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1、姓名單位單位工號編號X線號填表日期類別：職業(yè)健康體檢表中華人民共和國衛(wèi)生部印制上崗前在崗期間離崗時姓名：性別：身份證號：婚姻狀況：總工齡：接害工齡：毒害種類和名稱：受檢人簽名年月日用人單位簽章年月日、職業(yè)史由受檢者本人填寫起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)舉措既往史三、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史初潮經(jīng)期周期停經(jīng)年齡五、生育史現(xiàn)有子女人,流產(chǎn)次,早產(chǎn)次,死產(chǎn)次,異常胎次六、煙酒史：不吸煙,偶吸煙,經(jīng)常吸包/大、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲ml/日、共年；七、其它八、病癥工程年月日工程年月日1.頭痛35.氣短2.頭暈昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳

2、嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢40.咯血7.記憶力41.哮喘8.易沖動42.心悸9.疲之無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮卜.出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮月中26.耳聾60.脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動作不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血

3、65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍醫(yī)生簽名34.咽痛*有上述病癥用“十表示 ,無病癥用表不九、體征工程檢查結(jié)果檢查醫(yī)師簽章備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓mmH(五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左右臬口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾工程檢查結(jié)果檢查醫(yī)師簽章備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運動感覺異常三顫病理反射其它九、化驗及其它檢查工程化驗結(jié)果化驗醫(yī)師簽章備注血白細(xì)胞X109中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞X1o12/L血紅蛋白g/L血小板X1o9/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞肝功能ALTHBsAg乙肝二對半胸部X線檢查心電圖B超肝、膽、脾、腎腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛神鎘鈕氟血：鉛尿：6氨基乙酰丙酸血：鋅原嚇咻尿：B2微球蛋白全血：膽堿酯酶u肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%化驗及其它檢查報告粘貼處:體檢結(jié)論:主檢醫(yī)師簽

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