開進(jìn)入腹腔，探查見：盆腹腔無明顯積液，肝臟、腹主動脈旁和橫結(jié)

11、腸系膜無明顯轉(zhuǎn)移灶和腫大淋巴結(jié)，結(jié)直腸無多發(fā)癌改變，腸系膜淋巴結(jié)可觸及腫大淋巴結(jié)，腫瘤位于降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸 交界處，大小約 5*4cm ,侵透漿膜層，與周圍組織器官無明顯黏連。腫瘤致結(jié)腸梗阻，近端結(jié)腸水腫，并腸腔內(nèi)存在稀便。術(shù)中診斷：降結(jié)腸腺癌。決定行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)。提起大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸，充分顯露左半結(jié)腸，鉗夾、切斷、結(jié)扎結(jié)腸中動脈左支及伴行靜脈，根部切斷、結(jié)扎左結(jié)腸動靜脈及乙狀結(jié)腸動靜脈第 1-2 分支。顯露十二指腸空場曲，于其下方剪開后腹膜，仔細(xì)游離腸系膜下血管，探查周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，對腸系膜下血管予以保留，清掃腸系膜下動脈根部淋巴脂肪組織。游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜，上

12、至脾區(qū)，下至直腸與乙狀結(jié)腸交界處。將胃推向右上方，沿胃大彎向左切開胃結(jié)腸韌帶。繼將胃結(jié)腸及脾曲牽向右下方，分離脾結(jié)腸韌帶與后腹膜。鈍性分離左結(jié)腸系膜與腹膜后組織，保護(hù)輸尿管及精索內(nèi)血管。沿乙狀結(jié)腸后側(cè)向下分離至直腸上端。切除吻合：于腫瘤上方約 10cm 處置入荷包鉗及荷包線，切斷腸管，可見大量糞樣物流出，考慮為結(jié)腸腫瘤梗阻，置入吸引器反復(fù)吸引減壓，減壓結(jié)束后腸腔內(nèi)稀碘伏水反復(fù)沖洗，溫生理鹽水沖洗腹腔，碘伏消毒腸管斷端，近端腸管內(nèi)放入33 號吻合器傘端，遠(yuǎn)端腸管距腫瘤10cm 處置入 33mm 管型吻合器，與底訂座結(jié)合后激發(fā)，完成吻合， 3-0 可吸收線加固縫合吻合口 1 周。遠(yuǎn)端腸管斷端處置入

13、腔鏡用切割閉合器（ 45mm ）切割縫合， 3-0 可吸收線加固縫合。于吻合口上方置入多孔硅膠引流管一根減壓，于肛門穿出固定。小腸復(fù)位，無菌生理鹽水沖洗腹腔，左結(jié)腸旁溝置入引流管一枚，于左側(cè)腹壁引出。清點紗布器械無誤，縫合壁層腹膜，無菌生理鹽水沖洗切口，更換器械、手套后，逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約50ml ，術(shù)后病人安返病房。切除標(biāo)本向病人家屬展示后送病理檢查。5 .腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中診斷：回盲部腺癌手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：病人平臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。臍下5cm放置直徑12mm套管，充氣后置入

14、腹腔鏡探頭作為觀察孔，左肋緣下3cm鎖骨中線處置入直徑12mm套管作為主操作孔，左髂前上棘與臍連線1/3 交界處置入 5mm 套管作為副操作孔，右側(cè)對稱部位分別置入5mm 套管作為助手副操作孔。探查見：盆腹腔無明顯積液，肝臟、腹主動脈旁和橫結(jié)腸系膜無明顯轉(zhuǎn)移灶和腫大淋巴結(jié)，結(jié)直腸無多發(fā)癌改變，腸系膜未探及腫大淋巴結(jié)，腫瘤位于回盲部，大小約 5*4cm ,侵透漿膜層，與周圍組織器官無明顯黏連。術(shù)中診斷：回盲部腺癌。決定行腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。1 .右半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離：患者取頭低足高左傾位，將小腸移至左上腹，大網(wǎng)膜翻至上腹部肝胃之間，充分暴露手術(shù)視野。超聲刀切開回結(jié)腸血管蒂下緣結(jié)腸系膜，仔

15、細(xì)分離右結(jié)腸系膜右側(cè)腎前筋膜間的融合筋膜間隙（ Toldt間隙） ，向頭側(cè)擴(kuò)展至十二指腸水平段，向右擴(kuò)展至生殖血管外側(cè)，向左擴(kuò)展至腸系膜上靜脈，保護(hù)十二指腸、下 腔靜脈、右側(cè)輸尿管及生殖血管。2 .處理回結(jié)腸、右結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié):拉緊回結(jié)腸血管蒂，超聲刀打開腸系膜上靜脈右側(cè)系膜，解剖暴露回結(jié)腸動靜脈，并清掃周圍及其根部淋巴結(jié)，于匯入腸系膜上靜脈0.5cm處hem-lock夾夾閉并切斷。繼續(xù)擴(kuò)展右結(jié)腸后間隙，游離Toldt 間隙至頭側(cè)，內(nèi)至腸系膜上靜脈右側(cè)，外至升結(jié)腸及肝曲后方，向上逐漸暴露十二指腸降段、胰腺鉤突和胰頭。充分暴露、裸化右結(jié)腸動靜脈及胃結(jié)腸干。于胃結(jié)腸靜脈干上約1cmhem-l

16、ock夾夾閉并切斷右結(jié)腸靜脈。3 .處理中結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)：拉緊中結(jié)腸血管蒂，充分解剖、游離中結(jié)腸血管，于根部夾閉切斷中結(jié)腸動靜脈右支并清掃周圍淋巴結(jié)。4 .右半結(jié)腸周圍及結(jié)腸肝曲游離：由回盲部開始切開結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁附著處，直至結(jié)腸肝曲緊貼升結(jié)腸及其系膜背側(cè)表面向頭側(cè)及中線側(cè)游離，與右結(jié)腸后間隙完全貫通。于胃大彎側(cè)中點血管弓外無血管區(qū)打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，向右打開胃結(jié)腸韌帶，直至與外側(cè)切口回合。將結(jié)腸肝曲與右半結(jié)腸完全游離。5 .標(biāo)本取出及腸切除吻合：取下腹部正中切口長約5cm,依次切開，進(jìn)入腹腔，切口保護(hù)套保護(hù)腹壁全層，將標(biāo)本完整取出，于腫瘤上方約 10cm 回腸腸管處置入荷包鉗及荷包線，切斷腸管，腸腔內(nèi)稀碘伏水反復(fù)沖洗消毒，碘伏消毒腸管斷端， 放入