雙慢性化膿性中耳炎(靜止期)鼓膜修補A

1、雙慢性化膿性中耳炎（靜止期） 鼓膜修補A作者:日期:姓名 性別 年齡婚否籍貫民族XX日XX時XXXX日XX時XXXX日XX時XX入XXXXXX歲X婚XX 省XXXXXXX族院記工作單位職別入院日期病史采取日期病史記錄日期病史陳述者錄XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 200X年XX月 分200X年XX月 分200X年XX月 分 患者本人（可靠）12 / 11主訴：雙耳間斷流膿，聽力下降 X年余，干耳X月余?，F(xiàn)病史：患者X多年前因感冒后出現(xiàn)雙耳間斷流膿、聽力下降，在當(dāng)?shù)?醫(yī)院診斷為“中耳炎”，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗 炎治療好轉(zhuǎn)，具體不詳，無頭痛，惡心，嘔吐，近X月

2、來雙耳未再流膿，但病員聽力較差，遂于今日到我院求治，門診以化膿性中耳炎收住入院，發(fā)病 以來，患者精神尚可，飲食及睡眠尚可，大小便正常。既往史：平素體健，否認有“肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等傳染 病史，無重大手術(shù)及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，否認有輸血及代血 制品史，按計劃預(yù)防接種。個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有“疫水、疫區(qū)”接觸史。無 不良嗜好，月經(jīng)史：13 3-3/26-30 49 ,無痛經(jīng)史，婚育史：23歲結(jié)婚，生 育1女，愛人及子體健。家族史：父母健在，否認有明確家族性傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫 36。80C脈搏 78次/ min 呼吸 22次/ min 血壓16/1

3、0KPa發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀瘤，毛分布正常，無稀疏、脫落，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭 顱大小正常，無畸形，無壓痛，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，水腫，鞏膜無黃 染，瞳孔等圓大，約0。3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查。 口唇紅潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無 充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（一），甲狀腺無腫大，胸廓正 常，無桶狀胸、漏斗胸，雙側(cè)呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，語顫對 稱，叩診清音，呼吸音清析，未聞及干、濕羅音，心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率 78次/分，律齊，心

4、音正常，A2=P2各瓣 膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水 沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短細、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型 及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及， Murphy征（一），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）,腸鳴音正常。肛門外生 殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。四肢 腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。?？茩z查：耳：雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)鼓膜緊 張部大穿孔，僅留少許殘邊，透過穿孔可見鼓室較濕潤，鼓室內(nèi)無新生物， 無肉芽，乳突區(qū)無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭

5、皮膚無紅腫，鼻腔粘膜無充血，雙側(cè)中、下鼻 甲不大，各鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。鼻中隔無偏曲。咽：咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，無膿性分泌物附著，懸 雍垂居中，咽射反應(yīng)靈敏。喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側(cè) 聲帶無充血，表面光滑，雙側(cè)聲帶活動度良好，聲門閉合好。輔助檢查：電測聽提示，雙耳重度混合性聾最后診斷：初步診斷：雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）XXXXXXXXXX/XX/XX病程記錄XXXX/XX/XX患者 X性XX歲因“雙耳間斷流膿、聽力下降 X年，干耳X月余”于 XXXX/XX/X XX : XX入耳鼻喉科

6、。病歷特點1、 患者系中年女性2、 慢性病程較長3、 雙耳間斷流膿，聽力下降X年，近月干耳余4、 ?？魄闆r：雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)鼓膜緊張部大穿孔，僅留少許殘邊，透過穿孔可見鼓室較濕潤，鼓 室內(nèi)無新生物，無肉芽，乳突區(qū)無壓痛檢驗及其它檢查結(jié)果：電測提示，雙耳重度混合性耳聾診斷分析：1、患者系X年X性。2、病程X多年。3、雙耳間斷流膿， 聽力下降X年，近X月干耳余。4、查體：?？魄闆r：雙側(cè)耳廓對稱無畸形， 無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)鼓膜緊張部大穿孔，僅留少許殘邊，透 過穿孔可見鼓室較濕潤，鼓室內(nèi)無新生物，無肉芽，乳突區(qū)無壓痛。5、電測聽提示，雙耳重度混合性耳聾

7、初步診斷：雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）診療計劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)，肝攻、腎功，已肝三對檢查2、心電圖、胸片、聽力、咽鼓管功能及 CT檢查 3、擇期手術(shù)4、待上級醫(yī)生查房后指導(dǎo)治療XXXX/XX/XX查房記錄聽取病史匯報，并檢閱病歷，分析病史特點如下：1、X年X性。2、病程 X多年。3、雙耳間斷流膿，聽力下降X年，近X月干耳余。4、查體：?？?情況：雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)鼓膜緊張 部大穿孔，僅留少許殘邊，透過穿孔可見鼓室較濕潤，鼓室內(nèi)無新生物，無肉芽，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。5、電測聽提示，雙耳重度混合性耳聾，綜上特點 診斷。雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）明確，完

8、善血、尿、便三大常規(guī)，肝 攻、腎功，已肝三對檢查，心電圖、胸片、聽力、咽鼓管功能及CT檢查，擇期行左側(cè)鼓膜 修補手術(shù)，遵囑。XXXX/XX/XX查房記錄今日胸片、心電圖，大小便血常規(guī)，肝腎功報告回：未見異常，CT提示:雙側(cè)中耳乳突炎，咽鼓管功能檢查提示：雙側(cè)咽鼓管功能不良，咽鼓管吹張 提示：雙側(cè)吹張阻力大，聽取病史匯報，并檢閱病歷及輔檢，認為：雙慢性 化膿性中耳炎（靜止期）診斷明確，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行右耳鼓室成形術(shù)， 遵囑。XXXX/XX/XX術(shù)前小結(jié)姓名 性別 年齡 職別術(shù)前診斷雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）診斷依據(jù)：1、 X年X性患者2、 病程X多年3、 主要癥狀表現(xiàn)為雙耳間聽力下降近4、

9、 查體：雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè) 鼓膜緊張部大穿孔，僅留少許殘邊，透過穿孔可見鼓室較濕潤，鼓室內(nèi) 無新生物，無肉芽，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛5、 CT提示：雙耳重度混合性聾（重度），咽鼓管功能檢查提示：雙側(cè) 咽鼓管功能不良，咽鼓管吹張?zhí)崾荆弘p側(cè)吹張阻力大。手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：術(shù)前診斷較明確，各項術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常， 有明確手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查三大常規(guī)、肝功，腎功，心電圖，胸片，青霉素皮試 （）,普魯卡因皮（），備皮，術(shù)晨禁食。手術(shù)計劃：1、 擬行手術(shù)日期2、 手術(shù)者3、 擬行術(shù)式：右耳鼓室成形術(shù)。4、 擬用麻醉：局麻5、 其它：術(shù)中注意事項：注意止血，

10、力避面神經(jīng)損傷。術(shù)后注意事項 及處理：抗感染止血對癥等治療。手術(shù)記錄單姓名： 科別： 年齡：科別：床號:手術(shù)日期：手術(shù)全程時間手術(shù)前診斷：手術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：施手術(shù)者：助手：麻醉方式：施行麻醉者：洗手護士 ：手術(shù)經(jīng)過手術(shù)程序：患者仰臥于手術(shù)臺上，右耳朝上，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，耳廓上方1CM處局部浸潤麻醉，切開顆側(cè)皮膚及皮下組織至題肌， 分離題肌 筋膜，取顆肌筋膜約1。2X1。2CM2大小，縫合顆側(cè)皮膚切口， 1%利多卡因 耳后，耳內(nèi)浸潤阻滯麻醉，顯微鏡下暴露鼓膜，見鼓膜大穿孔，僅余少許殘 邊，鼓室粘膜增厚水腫，行耳內(nèi)切口，切開皮膚及皮下組織，分離外耳道皮 下，向內(nèi)越過鼓環(huán)，翻起外耳道皮片

11、及部份殘余鼓膜，暴露中耳腔，鑿除上 鼓室部份外側(cè)壁，顯微鏡下見錘骨部份缺失，錘骨、砧骨、鐐骨肉芽組織包 裹，松解及去除部份內(nèi)芽組織，見聽骨鏈活動尚好，搔刮殘留鼓膜內(nèi)面沾膜， 細碎明膠海綿填于中耳腔，顆肌筋膜于鼓環(huán)下方，封閉鼓膜穿孔，細碎明膠 海綿少許置于其上，3CM長碘仿紗條數(shù)根填塞于外耳道，間斷縫合皮膚切口 2針，傷口加壓包扎后，術(shù)畢。手術(shù)順利，術(shù)中出血極少，病人無任何不適，術(shù)后觀察無面癱及眩暈。送檢標(biāo)本：無XXXX /XX / XX術(shù)后小結(jié)患者于今日下午XX: XX在局麻下行右耳鼓室成形術(shù)。耳廓上方1CM處 局部浸潤麻醉，切開顆側(cè)皮膚及皮下組織至題肌，分離顆肌筋膜，取顆肌筋 膜約1 . 2

12、X1 . 2CM2大小，縫合顆側(cè)皮膚切口， 1%利多卡因耳后，耳內(nèi)浸潤阻滯麻醉，顯微鏡下暴露鼓膜，見鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室粘膜增 厚水腫，行耳內(nèi)切口，切開皮膚及皮下組織，分離外耳道皮下，向內(nèi)越過鼓 環(huán)，翻起外耳道皮片及部份殘余鼓膜，暴露中耳腔，鑿除上鼓室部份外側(cè)壁， 顯微鏡下見錘骨部份缺失，錘骨、砧骨、鐐骨肉芽組織包裹，松解及去除部 份內(nèi)芽組織，見聽骨鏈活動尚好，搔刮殘留鼓膜內(nèi)面沾膜，細碎明膠海綿填 于中耳腔，顆肌筋膜于鼓環(huán)下方，封閉鼓膜穿孔，細碎明膠海綿少許置于其 上，3CM長碘仿紗條數(shù)根填塞于外耳道，間斷縫合皮膚切口2針，傷口加壓包扎后，術(shù)畢，手術(shù)順利，術(shù)中出血極少，病人無任何不適

13、，術(shù)后觀察無面 癱及眩暈。術(shù)后病人安全送回病房，給予抗感染及對癥處理。術(shù)后病程記錄XXXX/XX/XX患者今日訴頭痛，呈持續(xù)性，性質(zhì)為隱痛，無放散及緩解。查體：體溫 36. 8,無面癱表現(xiàn)，打開局部包扎，見術(shù)中區(qū)有少許滲血，清除積血后見傷 口對位好，繼續(xù)抗感染及對癥處理XXXX / XX / XX查房記錄患者訴耳部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放散及緩解，頭痛癥狀緩解，飲食 欠佳。查體：一艦情況尚好，無面癱征，換藥時見：術(shù)區(qū)無滲血，指示：日 前繼續(xù)抗感染，注意觀察有無面神經(jīng)刺激癥：眼瞼驚攣。XXXX/XX/XX今日查房，患者未訴任何不適，查體：一般情況尚可，術(shù)區(qū)無滲出及滲 血，無面神經(jīng)受刺激征，繼續(xù)同前治療。XXXX /XX / XX查房記錄患者一般情況尚好，無耳部疼痛，無面癱征，查體：敷料干凈，傷口愈合 好，指示，今日可拆線，觀察幾天，近日開出院，1周后來院抽外耳道紗條，遵囑XXXX/XX/XX出院小結(jié)患者 X性XX歲，職別XXXXXX入院日期第X次入院出院日期住院X天入院初診：雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）出院診斷：雙慢性化膿性中耳炎（靜止期）診治經(jīng)過：因