胰腺假性囊腫臨床路徑

1、胰腺假性囊腫臨床路徑（2011年版）一、胰腺假性囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胰腺假性囊腫（ICD-10：K86.3）行胰腺假性囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.主要癥狀：胰腺外傷或急性胰腺炎后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、腹脹、消化不良等，合并感染時(shí)可有發(fā)熱。2.體征：上腹部囊性感腫物，光滑，不移動(dòng)，合并感染時(shí)

2、可有觸痛。3.影像學(xué)檢查：B超、胰腺CT或MRI可見胰腺囊腫。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：多無(wú)特異性表現(xiàn)，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞增高；囊腫穿刺液可有淀粉酶增高；腫瘤標(biāo)志物陰性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.囊腫內(nèi)引流手術(shù)適用于：（1）6周以上成熟囊腫，直徑6cm；（2）合并胰管狹窄和部分?jǐn)U張；（3）合并壓迫癥狀（膽道或胃、十二指腸梗阻）；（4）其他方法治療后復(fù)發(fā)者(如外引流或置管引流者)；（5）外引流術(shù)后竇道形成，經(jīng)久不愈者。

3、2.囊腫切除術(shù)（胰體尾切除或胰十二指腸切除）適用于：（1）慢性胰腺炎后囊腫伴疼痛；（2）多發(fā)性囊腫；（3）假性動(dòng)脈瘤致消化道大出血；（4）與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者。3.囊腫外引流術(shù)僅用于：（1）感染性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流失??；（2）囊腫破裂；（3）準(zhǔn)備行囊腫內(nèi)引流術(shù)的病例術(shù)中證實(shí)囊壁未成熟。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛

4、血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）心電圖、胸片正側(cè)位。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺功能檢測(cè)（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）肝膽胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆

5、蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：胰腺假性囊腫切除術(shù)；內(nèi)引流手術(shù)（胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-十二指腸吻合術(shù)）

6、；胰腺假性囊腫外引流術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血量決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶。2.根據(jù)患者病情，可以考慮行腹部B超、CT檢查。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。2.不需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥如腸漏

7、、胰瘺等。（十一）變異及原因分析。1.胰腺假性囊腫發(fā)生不足6個(gè)月、囊壁薄、有縮小趨勢(shì)，尚未符合手術(shù)治療指征者。2.可行經(jīng)皮穿刺置管引流者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。3.可行經(jīng)乳頭內(nèi)鏡引流、經(jīng)胃腸壁內(nèi)鏡引流術(shù)者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。4.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。5.患者方面其他因素。6.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、胰腺假性囊腫臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷為胰腺假性囊腫ICD-10：K86.3行囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）患者姓名： 性別

8、： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天日期住院第1天住院第2-3天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)

9、期醫(yī)囑： 胰腺外科護(hù)理常規(guī) 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定 ?？苹A(chǔ)用藥（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 上腹部CT平掃+增強(qiáng)和/或腹部B超或MRCP/MRA、ERCP（必要時(shí)） 血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科二級(jí)護(hù)理 飲食：依據(jù)患者情況定 根據(jù)會(huì)診要求，增添相關(guān)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻/硬外麻下擬行胰腺假性囊腫切除術(shù)/胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)/胰腺假性囊腫胃吻合術(shù)/胰腺假性囊腫外引流術(shù)2)備皮、備血3)藥物過敏試

10、驗(yàn)4)術(shù)晨禁食水5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術(shù)前留胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃 健康教育、服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 夜間巡視 靜脈采血、健康教育、心理支持 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備、備皮、皮試、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1

11、天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果 住院醫(yī)師完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胰腺外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 鎮(zhèn)痛護(hù)理 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量 腹腔引流管接袋并記量 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖、中心靜脈壓（酌情） 使用制酸劑及

12、生長(zhǎng)抑素（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì) 必要時(shí)查血或尿淀粉酶等 明晨查血常規(guī)、生化和血/尿淀粉酶長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列） 腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化、血/尿/引流液淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查等）（視情況） 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道 留置胃管、尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患

13、者情況 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 心理支持（患者及家屬） 夜間巡視 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 密切觀察患者病情變化 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-7天（術(shù)后第2-3天） 住院第7-10天（術(shù)后第4-7天）住院第9-11天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流

14、量和性狀 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷；確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評(píng)估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、首頁(yè)、出院證明書等 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如通知其術(shù)后第8-10天門診拆線，康復(fù)計(jì)劃、后續(xù)治療及并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出院須知交患者或家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）

15、 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療 起動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理（視情況） 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時(shí)出入量 逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療 傷口換藥/拆線（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、血/尿/引流液淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查 必要時(shí)行胸片、CT、B超等檢查出院醫(yī)囑： 出院相關(guān)用藥如 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng) 飲食：胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管、腹腔引流管 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)