試談肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷

1、肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科楊姍張志勇主要分類：感染形態(tài)學(xué)分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎膿毒栓塞粟粒性感染肺膿腫主要分類：病原學(xué)分類細菌性真菌感染病毒、支原體、衣原體、立克次體等寄生蟲病主要分類不同部位、途徑和宿主分類急性支氣管炎慢性氣道疾患繼發(fā)感染吸入性肺炎和肺膿腫社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎免疫損害宿主肺部感染兒童、老年人肺炎感染、 ARDS和多器官功能不全或衰竭臨床與影像肺部感染的診斷目標(biāo)和內(nèi)容確立肺部感染，排除非感染性肺病病原學(xué)診斷發(fā)病原因和相關(guān)因素機體反應(yīng)性和病情嚴重程度評估克服兩種傾向忽視臨床、僅憑 X線征象作診斷，易與非感染性肺病混淆和導(dǎo)致誤診對病原

2、學(xué)診斷的重要性缺乏認識，停留在臨床診斷和經(jīng)驗性治療的粗放水平檢查方法X線（ CR/DR）常規(guī) CT平掃增強HRCT感染形態(tài)學(xué)分類大葉性肺炎常見病菌肺炎鏈球菌肺炎克雷白菌軍團菌病理充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期大葉性肺炎X線：肺紋理透亮度云霧狀影大葉性 / 占大葉大部分均勻一致增高陰影密度減低不均勻呈散在斑片狀影與病理 4期明顯相關(guān)實變期最典型右中葉肺炎右上肺大葉性肺炎 CT掃描感染形態(tài)學(xué)分類支氣管肺炎常見病原病理金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌銅綠假單孢菌支氣管周圍炎呈大葉性或段性實變影肺內(nèi)感染蔓延速度較慢病原致病性強感染形態(tài)學(xué)分類厭氧菌屬支氣管肺炎X 線HRCT肺紋理增多增粗兩下肺多發(fā)斑片狀模糊

3、影沿支氣管分布肺氣腫空洞胸膜病變氣腔結(jié)節(jié)分支線條影（樹芽征）小葉核心結(jié)節(jié)多發(fā)小葉實變影支氣管肺炎支氣管肺炎 CT表現(xiàn)感染形態(tài)學(xué)分類間質(zhì)性肺炎常見病原肺炎支原體病毒卡氏肺孢子蟲病理細小支氣管壁與其周圍及肺泡壁炎缺乏 / 輕微氣腔改變（ PCP肺泡腔）病毒肺上皮細胞增殖MP/PCP黏附于肺上皮細胞表面上皮損傷致周圍間質(zhì)炎性反應(yīng)增厚感染形態(tài)學(xué)分類間質(zhì)性肺炎X 線肺紋理網(wǎng)狀影網(wǎng)織結(jié)節(jié)影散在 / 彌漫分布HRCT樹芽征（細支氣管周圍炎）彌漫性 GGO（PCP）感染形態(tài)學(xué)分類膿毒栓塞心瓣膜（心內(nèi)膜炎）、外周靜脈（血栓性靜脈炎）、靜脈導(dǎo)管等來源膿毒栓子（細菌菌）靜脈給藥的三尖瓣心內(nèi)膜炎病理缺血/ 真菌栓致多

4、發(fā)肺小動脈栓塞梗塞/ 出血毒性反應(yīng)炎性滲出 / 組織壞死感染形態(tài)學(xué)分類膿毒栓塞多發(fā)雙側(cè) 5 30mm大小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣模糊多伴有空洞（壞死）“滋養(yǎng)血管征”胸膜下楔形影（梗塞 / 出血）感染形態(tài)學(xué)分類粟粒型感染最常見病原結(jié)核分枝桿菌病理血行播散病原停留在肺毛細血管內(nèi)病原菌隨意分布于肺實質(zhì)侵入鄰近肺泡炎性反應(yīng)感染形態(tài)學(xué)分類粟粒型感染三均勻（大小、密度、分布）隨意分布1 3mm粟粒結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核感染形態(tài)學(xué)分類肺膿腫常見病原金黃色葡萄球菌銅綠假單孢菌肺炎克雷白桿菌病理支氣管肺炎局限中心壞死周圍肉芽組織（纖維組織）重力效應(yīng)右上葉后段、下葉背段及左下葉后基底段厭氧桿菌屬感染形態(tài)學(xué)分類肺膿腫X 線空洞性病變

5、（臥位 / 膿腫與支氣管未相通）氣液平面（不全引流）CT外周腫塊空洞壁不規(guī)則壁強化右上葉肺膿腫（急性期）右中葉肺膿腫（急性期）病原學(xué)分類細菌性肺炎肺炎鏈球菌最常見的社區(qū)獲得性肺炎多數(shù)為大葉性肺炎部分表現(xiàn)為支氣管肺炎（存在菌血癥）球形肺炎（單發(fā)、圓形實變影）右下葉節(jié)段性肺炎左上葉節(jié)段性肺炎球形肺炎病原學(xué)分類細菌性肺炎金黃色葡萄球菌3社區(qū)獲得性肺炎更常見院內(nèi)感染典型 支氣管肺炎雙側(cè) 40段性不張支氣管氣相肺膿腫1530肺氣囊腫（幾天 / 周明顯增大）常見于兒童（40 75%)血源性少于氣道源性膿毒栓塞病原學(xué)分類細菌性肺炎肺炎克雷白菌老年人、糖尿病患者、酗酒者口咽定植菌（吸入）典型 大葉性肺炎（現(xiàn)少

6、見）右上葉葉間隙下墜CT肺內(nèi)腫塊強化均質(zhì)實變影中心不規(guī)則低密度影（出血性壞死/ 膿腫形成）病原學(xué)分類細菌性肺炎銅綠假單孢菌常見院內(nèi)感染支氣管肺炎型實變型肺膿腫型常見融合性支氣管肺炎伴多發(fā)小透亮影雙下肺與ARDS鑒別病原學(xué)分類細菌性肺炎軍團菌肺炎絕大部分嗜肺軍團菌（LP）水溫（ 3637水）人工管道供水系統(tǒng)旅游者易散發(fā)和暴發(fā)老年人院內(nèi)感染患病率高病死率高達 50病理急性纖維化膿性肺泡炎急性滲出性肺泡損害病原學(xué)分類細菌性肺炎軍團菌肺炎（實變陰影）早期單側(cè)非段性氣腔實變影進展迅速呈段性或葉性大葉性肺炎65 雙側(cè)胸腔積液（ 1030）吸收較緩慢病原學(xué)分類細菌性肺炎流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎10 20院

7、內(nèi)感染33支氣管肺炎型兒童 85大葉性 / 節(jié)段性肺炎空洞<15胸腔積液50 65多肺膿腫病原學(xué)分類細菌性肺炎肺奴卡菌病肺部感染星形奴卡菌約半數(shù)患者發(fā)病前免疫功能低下病理化膿性肉芽腫伴炎性細胞浸潤組織壞死小膿腫大膿腫常累及胸膜積液膿胸 胸壁竇道病原學(xué)分類細菌性肺炎肺奴卡菌病單發(fā) / 多發(fā)結(jié)節(jié) / 腫塊影常有膿腫伴空洞偶見胸壁 / 肋骨破壞竇道形成病原學(xué)分類細菌性肺炎肺放線菌病直接吸入口腔污染物感染病理支氣管肺炎伴多灶性膿腫灶性實變影伴擴張支氣管亞急性多見不同程度纖維組織病原學(xué)分類細菌性肺炎肺放線菌病急性期慢性期CT非段性氣腔實變影膿腫纖維化肺實質(zhì)破壞明顯中心低密度膿腔 / 擴張支氣管內(nèi)滲

8、出周邊環(huán)形強化膿腫壁肉芽組織引流氣道粘膜血管增生胸膜竇道胸膜增厚（纖維化）病原學(xué)分類肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核結(jié)核球病原學(xué)分類原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征多見兒童青年和成年人90 不治自愈少數(shù)干酪性肺炎淋巴結(jié)干酪壞死支氣管結(jié)核 / 播散腫大淋巴結(jié) / 大量壞死物阻塞肺不張病原學(xué)分類原發(fā)性肺結(jié)核啞鈴狀兒童多見支氣管淋巴結(jié)結(jié)核中葉綜合征成人淋巴結(jié)腫大少見氣腔實變影多見胸腔積液成人多于兒童原發(fā)性肺 TB病原學(xué)分類繼發(fā)性肺結(jié)核（成人常見類型）免疫力降低營養(yǎng)不良糖尿病等多種病變好發(fā)部位肺門淋巴結(jié)腫大少見趨局限干酪樣壞死 / 空洞形成排菌多（流行病學(xué)上重要）病原學(xué)分類繼發(fā)性肺結(jié)核（成人常見類

9、型）復(fù)雜多變部位X 線 斑片實變影和結(jié)節(jié)影CT樹芽征（支氣管播散）大葉實變影空洞（無壁厚壁 薄壁 張力性 慢性纖維）洞壁較光整液平少見或僅有淺液平活動性肺結(jié)核女性 21歲低熱咳嗽消瘦兩肺尖見小葉中心結(jié)節(jié)部分融合成大結(jié)節(jié) 樹芽征活動性肺結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞樹芽征血行播散型（早期）結(jié)核球肺內(nèi)結(jié)節(jié)（ <3cm）上肺20 多發(fā)衛(wèi)星灶（ 15mm）CT邊緣光整毛刺血管纖維條索小葉間隔肺實質(zhì)20 30鈣化（蛋殼樣）空洞增強環(huán)形強化結(jié)核球結(jié)核性空洞左下肺結(jié)核伴空洞 CT肺TB與 AIDS影像學(xué)表現(xiàn)與免疫抑制程度有關(guān)輕度（ >200 CD4/ul ）正常人群的繼發(fā)型上葉實變影結(jié)節(jié)斑片影空洞 50%淋巴

10、結(jié)腫大10 中 - 重度（ <200 CD4/ul ）原發(fā)型肺門縱隔淋巴結(jié)腫大氣腔實變40 60中葉、下葉實變明顯重度粟粒型10 20重度免疫胸片（）病原學(xué)分類細菌性感染非結(jié)核分枝桿菌機會致病菌基礎(chǔ)疾病 AIDS易感性類似結(jié)核發(fā)病率與 TB呈反比病理類上皮細胞結(jié)節(jié)干酪灶少見空洞常見多發(fā)或多房性薄壁病原學(xué)分類細菌性感染非結(jié)核分枝桿菌鳥胞內(nèi)復(fù)合群（ MAC） 90AIDS80空洞（薄壁衛(wèi)星灶少）40胸膜下肺尖部支擴彌漫性播散病灶（ CD4<70/ul）偶發(fā)我國最多見本型原發(fā)浸潤性伴空洞繼發(fā)纖維性或纖維空洞MAC支氣管擴張結(jié)節(jié)真菌感染樹芽征主要感染途徑吸入最易發(fā)病臟器肺深部真菌感染支氣管

11、、肺占5060白色念珠菌最常見90 我國除新形隱球菌外，均為條件致病菌嚴重疾病或免疫功能低下者早期先驅(qū)癥狀不明顯后期被原發(fā)病掩蓋肺念珠菌病內(nèi)源性感染急性播散凝固性壞死和多發(fā)小膿腫慢性感染肉芽腫纖維組織增生臨床支氣管炎型肺炎型胸部 X線與細菌性感染、結(jié)核、腫瘤及肺部惡性肉芽腫有相似之處肺念珠菌病支氣管炎型兩中下肺紋理增生肺炎型支氣管肺炎征象部分病灶融合成大片炎癥陰影進展迅速整個肺葉 / 多肺葉慢性感染兩肺彌漫性肺纖維化伴氣腫肺曲菌病分型曲菌球變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病侵襲性肺部曲菌病部分侵襲性（慢性壞死型）氣道侵襲性血管侵襲性曲菌球非侵入性曲菌感染寄生空洞 / 空腔病變內(nèi)咯血?患者可大量咯血病理曲

12、菌菌絲破壞組織內(nèi)繁殖退變白細胞成團塊周圍血管豐富、血管瘤形成、肉芽組織增生、慢性炎癥細胞浸潤曲菌球典型球形灶伴新月形透亮區(qū)少數(shù)球影在空腔中央伴環(huán)形透亮區(qū)隨體位改變而變動多位上肺野斑點狀 / 周邊鈣化單發(fā)/ 多發(fā)伴有鄰近胸膜增厚變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病哮喘和過敏體質(zhì)囊性纖維化畏寒、發(fā)熱、咳粘稠痰液、膿性痰、痰中帶血、哮喘發(fā)作血嗜酸性粒細胞增多血清總 lgE 和特異性 lgE 易與支氣管哮喘和嗜酸性粒細胞增多癥混淆變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病反復(fù)在同一部位出現(xiàn)或游走性片狀浸潤及條狀陰影上葉支氣管黏液栓支擴分布 12個肺段孢子阻塞支氣管短暫性肺段/ 肺葉不張鑒別支氣管閉鎖、支擴及支氣管內(nèi)膜病變侵襲性肺部

13、曲菌病繼發(fā)性曲菌病（急性白血病應(yīng)用大量激素）急性廣泛壞死性出血性肺炎、化膿侵及血管壞死性血管炎血栓菌栓血行播散臨床表現(xiàn)無特征性侵襲性肺部曲菌病早期單個或多發(fā)性結(jié)節(jié)灶空洞病灶進展擴散至雙肺彌漫性肺實變發(fā)展大范圍楔形底對胸膜的浸潤陰影胸腔積液肺隱球菌病免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受侵常局限性或廣泛性肉芽腫，并壞死及空洞肺隱球菌病單個 / 多發(fā)結(jié)節(jié) / 腫塊（ 210cm）中下肺多見實變影 / 彌漫性網(wǎng)織結(jié)節(jié)影空洞 10彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)腫大空洞 多見于嚴重疾病或免疫功能低下者肺組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)及 X線表現(xiàn)與 TB類似急性胸片（）兩肺浸潤、結(jié)節(jié)灶影單個緩慢生長

14、結(jié)節(jié)鈣化彌漫性結(jié)節(jié)浸潤縱隔淋巴結(jié)腫大上腔靜脈綜合征慢性局限于肺尖及上葉后段肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化不張病毒感染常見病毒感染（免疫活性和免疫損害患者）常見影像學(xué)表現(xiàn)急性期氣管支氣管炎胸片（）支擴（數(shù)年后）細支氣管炎常見兒童氣道不全性阻塞氣腫模糊結(jié)節(jié)影肺炎小葉中心結(jié)節(jié)氣腔實變影支氣管周圍毛玻璃影SARS影像學(xué)表現(xiàn)冠狀病毒感染臨床表現(xiàn)病理大體早期頭痛不適肌痛常見發(fā)熱（ 7天）肺充血（出血質(zhì)硬）鏡下透明膜病肺泡出血（炎性滲出）影像學(xué)三種SARS影像學(xué)表現(xiàn)（一）胸片正常20 HRCT 氣腔病變（ GGO）氣腔實變影（一周）SARS影像學(xué)表現(xiàn)（二）SARS影像學(xué)表現(xiàn)（三）支原體肺炎兒童和青年發(fā)病率高， 45年出

15、現(xiàn)一次流行高峰間質(zhì)性肺炎 急性氣管炎 / 支氣管炎 / 毛細支氣管炎X線表現(xiàn)多樣早期紋理網(wǎng)織狀影支氣管肺炎改變（下肺）多葉性、彌漫性浸潤灶扇形陰影（肺門肺野外）卡氏肺孢子蟲肺炎病理兩肺彌漫性病變（肺泡腔內(nèi)蜂窩狀泡沫樣滲出物）肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡間隔增寬AIDS并發(fā) PCP彌漫性肺泡損害（ PC蟲體多，炎性細胞減少）非AIDS并發(fā) PCP PC蟲體少，炎性細胞多卡氏肺孢子蟲肺炎臨床化學(xué)治療或器官移植所致免疫抑制患者并發(fā) PCP病程進展迅速白血病治療后 1 3月激素治療患者激素減量或撤停腎移植術(shù)后 34月AIDS并發(fā) PCP時進展緩慢卡氏肺孢子蟲肺炎典型彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤型陰影卡氏肺孢子蟲肺

16、炎早期呈肺門向外擴展的“毛玻璃樣” / 網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影 肺水腫迅速向兩肺野發(fā)展、肺泡充填、肺葉實變薄壁囊腔 10-34% 多發(fā) 上葉 隨病程縮小消失間質(zhì)性氣腫 胸腔積液 氣胸社區(qū)獲得性肺炎臨床提示肺炎社區(qū)獲得性肺炎X線幫助臨床區(qū)別細菌與非細菌性肺炎明確病變范圍、有無組織破壞及程度有無胸水及其他病變CT被胸水掩蓋的肺組織情況胸膜下病變情況肺門及縱隔情況淋巴結(jié)有無空洞有無胸壁感染社區(qū)獲得性肺炎肺葉、段實變細菌性肺炎（尤見化膿性）支氣管肺浸潤肺炎鏈球菌 分枝桿菌 真菌 病毒間質(zhì)樣改變病毒 卡氏肺孢子蟲肺炎孤立性非段性塊影肺放線菌結(jié)核桿菌真菌細菌性肺炎局限慢性遷延粟粒樣或微結(jié)節(jié)樣血行播散粟粒性結(jié)核組織胞漿菌病球孢子菌病肺膿腫及空洞厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌非典型分枝桿菌金葡菌大部分真菌醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎感染來源醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎X線入院常規(guī)檢查顯示新的或進展性的浸潤、實變、空腔或胸水積水輔助病原學(xué)診斷了解病情及療效免疫損害宿主的肺部感染免疫損害宿主的肺部感染暴露因素感染病史結(jié)核史流行病區(qū)旅游史分枝桿菌 PCP 肺弓漿蟲病 水痘帶狀病毒（復(fù)活