版抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

1、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染.二預(yù)防用藥根本原那么1 1. .用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群.2 2 . .預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù).3 3 . .應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染.4 4 . .應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染,而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染.5 5 . .應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或根底狀況.可以治愈或糾正者,預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預(yù)

2、防效果有限,應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥.6 6 . .以下情況原那么上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道包括氣管插管或氣管切口患者.三對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中,有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物,預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案,見附錄 1:1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用.止匕外,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏ANCX109/LANCX109/L持續(xù)時(shí)間超過 7 7 天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者,在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥

3、物的指征,但由于涉及患者根底疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素,其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn).二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染,包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染,但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染.二預(yù)防用藥原那么圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥,應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別表 1-11-1、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生時(shí)機(jī)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素,綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物.但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替

4、嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作,也不能代替術(shù)中保溫和血糖限制等其他預(yù)防舉措.1 1. .清潔手術(shù)I I 類切口：手術(shù)臟器為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官.手術(shù)部位無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物.但在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染時(shí)機(jī)增加；手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者營(yíng)養(yǎng)不良等患者.2 2. .清潔-污染手術(shù)n n 類切口：手術(shù)部位存

5、在大量人體寄殖菌群, ,手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染,故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物.3 3. .污染手術(shù)田類切口：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù).此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物4 4. .污穢-感染手術(shù)IVIV 類切口：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)中、術(shù)后繼續(xù),此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇.表 1-11-1 手術(shù)切口類別切口類別定義I類切口清潔手術(shù)手術(shù)不涉及炎癥區(qū),不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官n類切口清潔一污染手術(shù)上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等“類切口污染

6、手術(shù)造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù),包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢由污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口污穢一感染手術(shù)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；己有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1 1.本指導(dǎo)原那么均采用以上分類.而目前我國(guó)在病案首頁中將手術(shù)切口分為 I I、n n、田類,其 I I 類與本指導(dǎo)原那么中 I I 類同,n n 類相當(dāng)于本指導(dǎo)原那么中 n n、田類,田類相當(dāng)于本指導(dǎo)原那么中 iviv 類.參考本指導(dǎo)原那么時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別.5 5. .病案首頁 0 0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作

7、,其預(yù)防用藥參考附錄 3 3o o三抗菌藥物品種選擇1 1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位到達(dá)有效濃度等綜合考慮.2 2 .選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N.3 3 . .應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥,防止不必要的聯(lián)合使用.預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌.如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù),通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物.結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù),應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物.4 4 . .頭抱菌素過敏者,針對(duì)革蘭陽性菌可用萬

8、古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖普類.5 5 . .對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者,如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,假設(shè)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSAMRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu) MRSAMRSA 發(fā)生率高,可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染,但應(yīng)嚴(yán)格限制用藥持續(xù)時(shí)間.6 6 . .不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥.鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟唾諾酮類藥物耐藥率高,應(yīng)嚴(yán)格限制氟唾諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥7 7 . .常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,見附錄 2:2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇.四給

9、藥方案1 1.給藥方法：給藥途徑大局部為靜脈輸注,僅有少數(shù)為口服給藥.靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前1 1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥,在輸注完畢后開始手術(shù),保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度.萬古霉素或氟唾諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間,應(yīng)在手術(shù)前 1 12 2 小時(shí)開始給藥2 2 . .預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程手術(shù)時(shí)間較短 2 2 小時(shí) 的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可.如手術(shù)時(shí)間超小時(shí)或超過所用藥物半衰期的 2 2 倍以上,或成人出血量超過 1500ml,1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次.清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 2424 小時(shí),心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至 4848 小時(shí).清潔- -污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為2424 小時(shí),污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至 4848 小時(shí).過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提升預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時(shí)間超過 4848 小時(shí),耐藥菌感染時(shí)機(jī)