規(guī)范診治高血壓合并心律失常——EHRAESC高血壓與心律失常專家共識解讀

1、規(guī)范診治高血壓合并心律失常一EHRA/ESC高血壓與心律失常專家共識解讀由予匕、肌結(jié)構和功能的病理生理改變,高血壓性心臟病可表現(xiàn)為多種形式的室上性及室性心律失常，其中以房顫最為常見,尤其在高血壓合并左心室肥厚、冠狀動脈疾病或心衰的情況下更是如此。而長期良好的血壓控制,有助于預防上述心律失常及其并發(fā)癥的出現(xiàn)。鑒于高血壓與心律失常之間的緊密聯(lián)系,2017年5月，歐洲心律協(xié)會（EHRA）和歐洲心臟病學會（ESC）聯(lián)合發(fā)布有關高血壓合并心律失常的共識文件，以指導臨床實踐。與常規(guī)指南的推薦等級和證據(jù)水平不同，本專家共識采用了更為容易和方便使用的等級系統(tǒng)，即通過不同顏色的心型來代表不同的推薦級別：綠色代表

2、"應當做，主要基于至少1項隨機化研究或強烈支持的觀察性研究證據(jù)；黃色代表"可以做”，是基于小樣本的隨機化研究或本身應用不廣泛；紅色代表"不應該做”,則基于科學證據(jù)證明有害。1?高血壓與室上性心律失常高血壓患者可出現(xiàn)各種室上性心律失常，尤其是合并左心室肥厚時更為明顯。當出現(xiàn)心律失常的癥狀時，記錄心律失常的發(fā)生以及類型對于心律失常的充分治療至關重要（綠色心）。室上性心律失常中以房顫最為常見?口重要，專家共識強調(diào)了對房顫的重視、識別和治療。高血壓是房顫的最重要原因之一，即使是正常高值的血壓亦可增加房顫的發(fā)生風險。當患者出現(xiàn)房顫時，應該考慮到可能是高血壓性心臟病的一種表現(xiàn)

3、。頻發(fā)室上性早博和左心莘巴厚患者發(fā)生房顫的可能性高，可考慮持續(xù)心電圖監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)房顫。此外,有高達35%的房顫患者并無明顯癥狀，尤其是在合并癥較少的患者,如單純高血壓,因而需考慮對高血壓患者進行機會性篩查以發(fā)現(xiàn)潛在的房顫（綠色心）。針對上述問題，專家共識提出了標準化的診斷建議，對高血壓疑似心律失常的患者，采取持續(xù)的12導聯(lián)心電圖監(jiān)測或24-48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,如仍未診斷，如有明顯癥狀或CHA2DS2-VASc評分二2分，建議進行30天事件監(jiān)測，如仍未診斷，則建議應用植入式心臟事件循環(huán)記錄器來提高診斷率。大多數(shù)室上性早博患者可通過改變生活方式和優(yōu)化血壓控制來管理，尤其是當患者存在左心室肥厚時

4、。當p受體阻滯劑、地爾硫罩、普羅帕酮、索他洛爾、維拉帕米等藥物治療無效，無射頻消融指征或不愿行消融治療,可考慮口服胺碘酮（綠色心）。對于嚴重結(jié)構性心臟病患者,例如重度左心室肥厚、既往心肌梗死和心力衰竭病史或顯著影響血流動力學的心臟瓣膜病，不可使用氟卡尼或普羅帕酮；左心室肥厚患者不可使用索他洛爾；射血分數(shù)降低的心力衰竭患者不可使用地爾硫卓或維拉帕米（紅色心）。專家共識亦強調(diào)了卒中預防對于房顫患者管理的重要性，高血壓檢測以及良好血壓控制對于降低卒中和血栓栓塞的風險起著重要的作用，也可以降低抗栓治療的出血風險（綠色心）。對于存在其它卒中危險因素，CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者應服用華法林

5、或新型口服抗凝藥，且優(yōu)選后者（綠色心）。建議采用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血風險,評分n3分的患者應嚴密隨訪，并糾正可逆的危險因素（例如未控制的高血壓），單獨HAS-BLED高評分不能作為終止口服抗凝藥的理由（綠色心）。對于接受抗心律失常藥物治療后仍反復發(fā)作的癥狀性房顫，應行房顫消融術以進一步控制節(jié)律。房顫消融是特定患者抗心律失常藥物治療的首選替代方案（綠色心）。2?高血壓與室性心律失常室性心律失常在高血壓患者中十分常見，高血壓是心臟性猝死的重要危險因素，尤其是左室質(zhì)量增加的患者。已有研究顯示,良好的血壓控制和左室肥大的逆轉(zhuǎn)有助于預防室性心律失常的發(fā)生。針對高血壓合并室性心律失常，專家共識

6、同樣給予了標準化的建議，如圖2所示。頻發(fā)室性期前收縮或A持續(xù)性室性心律失常患者需詳細詢問病史和體格檢查,并抽血化驗（電解質(zhì)水平、血糖和甲狀腺激素水平等）,可用于評估可逆性、繼發(fā)性心室異位節(jié)律病因，行12導聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖等檢查,與未合并高血壓的患者類似（綠色心）。高血壓合并室性心律失?；颊邞M一步行經(jīng)胸超聲心動圖檢查評估高血壓性或結(jié)構性心臟病（綠色心）。對于可疑冠脈疾病合并頻發(fā)室性期前收縮或相關癥狀的患者,可行運動負荷或其它功能試驗評估心肌缺血情況,若需要可進一步行CTA等非侵入性檢查或冠脈造影?？刂撇⒕S持合適的血壓水平應成為高血壓合并室性心律失常,尤其是重度左室收縮功能障礙（EF

7、<35%）的首要目標（綠色心）?？谑荏w阻滯劑可應用于高血壓合并冠脈疾病和心衰患者的管理（綠色心）。ACEI和ARB可應用于高血壓合并心源性猝死高危患者的管理（綠色心）。高血壓合并左室肥厚患者應注意避免低鉀血癥或使用延長QT間期的藥物（綠色心）。對于持續(xù)性室性心律失?；蝾l發(fā)非持續(xù)性室性心律失常伴左室收縮功能障礙的患者,P受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和沙酷曲班/領沙坦可降低猝死風險。因為加重心衰、促心律失常和死亡等可能，抗心律失常藥物不應常規(guī)用于心衰合并無癥狀室性心律失常患者（紅色心）。在低射血分數(shù)和高頻率的異位室性心律失?；颊撸?gt;15%20%的總心率，或室早,10000次/24h），

8、抗心律失常藥物和射頻消融均可考慮,以逆轉(zhuǎn)潛在的心動過速誘導性心肌病。另外,在降壓治療基礎上行射頻消融和/或植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）。對于血流不穩(wěn)定性室性心律失常的恢復期患者，若預計存活期超過1年，應植入ICD以減少猝死及全因死亡風險。對于持續(xù)性重度左室收縮功能障礙患者，充分控制血壓及心衰管理后，仍持續(xù)存在頻發(fā)室性期前收縮的情況下，如有缺血性心臟病明顯證據(jù)，可植入ICD。3?其他需要關注的幾個問題在合并阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者中,竇房結(jié)功能障礙和房室傳導阻滯均可出現(xiàn)。由于此類患者的電生理特點，往往夜間心動過緩，而清醒狀態(tài)下正常。因此，在心動過緩而房室傳導正常的阻塞性睡眠呼吸暫?；?/p>

9、者中，首要的治療是持續(xù)性正壓通氣來改善呼吸睡眠暫停，以此可逆轉(zhuǎn)心動過緩和降低血壓。體位性低血壓在老年高血壓患者中并不少見，文獻報道其發(fā)生率在6%-30%。高血壓本身和降壓藥物均能會增加體位性低血壓的風險，如利尿劑、cffip受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、RAAS抑制劑、硝酸酯類藥物、帕全森癥藥物等降壓和心臟抑制藥物；年齡和糖尿病亦是重要的危險因素，其作用與降低壓力感受器功能、損害心功能?口增加動脈僵硬度有關。因此，高血壓患者的體位性低血壓現(xiàn)象值得關注，尤其是老年患者。高血壓可顯著增加房顫患者的卒中風險，最佳血壓控制有助于最小化房顫相關卒中及口服抗凝藥相關出血風險。相比于維生素K拮抗劑,新型口服抗凝藥的安全性更高且依從性更佳。房顫抗凝應達到合適的抗凝強度（例如TTRn65%?70%）從而獲得最佳獲益風險比。目前服用口服抗凝藥的房顫患者，其血壓控制目標值為收縮壓v140mmHg,舒張壓90mmHg。收縮壓才寺續(xù)n180mmHg或舒張壓持續(xù)100mmHg的高血壓患者應謹慎服用口服抗凝藥。綜上所述，高血壓合并心律失