二甲醫(yī)院等級達標實施計劃方案

1、XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)立二級甲等綜合醫(yī)院的實施案醫(yī)院等級評審是衛(wèi)計委對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和平安、醫(yī)院效勞、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)德 醫(yī)風、財務治理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行的綜合評價.省新一輪醫(yī)院評審工作即將全面展開,評審結果將對醫(yī)院的長 期開展產生極大的影響.為了保證我院順利通過二級甲等綜合 醫(yī)院以下簡稱“二甲評審,根據衛(wèi)計委?二級綜合醫(yī)院評審 標準實施細那么2021年版?要求,結合我院實際情況特制訂 本實施案.一、指導思想以新時代中國特色社會主義實現(xiàn)為指導,全力實施健康中國戰(zhàn)略,全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 ,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療專業(yè)資料 效勞需求,我院將認真根據衛(wèi)計委

2、?二級綜合醫(yī)院評審標準實 施細那么2021年版?要求,切實做好各項工作.緊密圍繞醫(yī) 院水平建設,以提升醫(yī)療質量,保證醫(yī)療平安,優(yōu)化醫(yī)療效勞, 降低運行本錢為重點.增強細節(jié)治理,全體發(fā)動,提升各項工 作質量,全面到達二級甲等醫(yī)院評審評價新標準,進一步完善 醫(yī)院科學治理的長效機制,提升醫(yī)院整體實力,促進醫(yī)院科學 開展、快速開展,更好地履行社會責任和義務.二、目標任務一全力以赴,在2021年順利通過省級醫(yī)院評審專家委 員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審.二以評促建、以評促改、評建并舉,重在涵,進一步把“三好一滿意 “優(yōu)質護理效勞示工程和創(chuàng)立“平安醫(yī)院 活動等工作扎實推進.三通過二甲評審工作,建立一支醫(yī)德醫(yī)

3、風好、醫(yī)術精 湛、效勞優(yōu)良的職工隊伍和一套有秩序、有約束、有鼓勵、有 活力的運行機制,使醫(yī)院綜合實力得到強有力提升醫(yī)院整體實 力和技術水平進入州同級醫(yī)院前列,促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可 持續(xù)開展.三、組織機構為保證達標工作順利進行, 醫(yī)院成立“二甲達標領導小組, 院長是“二甲達標工作第一責任人,達標領導小組下設達標專業(yè)資料 辦公室,負責起草制定達標工作案、任務分解、組織實施、工 作檢查、督辦問責等,并負責全院達標資料的收集、整理、分 類、編排目錄、保管、利用及檔案指導等工作；科室成立達標 工作小組,科主任是科室達標工作第一責任人,各科室設審員、 資料員負責科室的根底資料的建立、收集、整理、分類、編

4、排 目錄、保管工作.一達標領導小組及責任組長：XX副組長：XX成員：XX責任：1 .在組長領導下,研究和決策迎評工作實施案和工作方案;2 .聽取評審辦在不同推進階段存在的問題并提供解決案的 匯報,研究和決策,解決問題；3 .根據不同領導成員所負責的專業(yè)治理委員會,定期召開 多部門協(xié)作會議原那么上每月不少于一次,研究解決跨部門 協(xié)作面的問題,統(tǒng)籌各組做好達標工作的協(xié)調運作工作 ；4 .授權評審辦可結合醫(yī)院獎懲方法對準備推進過程中不作 為因素每階段工作中落實不力,整改不到位,督查不格的科 室及個人有權實施處分,并保證任務下達及政令暢通；二達標領導小組下設達標辦公室簡稱達標辦,成專業(yè)資料員如下:主任

5、：XX副主任：XX成員：XX責任：評審辦為院等級評審的統(tǒng)籌部門,為院領導決策評審相關事 宜提供參謀和建議,并負責傳達和執(zhí)行評審領導小組會議有關 決定,制訂和推進整體工作進度,監(jiān)督和檢查各部門迎檢準備 推進情況.具體職能如下.1 .制定迎評工作實施案和具體工作方案,研究和落實不同 階段工作部署；2 .結合評審標準分解任務,并負責檢查、指導、督導任務 完成；3 .收集準備階段中相關問題,為院領導決策評審相關事宜 提供解決案和建議；4 .制定等級醫(yī)院評審培訓方案,督辦各部門落實培訓任務；5 .負責督查各治理組達標工作的落實、檢查、改良情況并提由指導性意見；6 .根據醫(yī)院評審小組的授權,代表院針對推進

6、階段存在的 問題,下達督辦通知并限期整改,督辦問責,對工作主動、任務完成成效突生的科室提由獎勵；專業(yè)資料7 .統(tǒng)籌協(xié)調主控部門與責任部門間任務關聯(lián),協(xié)調好各面 關系；8 .做好醫(yī)院評審期間的有關院外交流與參加外部培訓；9 .組織做好醫(yī)院的自評與申報工作.10 .現(xiàn)場評價后,做好各部門存在問題的督辦與整改,并向 衛(wèi)生主管部門反應.三科室成立達標工作小組各科室成立達標工作小組,由科主任任組長,護士長任副 組長,設審員可由科主任兼任、資料員.全院各科室在醫(yī) 院達標辦的統(tǒng)一部署下,成立各科室的達標工作小組,在科主 任和護士長的具體負責下,責任到人,有方案、有步驟的完成 本科室的達標方案、醫(yī)院階段性工作

7、安排及相關資料準備工作審員責任：1 .受科室負責人的委派,熟悉掌握有關專業(yè)知識及審核技 能,負責科室部質量治理體系的部審核工作；2 .監(jiān)管科室部日常運行情況與評審標準的依從性和符合性；3 .通過審,對不符合要求的工作提由糾正和改良舉措；4 .跟蹤、驗證糾正舉措的落實情況；5 .參與院組織的各項相關培訓并組織做好科二次培訓；6 .與評審辦主動溝通,定期完成科責任條款的自評.專業(yè)資料資料員責任：1 .受科室負責人的委派,協(xié)助科室負責人分解資料建設任務；2 .催促科文檔、資料建設進度,并做好相關資料的匯總和 整理；3 .參與院組織的各項相關培訓,做好與主控部門及時溝通, 指導科室部人員規(guī)和完善各項工

8、作制度與醫(yī)療文書；規(guī)資料標 識,治理好各類評審相關資料.(四)全院總體上分為醫(yī)療藥事組、護理院感組、綜合管理組三個治理組,每組由一名院領導牽頭負責,相關院級領導、部門及相關負責人任成員,根據醫(yī)院等級評審工作實施案、各 階段工作安排和要求,對照二級綜合醫(yī)院評審標準,做好各組 的組織實施、自查整改、自評評審工作.具體成員及責任如下：1 .醫(yī)療藥事組組長：XX副組長：XX成員：XXX責任：(1)負責對臨床、醫(yī)技和相關職能部門的檢查,對手術科室主要關注手術分級授權治理制度,院科兩級治理規(guī)定具體落 實過程,質量治理體系對質量平安的保證情況,發(fā)現(xiàn)問題有無專業(yè)資料 改良舉措及能否解決情況；對非手術科室重點關

9、注對復雜疾病 如實施多學科聯(lián)合診治,藥物授權使用、藥品治理及平安、藥 師的作用等評審標準的資料準備和工作落實；(2)負責所涉及的評審標準的解析, 發(fā)現(xiàn)問題的解決問題 的案,供醫(yī)院決策；(3)負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；(4)負責評審專家的陪檢、 資料的準備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結.2 .護理院感組組長：XX副組長：XX成員：XX責任：(1)負責醫(yī)院臨床護理、醫(yī)技科室的檢查,對手術和有創(chuàng) 操作主要關注圍手術期治理,包括手術平安核查、切口標識、 接送患者以及院感的預防等；對非手術科室的檢查選擇護理難 度和護理量大的科室,重點是在操作過程中的查對、患者權益、 藥品使用平

10、安和院感預防舉措的落實及涉及其他組有關護理、 院感治理層面的問題的評審標準的資料準備和工作落實；(2)負責所涉及的評審標準的解析, 發(fā)現(xiàn)問題的解決問題 的案,供醫(yī)院決策；專業(yè)資料(3)負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；(4)負責評審專家的陪檢、 資料的準備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結.3 .綜合治理組組長：XX副組長：XX成員：XX責任：(1)負責院級行政治理、職能部門、總務后勤保證部門、 局部臨床及醫(yī)技科室的評審標準資料準備和工作落實；(2)負責所涉及的評審標準的解析,發(fā)現(xiàn)問題的解決問題的案,供醫(yī)院決策；(3)負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；(4)負責評審專

11、家的陪檢、 資料的準備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結.(五)任務分解達標辦依據評審分級及評審條款分配原那么將 ?二級綜合醫(yī)院 評審標準實施細那么(2021年版)?評審條款分解后于 XXX年12 月28日下發(fā)至各個科室,希望各個科室認真學習.(六)各職能部門、各科室要克服畏難情緒,增強組織領 導,明確責任分工,根據醫(yī)院“二甲評審實施案、各階段的專業(yè)資料 工作安排及要求,及時進行部署、落實,認真組織學習培訓, 深刻領會其精神實質,加大催促指導、檢查考核力度,做好資 料收集、整理、建冊歸檔工作.四、實施方案及節(jié)點一學習發(fā)動階段XX年12月一XX年1月1 .制定二級甲等醫(yī)院評審的實施案,組建醫(yī)院

12、工作領導小 組及相關工作機構,分解、落實工作責任圍；2 .召開全院發(fā)動誓師大會,宣講“二甲醫(yī)院評審工作對 我院生存和開展的重要意義,布置實施案、各階段的工作安排 及工作要求,調動全院每一位職工的積極性,步調一致、上下 齊心、通力合作,扎扎實實地做好“二甲評審工作；3 .全院科室與醫(yī)院簽訂創(chuàng)二甲責任書4 .醫(yī)院組織中層以上干部認真學習,深刻領會?二級綜合 醫(yī)院評審標準實施細那么?的精神實質、目的要求,并結合公立 醫(yī)院改革相關文件精神和我院的工作實際情況,對照?標準? 分解的支撐材料,落實各治理組、職能科室及臨床科室任務, 把任務層層分解,落實到科室,明確到個人,做到千斤重擔人 人挑,人人肩上有指

13、標；5 .各職能科室工作人員要認真學習?二級綜合醫(yī)院評審標 準實施細那么?,結合科室治理職能,逐條比對,找由差距,落 實舉措做好自身及分管科室的“二甲評審工作.專業(yè)資料6 .各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際,認真組織學習?二級 綜合醫(yī)院評審標準實施細那么?,按?標準?要求,將工作任務 逐條落實、分解到個人,同時做好醫(yī)療質量、醫(yī)療平安、學科 建設及科室治理工作,要將日常治理與評審要求有機結合.要 求科室每組織學習一次,于月底前完成相關容學習；7 .學習結束后,各職能科室及臨床各科室要理清思路,認 真總結,完成達標工作方案交于領導小組治理辦公室.8 二組織實施階段XX年1月-XX年4月1 .各治理組有

14、關人員和各級負責人根據?標準?要求進一 步梳理完善各項治理規(guī)章制度、工作流程、考核標準、應急預 案、診療指南與操作規(guī)、應知應會知識要點等支撐材料,并匯 編成冊,做到容簡潔全面,操作簡單可行；2 .各科室要根據?標準?要求,有方案、有步驟地逐條落 實,責任到人.重點抓好法律法規(guī)、崗位責任、核心制度及操 作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理根底質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管 理、醫(yī)院感染限制、應急輸血及醫(yī)療平安治理、“三基三及技能操作培訓等.能夠立即解決的立即解決,不能解決的要明確 列由并作由應對的可行性方案,對于本科室難以解決的硬性指 標,由醫(yī)院部署,進行重點突破；3 .XX年1月份安排輔導老師組織醫(yī)院前期工作

15、指導安排；4 .于XX年3-4月期間邀請上級醫(yī)院治理專家,對醫(yī)院達標專業(yè)資料工作進行現(xiàn)場指導；5 .定期召開達標專項工作會議,聽取和收集各科室在達標 工作中遇到的困難,并協(xié)調解決；6 .各部門、各科室在增強工作落實的同時,進一步規(guī)、完 善各類資料,時間涵蓋為 XX-XX年,應有詳實的原始材料作支 撐,并作好達標匯報材料的準備；7 .各職能科室、臨床科室每月向達標辦上交一份工作總結, 容涵蓋各自管轄圍的工作進展情況.8 三督查促進階段XX年4月一XX年5月1 .各治理組每月定期督導檢查與質量檢查同行,及時 發(fā)現(xiàn)問題,督導相關科室整改到位；2 .于XX年4月底組織第一階段大型自查,同時邀請上級衛(wèi)生

16、行政主管部門和院外醫(yī)院治理專家進行現(xiàn)場指導；3 .于XX年5月中旬召開全院達標工作大會,展示成績,分析缺乏,尋找差距,進一步提升全院職工對達標工作進展情況的 熟悉；4 .XX年6月底完成醫(yī)院評審自評報告；5 四查漏補缺階段XX年6月1 .XX年6月聘請院外專家對評審工作進行檢查,有針對性地開展查漏補缺工作,實事地分析我院在評審工作中依然存在的 缺陷與缺乏,并予以妥善解決；專業(yè)資料2 .組織進行關于評審迎檢禮儀培訓.3 五實地評審階段XX年7月左右1 .增強對外聯(lián)系,保證評審時信息暢通；2 .做好評審接待工作,包括布置評審會議室,安排評審對 接人員等,配合評審專家做好實地評審工作.五、工作重點要

17、求：一做到杜絕以下情況一票否決發(fā)生：1 .由賣、轉讓或由租?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)可證?,外包、由租科室,違規(guī)開展合作工程；2 .未按時完成?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)可證?校驗；3 .未依法執(zhí)業(yè),未經技術準入擅自開展相關醫(yī)療技術臨床應用的；4 .醫(yī)院編制床位數和實際開放床位數未到達衛(wèi)生部規(guī)定二 級醫(yī)院床位數標準；5 .醫(yī)院部發(fā)生重大平安事件造成惡劣影響；6 .發(fā)生重大醫(yī)療平安事故不按規(guī)定上報,成心瞞報；7 .重違反財務規(guī)定,發(fā)生違紀、事件,造成惡劣影響；8 .幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構少于2家；9 .無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治 任務；10 .未按規(guī)定上報醫(yī)院數據、資料,醫(yī)院評審資料及評審

18、過專業(yè)資料 程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為.二條款性質評審結果要求做到：根本條款C > 90%、B > 60%、A > 20% ;核心條款要求做到:C=100%、BA70%、A >20% o三醫(yī)院達標目的旨在建立科學的長效治理機制,促進 醫(yī)院日常規(guī)的有效治理、醫(yī)療質量和平安的持續(xù)改良,推動醫(yī) 院各面水平以及自我改良水平的提升,最終營造一個高質量的、平安的醫(yī)療環(huán)境.各部門、科室要根據?二級綜合醫(yī)院評審標 準實施細那么?的要求,繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療平安 和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改良工作中的缺乏.通過創(chuàng)立評審,理 順并規(guī)各科室、各部門的治理并形成常態(tài),促進醫(yī)院各面工作 的可持續(xù)開

19、展.四醫(yī)院將達標工作納入綜合目標治理,加大考核獎懲 力度,各科室、各部門要格治理,保證達標工作順利開展.各 分管領導、各職能科室根據達標工作案和實施步驟,有方案的 及時進行布置、落實、指導,并與每月質量檢查同步進行督查, 便于掌握達標工作進展情況.督查結果在月質量簡報及季度質 量簡報報.對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn),及時進行 記錄,對未完成各階段工作任務的科室負責人,按達標獎懲罰 法進行肅處理.如順利通過評審,醫(yī)院將對成績突生的集體和 個人予以表彰獎勵,也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、專業(yè)資料 調績效、調崗的重要依據.五達標工作堅持“誰主管,誰負責的工作責任制, 各職能部門負責人及各科室主任是本部門和本科室達標工作的 第一責任人,要以身作那么,起好模帶頭作用.要求各級各類