腦挫裂傷臨床路徑

1、腦挫裂傷臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012 年版）一、腦挫裂傷外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦挫裂傷 （）行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)（ ）。（二）診斷依據(jù) 。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民軍醫(yī)出版社）等。1. 病史：頭部有加速性損傷或減速性損傷外傷史。2. 體格檢查：根據(jù)腦內(nèi)挫傷灶的部位和范圍可出現(xiàn)一些相應(yīng)的臨 床癥狀和體征，如：（ 1）意識(shí)障礙（嗜睡，昏睡，昏迷，煩躁）；（ 2）顱高壓癥狀（頭痛，惡心，嘔吐，定向力障礙）；（ 3）定位癥狀 （挫傷灶位于腦功能區(qū)可出現(xiàn)偏癱，

2、 偏身感覺(jué)障礙， 單純性失語(yǔ)，局灶性癲癇）；（ 4）瞳孔改變（如對(duì)稱性縮小，并有腦膜刺激征及發(fā)熱常為合并 蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀，如瞳孔針尖樣縮小，則可能合并有橋腦損傷， 如單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸消失，合并錐體束征，則提示中腦受 壓，可能并發(fā)顱內(nèi)血腫或者嚴(yán)重腦水腫）；5）腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔縮小，發(fā)熱等癥狀）；（ 6）精神癥狀 （ 額顳葉腦挫傷可有情緒不穩(wěn)， 煩躁，淡漠等癥狀 ）3 輔助檢查：（1）顱骨 X 線平片：多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折；（ 2）腰椎穿刺：腦脊液呈血性，顱壓正?；蜉p度偏高；（3）頭顱CT:腦挫傷灶呈片狀高密度或者高低混雜密度，重度挫 傷可合并有腦水腫或

3、腦腫脹，腦室結(jié)構(gòu)等受壓變形；（ 4）頭顱 MRI: 不作為首選檢查，多用于不好確診的小挫傷灶。（三）治療方案選擇根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社）等。手術(shù)指征:1. 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；3. 在脫水等治療過(guò)程中病情變化者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 28天。（ 五）進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合腦挫裂傷疾病編碼。2. 有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（ 六）

4、術(shù)前準(zhǔn)備。1. 必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）凝血功能，肝功能、腎功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、 丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心電圖；（ 4）入院當(dāng)日頭顱 CT。2. 如有復(fù)合傷，還需進(jìn)行相關(guān)?？茩z查。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確 感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 兒童：一日量為 20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功

5、能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到 100 mg/kg， 分 3-4 次給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： 成人： 1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成人量的 1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。3. 腦保護(hù)劑的應(yīng)用：可考慮使用奧

6、拉西坦。4. 胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用：可考慮使用奧美拉唑。5. 脫水劑的應(yīng)用：可考慮使用甘露醇。6. 抗癲癇藥物的應(yīng)用：可考慮使用苯妥英鈉。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。3. 手術(shù)置入物：引流管系統(tǒng)。4. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 4周。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后 24小時(shí)之內(nèi)及病情變化時(shí)復(fù)查頭顱CT, 了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2. 根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸?CT等。3. 手術(shù)切口每 2-3 天換藥一次。4. 術(shù)后 7 天傷口拆線，或根據(jù)情況酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間5. 術(shù)

7、后根據(jù)患者情況行氣管切開(kāi)術(shù)6. 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 手術(shù)切口順利愈合、拆線，無(wú)感染；2. 顱內(nèi)病灶出血吸收、水腫消退，無(wú)占位效應(yīng)；3. 患者生命征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期；4. 體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常；5. 仍然處于昏迷的患者，如生命征平穩(wěn)，評(píng)估不能短期恢復(fù)者， 沒(méi)有必須住院的并發(fā)癥和合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)二次出血，并發(fā)腦水腫、腦梗塞，嚴(yán)重者需 要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2. 術(shù)后切口，顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3. 術(shù)后出現(xiàn)其他內(nèi)外科疾病，如肺感

8、染，下肢靜脈血栓，應(yīng)激性 潰瘍等，需進(jìn)一步治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。（十二）費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)：8000-15000元。二、腦挫裂傷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷行患者姓名性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期年月曰岀院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：WS 28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2 天）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史與體格檢查完成病歷書(shū)寫完善檢查術(shù)前準(zhǔn)備患者及/或其家屬簽署手術(shù)知 情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、 輸血知情同意書(shū)術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記 錄準(zhǔn)備急診手術(shù)臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)結(jié)果并行 相應(yīng)措施復(fù)查血生化及血常規(guī)

9、根據(jù)病情考慮疋否需要?dú)?管切開(kāi) 觀察切口敷料及引流管情 況完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 傷口換藥，視引流量決定是 否拔除引流管根據(jù)患者病情，考慮停用抗 菌藥物；有感染征象患者， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥 物完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房重占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理多參數(shù)監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、感染性疾病篩查心電圖、胸片 頭顱CT抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng) 養(yǎng) 脫水、腦保護(hù)、抗菌、保護(hù) 胃黏膜治療臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT血生化及血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食或鼻飼腸

10、道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多參數(shù)監(jiān)護(hù)尿管接袋記量脫水腦保護(hù)保護(hù)胃黏膜治療 記24小時(shí)岀入量臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥主要 護(hù)理 工作觀察患者一般情況及神經(jīng)系 統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神智、瞳孔、生 命體征觀察患者一般情況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孔、 生命體征觀察患者一般情況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孔、 生命體征病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.無(wú) 有，原因：1 .2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日 （術(shù)后第3天）住院第5日 （術(shù)后第4天）住院第6日 （術(shù)后第5天）主 要 診 療 工 作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化 情況切口換藥、觀察切口情況觀察引流液性狀及

11、引流量（有引流管者）完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果根據(jù)病情改脫水藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理重占八、醫(yī)囑術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療切口換藥主要護(hù)理工作觀察患者一般情況及神經(jīng)系 統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孔、 生命體征觀察患者一般情況及神經(jīng)系統(tǒng) 功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孔、生 命體征觀察患者一般情況及神

12、經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳 孔、生命體征病情 無(wú) 有，原因:變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名無(wú) 有，原因:1.2.無(wú) 有，原因:1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間主 要 診 療 工住院第第7天（術(shù)后第6天）觀察生命體征變化及神經(jīng)功 能恢復(fù)情況觀察傷口敷料情況完成病程記錄住院第8天（術(shù)后第7天）根據(jù)切口情況予以拆線臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情 況 復(fù)查頭部CT完成病程記錄住院第9-14天（術(shù)后8-13日）觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果長(zhǎng)期醫(yī)囑：重占八、醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征脫水對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)

13、、肝腎功能、凝血功能頭顱CT主要護(hù)理工作觀察患者一般情況及神經(jīng)系 統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孔、 生命體征觀察患者一般情況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神智、瞳孑L、生命體征觀察患者一般情況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況如果病情允許患者可下床 活動(dòng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第第15天（術(shù)后第14天）住院第16天（術(shù)后第15天）住院第17-27日（術(shù)后第16-26 天）住院第28天（岀院日）主 要 診 療 工 作觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況酌情復(fù)查頭顱CT復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查， 如血常規(guī)、血生 化、肝腎功能完成病程記錄觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況評(píng)估頭顱CT結(jié)果查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果完成病程記錄觀察神經(jīng)功能恢 復(fù)情況完成病程記錄確定患者能否岀 院向患者交代岀院 注意事項(xiàng)、復(fù)查 如期通知岀院處開(kāi)岀院診斷書(shū)完成岀院記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 頭顱CT 血常規(guī)血生化、肝腎功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 術(shù)后普食或