易誤診的功能性胰島細胞瘤――附3例分析

1、易誤診的功能性胰島細胞瘤一一附3例分析【關鍵詞】功能性胰島細胞瘤；誤診【關鍵詞】功能性胰島細胞瘤；誤診胰島細胞瘤(pancreaticisletcelltumor)是常見的胰腺內(nèi)分泌性腫瘤，可分為功能性和無功能性兩種。功能性胰島細胞瘤約占60%1,由于患者臨床病癥顯現(xiàn)早，但缺乏典型的急性低血糖引發(fā)的植物神經(jīng)功能紊亂的病癥，而且就醫(yī)時瘤體一樣體積較小，一般B超及CT檢出率低，臨床易造成誤診，現(xiàn)將我科收治3例誤診病例報告如下。1病例介紹例1女，80歲，因發(fā)作性意識模糊，精神異樣2飛年，加重半年來診。患者于二3年前無明確誘因顯現(xiàn)反復發(fā)作性目光呆滯，問語不答，嚴峻時肢體無節(jié)律地亂抓亂踢，有時打人，多持

2、續(xù)2h慢慢自然減緩，約每一個月發(fā)作2飛次，多于興奮或空肚時發(fā)作。曾在本地醫(yī)院行頭顱核磁共振檢查未見異樣，腦電圖正常，在本地醫(yī)院診為“躁狂癥”，給予抗神經(jīng)病藥物醫(yī)治，成效欠佳。近半年發(fā)作頻繁,每周均發(fā)作23次，且持續(xù)時刻延長至5飛h乃至半天。進食后減緩。半月前又顯現(xiàn)上癥發(fā)作，曾至本地醫(yī)院就醫(yī)，查血糖18mmol/L,給予靜推高滲糖后5飛min,病癥消失，恢復正常。本地醫(yī)院醫(yī)生依照其病史特點及低血糖病癥，考慮“胰島細胞瘤”可能，給予腹部B超及胰腺CT檢查未見異樣，診為“低血糖反映”，準予其出院。出院后患者上述病癥仍頻繁發(fā)作，轉來我院。入院查體未見陽性體征。入院第二天早晨患者起床后又顯現(xiàn)反映遲緩，目

3、光呆滯，問語不該，繼而煩躁不安，四肢無節(jié)律地舞動，值班醫(yī)生當即給予行指尖快速血糖測定23mmol/L,給予50%GS40ml靜推后，患者上述病癥專門快消失。問語對答如流，對發(fā)作進程不能經(jīng)歷。發(fā)作時腦電圖示：各導聯(lián)顯現(xiàn)陣發(fā)多量67C/S,30uV慢節(jié)律。饑餓實驗：饑餓18h誘發(fā)上述病癥，靜推高滲糖好轉。高度疑心“胰島細胞瘤”。予復查腹部B超未見異樣。胰腺MRI檢查示：胰尾飽滿，見一類圓形192cmX214cm長T2稍長T1信號，邊界尚清，提示胰尾占位，遂轉外科行胰體尾切除術。病理診斷：胰島細胞瘤。術后第五、7天空肚血糖別離為58mmol/L,60mmol/Lo隨訪3個月未再顯現(xiàn)意識及精神異樣。例

4、2.患者女，38歲，因與人爭吵后顯現(xiàn)情緒低落，貪睡，言語減少8年，進行性言語不清，反映遲緩2年以“抑郁性神經(jīng)癥”收住院?；颊哂?年前與人爭吵后顯現(xiàn)情緒低落，不肯發(fā)言，貪睡，尤其是早晨叫不醒，有時昏睡一上午，在家人強行拉起進食后可減輕。曾在本地醫(yī)院診為“抑郁性神經(jīng)癥”給予抗抑郁醫(yī)治，成效欠佳。近2年，家眷發(fā)覺其上癥加重伴言語不清，反映遲緩，遂來我院。入院查體：神志清，構音不清，經(jīng)歷力、計算力消退。MMSE評分15分。顱神經(jīng)大致正常。四肢肌力、肌張力正常，雙側腱反射活躍，雙側巴氏征（+）。入院后查血生化示空肚血糖093mmol/L,復查空肚血糖138mmol/L；餐后2h胰島素7225uU/ml,

5、血糖453mmol/L?？紤]長期低血糖致腦損害，胰島細胞瘤可能性大。給予腹部B超，64排螺旋CT胰腺平掃加增強和MRI增強均未發(fā)覺異樣,最終行脾動脈DSA示胰尾部約11cmX13cm腫瘤染色。遂轉外科手術。術后血糖恢復正常，但仍遺留智能消退。病理診斷：胰島素瘤。例3患者，男，28歲。因反復發(fā)作性意識障礙、四肢抽搐5年，加重1h入院?；颊?年前無明顯誘因顯現(xiàn)發(fā)作性意識障礙，伴四肢抽搐，每次發(fā)作前有視覺預兆，自訴視物不清，恐懼感，多汗，約數(shù)分鐘后顯現(xiàn)意識喪失，頭頸轉向右邊，四肢強直性陣攣,約1020min抽搐可自行停止，昏睡數(shù)小時可自然醒來。曾診為“癲癇”服用多種抗癲癇藥并聯(lián)合應用，成效均欠佳。在

6、本地醫(yī)院診為“難治性癲癇”，給予Y刀醫(yī)治成效仍不佳。近1年有智能消退。發(fā)病前1h,患者到我科探視病人時又顯現(xiàn)上癥。當即給予搶救：成立靜脈通道，靜推安寧成效欠佳，急查血糖18mmol/L,給予輸注50%葡萄糖60ml,抽搐發(fā)作漸停止。收住院。住院后又有2次類似發(fā)作,急查血糖別離為25mmol/L,21mmol/Lo因此疑心低血糖致使癲癇發(fā)作，胰島細胞瘤可能性大。給予B超及CT檢查均示胰腺體部31cmX26cmX23cm病灶，行外科手術胰腺病灶切除，術后隨訪半年癲癇無復發(fā)。2討論1902年Nicholls第一次描述了胰島細胞瘤,Whipple在1927年第一報導，1929年Graham第一在臨床上

7、切除胰島細胞瘤醫(yī)治低血糖癥而取得良好成效。國內(nèi)第一由劉士豪等于1936年報告第一例。以中青年多見，90%以上單發(fā)，多為良性，是一組少見病。可是我國的胰島素瘤的病例數(shù)是世界上最多的病組之一2。臨床分為功能性和無功能性。前者好發(fā)于胰尾部，第二是體部及頸部，屬于多血供腫瘤，臨床較早就顯現(xiàn)明顯的病癥，但由于腫瘤發(fā)作性分泌胰島素的量及持續(xù)時刻不同，使血糖下降的速度、程度及持續(xù)時刻和病人因年齡因素,機體對低血糖反映的靈敏性不同，臨床表現(xiàn)各異。其表現(xiàn)往往因血糖下降較慢，患者對低血糖耐受，缺乏急性低血糖所致的心慌、出汗等典型的病癥，而多表現(xiàn)為肢體無力、精神異樣、意識模糊、昏迷、全身發(fā)作性抽搐等，故易誤診為神經(jīng)

8、及精神疾患，從而延誤醫(yī)治。晚期由于長期低糖致使腦損害，智能下降，還易誤診為癡呆。該病誤診率72%,其中60%80%誤診1年,20%誤診時刻5年。本組3例病人即別離誤診為躁狂癥、抑郁癥、癲癇，誤診時刻別離為23年、5年、8年。據(jù)報導3誤診還有長達10年之久者。胰島細胞瘤之因此易造成臨床誤診，分析其緣故除與該病本身的少見性及特殊性有關外,還與臨床醫(yī)師對本病的熟悉不足有關。例2患者，起病時有與人爭吵的誘因，表現(xiàn)為情緒低落、少語、睡眠增多，容易給臨床醫(yī)生造故意因性疾病的假象，若是沒有常規(guī)的生化血糖測定，很難聯(lián)想到是因為低血糖所引發(fā)，就更不易診斷胰島細胞瘤。而例3患者有5年的癲癇發(fā)作，多種藥物聯(lián)合應用也

9、不能操縱。臨床醫(yī)生對本病熟悉不足，只注意行腦部的相關檢查排除繼發(fā)性癲癇，卻沒有在發(fā)作時做一下簡單的血糖化驗，只是人云亦云，依照“難治性癲癇”竟然給予丫刀醫(yī)治,給患者增加了沒必要要的經(jīng)濟負擔，也延誤了病情。因此臨床醫(yī)師應通過學習充分了解該病的定位定性診斷，減少誤診，提高診斷率。臨床診斷通過典型患者的Whipple三聯(lián)癥（有低血糖的病癥和體征；血漿葡萄糖25mmol/L；服糖后病癥專門快減輕或消失），且排除其他緣故致使的低血糖，如降糖藥過量、垂體前葉功能消退等可做出初步診斷。關于不典型者應進行血清胰島素、C肽測定及饑餓實驗?？斩且葝u素、C肽升高，胰島素釋放曲線低平、后移、下降緩慢，IRI/G04,

10、有助于診斷。饑餓實驗約98%的患者顯現(xiàn)低血糖，但假設超過72h仍無發(fā)作，大體可排除胰島素瘤。由于功能性胰島細胞瘤患者就醫(yī)時瘤體一樣體積較小，選擇有效的檢查手腕是提高診斷率的關鍵。功能性胰島素瘤大多直徑2cm,40%1cm,有些乃至只有數(shù)毫米4,B超檢查容易漏診5,60CT檢查雖為無創(chuàng)傷性，價錢相對廉價,但對查找位于后腹膜的胰腺腫瘤，常受腸管積氣阻礙而靈敏性低，文獻報導檢出率12%73%7,關于直徑20cm以下腫瘤的檢出率那么更低。多排螺旋CT具有薄層、快速的優(yōu)勢，大大提高了對微小功能性胰島細胞瘤的檢出率8,9Thoeni等10報導多種序列結合的MRI檢查關于2cm或以上的胰島細胞瘤的診斷靈敏性

11、可達65%70%,但由于層厚較大和成像速度的不足，對2cm（專門是1cm）以下的病灶檢出不睬想。薄層增強MRI多期掃描即三維容積插入法，屏氣檢查（volumetricinterpolatedbreathholdexamination,3DVIBE）的MRI新序列，檢查動脈初期、動脈晚期和門靜脈期三期動態(tài)轉變能較準確顯示胰腺腫瘤豐碩血供，顯示功能性胰島細胞瘤微小病灶11。彩色多普勒超聲內(nèi)鏡（ECDUS）檢查是一種無創(chuàng)性檢查，術前預備同常規(guī)胃鏡檢查，檢查進程與胃鏡檢查相似，因其超聲探頭能夠放置于與胰腺緊鄰的胃和十二指腸，探頭距胰腺表而的距離不超過10cm,通過提高探頭頻率，進而提高分辨率，最終能夠

12、提高對胰腺小病變的檢出率。文獻報導EUS對胰島細胞瘤檢查的靈敏性高達93%12,關于直徑08cm幾乎可達100%,但關于直徑小于或等于05cm的病灶，定位診斷仍有困難13。ECDUS檢查，如仍無發(fā)覺，應采納其它有創(chuàng)性檢查,如DSA、術中B超等重點檢查胰腺尾部。據(jù)報導DSA檢查對胰島細胞瘤的檢出率接近90%,臨床上能夠依照腫瘤染色及臨近血管受壓，有無胰血管浸潤等征象，對胰島細胞瘤作出定位診斷。另外，術中B超、經(jīng)皮肝穿刺脾靜脈分段采血測定胰島素、動脈鈣劑刺激靜脈采血測定胰島素方式（ASVS）,都是胰島細胞瘤定位的重要手腕。例1患者誤診2、3年后發(fā)覺低血糖，疑心到胰島細胞瘤的可能，也給予B超及CT檢

13、查卻未見陽性發(fā)覺，因此舍棄，而沒有進一步選擇靈敏性較高的檢查手腕。經(jīng)我院MRI檢查而確診。例2患者在B超、CT、MRI沒有檢出的情形下，咱們選擇DSA而發(fā)覺了直徑在1cm左右的腫瘤。因此臨床醫(yī)生對不明緣故的反復低血糖患者應提高警戒，依照患者的實際情形選擇相應的檢查手腕，使其及早確診，對高度疑似病例在一樣檢查不能檢出時，不要輕易舍棄，應踴躍采納ECDUS、DSA、術中B超等，為患者治愈本病提供可能。胰島素瘤診斷明確應及早手術，幸免進一步的神經(jīng)系統(tǒng)器質損害，因反復的低血糖可造成嚴峻的腦損害，腦軟化等不可逆改變14。例2患者因長達8年的誤診，血糖長期處于低水平，阻礙腦的代謝、供能，造成腦損害，致使智

14、能下降，生活質量也受到嚴峻阻礙，值得咱們臨床醫(yī)生高度重視。參考文獻IBaertALAbdominalandPelvicMRIMBerlin:Springer,2張圣道我國胰腺外科五十年進展J中華外科雜志，1999,37(10):233蘭明銀胰島素瘤誤診探討和診治一一附17例報告J腹部影像，2006,(3):3434KingCM,ReznekRH,DacieJE,etallmagingisletcelltumoursj.ClinRadiol,1994,49(5):2955FendrichV,BartschDK,LangerP,etalDiagnosisandsurgicaltreatmentof

15、insulinomaexperienceesin40casejDtschMedWochenschr,2004,129(36):18846姜利國，江正輝酶學、B型超聲、CT及FRCP檢查對慢性胰腺炎與胰腺癌的辨別診斷價值J重慶醫(yī)學，1994,23(5)：2577ChavanA,KirchhoffTD,BrabantG,etalRoleoftheintraarterialcalciumstimulationtestinthepreoperativelocalizationofinsulinomasj.EurRadiol,2000,10:15828徐青，黃慶娟16例胰島細胞瘤的CT影像特點分析J南京醫(yī)科大學學報，2004,24(1)：909孫巍，陳麗英，范國光，等胰島細胞瘤的雙期MSCT表現(xiàn)(附9例報導)J中國臨床醫(yī)學影像雜志,2004,15(1)：23lOThoeniRF,MuellerLisseUG,ChanR,etalDetectionofsmall,functionalisletcelltumorsinthepancreas:selectionofMRimagingsequenceesforoptimalsensitivityJRadiology,2000,214(2):48311李迎春薄層增強MRI多期掃描技術診斷功能性胰島細胞瘤（附3例報告)J中