藥品經(jīng)營許可證(零售)申請表

1、受理編號：藥品經(jīng)營許可證（零售）申請表擬辦企業(yè)名稱：申 請 人：填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期：年月日吉安市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用A4紙從吉安市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）辦事指南下載粘貼一式三份，或到所在地食藥監(jiān)局領取樣表，供申辦人在完成藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）籌建后，申請核發(fā)藥品經(jīng)營許可證時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄的有關內(nèi)容，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應提交學歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術職稱證明、身份證明等相關證明材料的有效復印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的現(xiàn)場驗收申請材料，統(tǒng)一

2、使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式三份，一并逐級報送受理審查的食品藥品監(jiān)督管理部門；6、本表須填報一式三份：經(jīng)審批后企業(yè)自存一份，吉安市局、所在地縣級食品藥品監(jiān)督管理部門各存一份。申辦連鎖門店的，經(jīng)批準后，由負責審批的吉安市食品藥品監(jiān)督管理部門將簽署審批意見的本表復制一份，報省食品藥品監(jiān)督管理局備案。 7、本表第7頁附有申請現(xiàn)場驗收材料目錄，請按照材料目錄的內(nèi)容進行申報驗收。表一：擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊（經(jīng)營）地址郵編倉庫地址區(qū)域經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍處方藥、非處方藥、中藥飲片、中成藥、抗生素制劑、化學藥制劑、生化藥品企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)私營企

3、業(yè)類型個體投資金額（萬元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機企業(yè)主要人員情況人員姓名性別年齡學歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)管機構(gòu)負責人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員人員構(gòu)成職工總數(shù)（人）從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)（人）質(zhì)管人員數(shù)驗收人員數(shù)養(yǎng)護人員數(shù)藥學技術人員數(shù)（總數(shù)：人）執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師（從業(yè)藥師）藥士其他藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥續(xù)表一：營 業(yè) 場 所、倉 庫 情 況營業(yè)場所面積(m2)倉庫總面積(m2)冷庫容積(m3)其中，常溫庫：m2，陰涼庫：m2倉庫、營業(yè)場所和輔助、辦公用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)情況說明主 要 設 施、設

4、 備 情 況設施、設備名稱及數(shù)量目錄電腦（臺）總數(shù)1質(zhì)量管理用購進記錄用入庫驗收用儲存養(yǎng)護用銷售記錄用出庫復核用其他用表二： 初 審 意 見 及 現(xiàn) 場 驗 收 記 錄縣級食藥監(jiān)局初審意見經(jīng)辦人： 局領導： 年 月 日（公章）驗收小結(jié)及結(jié)論驗收人員簽字組長： 成員：驗收時間：年月日表三：審 批 意 見公 示 情 況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā) 證 部 門 審 批 意 見審 查 意 見 經(jīng)辦人： 年 月 日審 核 意 見 科室負責人： 年 月 日審 批 意 見 局領導： 年 月 日（公章）許 可證 的 內(nèi) 容 、 事 項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式

5、經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日籌建完成后驗收申請材料目錄及程序（一）申辦人完成籌建后，向受理申請的吉安市食品藥品監(jiān)督管理局提出驗收申請，并提交以下材料：1、藥品經(jīng)營許可證（零售）申請表；2、吉安市食品藥品監(jiān)督管理局批準籌建企業(yè)的文件；3、擬辦企業(yè)對照開辦企業(yè)驗收標準細則的自查總結(jié)；4、擬辦企業(yè)職工花名冊（需注明姓名、性別、年齡、學歷、專業(yè)、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格、崗位、職務、培訓情況、健康狀況等）；5、擬辦企業(yè)組織機構(gòu)情況（包括各級組織機構(gòu)的設置文件，組織機構(gòu)質(zhì)量管理職責框架圖，企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、企業(yè)質(zhì)量負責人、企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人或

6、專職質(zhì)量管理人員任命文件等）；6、擬辦企業(yè)藥學技術人員的執(zhí)業(yè)資格或技術職稱證明、設區(qū)市級以上食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的崗位合格證明、以及不在其他單位兼職的相關證明與藥學技術人員簽訂的勞動用工合同；7、擬辦企業(yè)營業(yè)場所、倉庫平面布置圖（詳細注明面積和功能區(qū)域等）及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；8、擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件及倉儲設施設備目錄；9、申辦人對申請材料真實性保證聲明。以上申請材料在報送吉安市食品藥品監(jiān)督管理局前，應先報經(jīng)擬辦企業(yè)所在地的縣級食品藥品監(jiān)督管理部門初審。（二）吉安市食品藥品監(jiān)督管理局自收到驗收申請之日起15個工作日內(nèi)，完成對申請材料的審查，并依據(jù)相應的開辦企業(yè)驗收標準細則組織或由市局委托縣級局驗收，對符合條件的，發(fā)給藥品經(jīng)營許可證。（三）在農(nóng)村偏遠地區(qū)申辦村級藥柜，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局關于印發(fā)