脊柱側(cè)彎治療指南

1、脊柱側(cè)彎治療指南疾病簡介：脊柱側(cè)彎(Scoliosis) 又名脊柱側(cè)凸是一種病理狀態(tài)，當(dāng)脊柱的一段或幾段出現(xiàn)側(cè)方彎曲，可逐漸加重，不僅可累及脊柱，胸廓、肋骨、骨盆，嚴(yán)重者影響到心肺功能，甚至累及 脊髓，造成截癱，重度側(cè)凸需手術(shù)矯形，輕度側(cè)凸通過指導(dǎo)下的體療，電刺激治療，牽引治 療、特別是支具治療可以防止或減少畸形的發(fā)展。分類脊柱畸形根據(jù)位置可以分為頸椎，胸椎和腰椎畸形。根據(jù)形態(tài)學(xué)可以分為前凸，側(cè)凸和后凸畸形。根據(jù)脊柱畸形的原因考慮，可以分為特發(fā)性，先天性，神經(jīng)肌肉型，間質(zhì)性，倉U 傷性等原因。對于側(cè)凸來說，特發(fā)性是其常見原因冠狀位畸形，將其畸形位置分為上胸段，中胸段，胸腰段 /腰段。臨床表現(xiàn)從

2、外形上，側(cè)彎可以產(chǎn)生背部隆起畸形，產(chǎn)生“剃刀背”畸形， 有的甚至產(chǎn)生“漏斗胸”或“雞胸”畸形，同時合并這種背部畸形，可以伴隨雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不平衡或者骨盆不平衡，以及雙下肢不等長，可以引起患者明顯局部畸形，身高減少，胸腔和腹腔容量的減少，甚至造成神經(jīng)功能，呼吸功能，消化功能的損害等；同時對于脊柱骨結(jié)構(gòu)本身發(fā)育不良的患者，可以伴發(fā)腦脊膜膨出，隱形脊柱裂等神經(jīng)發(fā)育異常的表現(xiàn)。此外，先天性脊柱側(cè)凸還可能伴有心血管系統(tǒng)異常，氣管-食管痿，多囊腎等多臟器異常的表現(xiàn)特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Idiopathic scoliosis)病因特發(fā)性脊柱側(cè)凸，從病因?qū)W上來講，并不十分明確，但是和基因和遺傳具有一定關(guān)系，此外還存在

3、椎旁肌肉本身分布不平衡的原因。形態(tài)學(xué)是指椎體本身沒有結(jié)構(gòu)異常，椎體分隔正常，擁有對稱的椎弓根，發(fā)育正常的椎板和關(guān)節(jié)突。分類從發(fā)病時間上進(jìn)行分類，可以將其分為嬰幼兒，少年，青少年和成年四種。嬰幼兒是指發(fā)病在0-3歲，少年是指發(fā)病年齡在 4-10歲，通常是在青春期前；青少年發(fā)病年齡在10歲-骨 骺閉合的青春期，是成年前脊柱側(cè)凸最常見類型，；而成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸，是指青少年期間形成的脊柱側(cè)凸，由于沒有進(jìn)行治療， 或者進(jìn)行了一定治療，但是畸形沒有明顯改善，進(jìn)入成年期有進(jìn)一步進(jìn)展的側(cè)凸 1。臨床表現(xiàn)特發(fā)性脊柱側(cè)凸最常見“剃刀背”，某些患者還會發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不平衡和骨盆不平 衡。通常很少會發(fā)生神經(jīng)損害的表

4、現(xiàn)。值得注意的是某些神經(jīng)纖維瘤病，或者先天性脊柱側(cè)凸，會出現(xiàn)類似“特發(fā)性脊柱側(cè)凸”的曲度，手術(shù)前必須對于脊髓功能進(jìn)行明確評價。先天性脊柱側(cè)凸（Congenital scoliosis）對于先天性脊柱側(cè)凸或者后凸，通常是指椎體本身結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的脊柱畸形。其病理結(jié)構(gòu)類型，通常分為椎體骨骼形成不全（Defect of formation）或者分隔不全（Defect ofsegme ntati on）。椎體形成不全的最大特點是其椎間隙通常正常存在，但是椎體一側(cè)椎弓根發(fā)育不全或者消失，或者和鄰近椎體發(fā)生融和，或者X線顯示椎體椎間隙距離增寬；椎體分隔不全最大的特點是兩椎體間（甚至多個椎體間）的椎間隙消失

5、，椎體融合為一個整體的同時，一側(cè)椎弓根消失，甚至形成了骨性連接 （bone bar），對側(cè)可以是半椎體形成伴有椎間盤發(fā)育。這種情況 可以發(fā)生在冠狀位或者矢狀位，從而造成了脊柱側(cè)凸或者后凸。先天性脊柱畸形，通常伴有脊髓的畸形，諸如椎管內(nèi)腫瘤，脊髓縱裂（5-21%），椎管內(nèi)骨（膜）性縱隔形成，脊髓栓系，低位圓錐，脊髓空洞，腦脊膜膨出等，同時椎管內(nèi)也會發(fā)生 表皮樣囊腫，皮樣囊腫，畸胎瘤等良性腫瘤。 造成此種脊髓和脊柱畸形伴隨出現(xiàn)的原因，是由于在胚胎發(fā)育過程中（胚胎發(fā)育前6周）形成的脊索和髓節(jié)發(fā)育異常。在臨床表現(xiàn)上可以表 現(xiàn)腰骶部竇道，汗毛增多，局部隆起，皮下脂肪瘤等。先天性脊柱畸形通常伴有其他臟器的

6、發(fā)育畸形，可以用VACTER來縮寫，即為 V-椎體發(fā)育畸形，A-肛門閉鎖，C-心血管畸形，TE-氣管食管痿，R-腎臟發(fā)育不良，L-肢體發(fā)育不 良。同時還可能伴發(fā)翼狀肩胛 （Sprengel Deformity） , Klippel-Feil 綜合征等病變。對于先天性脊柱側(cè)（后）凸的治療，分為觀察和手術(shù)治療。支具治療對于這類患者是沒有作用的，因為支具矯正力是無法糾正椎體存在的先天性畸形。如果患者無明顯外觀異常，諸如肩關(guān)節(jié)和雙髖不對稱，背部的畸形，自己沒有不適感覺，可以考慮繼續(xù)觀察，時間大約是4-6個月；反之可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)根據(jù)不同年齡，畸形位置和全身平衡情況，可以選擇不同的手術(shù)方式。諸如半

7、椎體骨骺融和術(shù)，半椎體切除，側(cè)凸凸側(cè)原位融合術(shù)等。目前隨著手術(shù)器械和理念的改進(jìn)，對于先天性半椎體的治療，主要考慮對半椎體進(jìn)行切除，內(nèi)固定矯形融和手術(shù)。先天性脊柱側(cè)彎在任何年齡均會造成畸形的進(jìn)展。神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸 （Neuromuscular scoliosis）定義和分類神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸，主要是由于全身肌肉系統(tǒng)病變，導(dǎo)致胸背部本身肌肉無力和病變所造成椎旁肌不能夠很好的支撐脊柱所造成。脊柱側(cè)凸研究協(xié)會（ScoliosisResearch Society, SRS）將其分為上運(yùn)動神經(jīng)元損害 （諸如腦癱，脊髓空洞癥，脊髓損傷），和下運(yùn)動神經(jīng)元損害（諸如小兒麻痹癥，脊柱肌肉萎縮等）。臨床表現(xiàn)其中最

8、常見的原因就是腦癱。腦癱多數(shù)是由于新生兒時期缺氧所造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，導(dǎo)致肌肉持續(xù)性萎縮和發(fā)育不平衡。同時，此類患兒區(qū)別于其他類型側(cè)凸，經(jīng)常伴隨全身疾病，例如關(guān)節(jié)脫位，癲癇，智利障礙，甚至是褥瘡。發(fā)病時間多數(shù)是在嬰兒期或少年期 就開始，脊柱骨骼本身發(fā)育良好，椎體外形無變異，但是由于雙下肢不能夠行走，多數(shù)患兒只能做在輪椅上，伴有明顯的雙下肢肌肉萎縮，髖關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)一側(cè)內(nèi)收攣縮，和另一側(cè)外展脫位同時存在。同時，這種肌肉萎縮可以進(jìn)一步影響支撐呼吸功能的肋間肌（例如Duchenne綜合征），引起早期死亡。脊柱畸形特點脊柱外形通常呈現(xiàn)明顯的“ C “型曲度，自頸椎-胸椎-腰椎連續(xù)變化，沒有明顯的代償側(cè)

9、凸形成。 側(cè)彎曲度大，影響節(jié)段常，脊柱柔軟性差，常伴有明顯的骨盆傾斜。治療原則全身情況，骨科專科情況和脊柱畸形同時進(jìn)行評價。對于此類病人，具有支撐功能的座椅十分必要，支具治療在青春期生長高峰來臨后基本無效，手術(shù)的固定通常要從上胸椎（T1或者T2）融合到骨盆。神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病也是造成脊柱側(cè)（后）凸的重要原因。神經(jīng)纖維瘤病本身是由于基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位分為神經(jīng)纖維瘤病I型（NFI）和II型（NFII）。NFI患者查體時通常皮膚表面可以看到牛奶-咖啡斑（Caf e au lait） 和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，多位于軀干非暴露部位。另外眼部可見

10、Lisch結(jié)節(jié)，是上瞼纖維瘤或者叢狀神經(jīng)纖維瘤，眼眶可觸及腫塊或者凸眼搏動，裂隙燈可見虹膜粟粒橙黃色圓形小結(jié)節(jié)，為錯構(gòu)瘤，是NFI特有表現(xiàn)，可隨著年齡而增大。診斷標(biāo)準(zhǔn)是青春期前6個以上，直徑大于5mm青春期后直徑大于15mm具有高度診斷價值;全身和腋窩雀斑也是特征之一；發(fā)現(xiàn)2個或者2個以上神經(jīng)纖維瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤;以及 親屬中有NFI患者;2個或2個以上Lisch結(jié)節(jié);骨損害?；虿∽兾恢枚辔挥?17q11.2。NFII患者多為中樞神經(jīng)纖維瘤或者雙側(cè)聽神經(jīng)瘤病，診斷標(biāo)準(zhǔn)一級親屬患有 NFII伴一側(cè)聽神經(jīng)瘤，或伴有神經(jīng)纖維瘤，腦脊膜瘤，膠質(zhì)瘤，Schwa nn細(xì)胞瘤中的兩種?；虿∽兾恢梦挥?

11、2q。神經(jīng)纖維瘤病I型容易導(dǎo)致脊柱側(cè)（后）凸畸形，患者發(fā)病早（通常在青春期前），側(cè)（后） 凸進(jìn)展快，畸形明顯，曲度僵硬，骨質(zhì)本身強(qiáng)度降低等。支具治療對于畸形的糾正幾乎沒有作用。對于神經(jīng)纖維瘤病I型的治療原則，應(yīng)該將患者分為無發(fā)育營養(yǎng)不良和發(fā)育營養(yǎng)不良兩 組。前者的脊柱曲度，類似特發(fā)性側(cè)凸的外形，處理原則，諸如融和節(jié)段也相似。但是實際 的角度和骨質(zhì)方面，兩者則明顯不同，神經(jīng)纖維瘤病曲度進(jìn)展明顯，同時術(shù)后假關(guān)節(jié)形成多，椎體發(fā)育方面可見缺陷。對于小于35°無發(fā)育營養(yǎng)不良組，可行試驗性支具治療;35。到45°可行單純后路手術(shù)治療;60。以上可行前后路聯(lián)合手術(shù)，以增加融合率。發(fā)育營養(yǎng)

12、不良組通 常具有椎體“貝殼”樣變，椎體嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)，椎弓根距離增加，凸側(cè)肋骨呈現(xiàn)“鉛筆”征等表現(xiàn)，和椎管內(nèi)腫瘤和硬膜增寬有關(guān)。曲度的進(jìn)展多在7歲之前發(fā)病。支具治療完全失效。由于曲度大，椎體發(fā)育不良，通常手術(shù)治療不能夠提供足夠力量控制畸形進(jìn)展，并且容易形成局部假關(guān)節(jié)和術(shù)后曲度進(jìn)展。對于營養(yǎng)不良和非營養(yǎng)不良造成側(cè)后凸，假關(guān)節(jié)發(fā)生率無顯著區(qū)別，但是進(jìn)行360°融合可以提高融合率，尤其是形成側(cè)后凸的患者，避免畸形的進(jìn)展。 和其他類型側(cè)凸相比，神經(jīng)纖維瘤病更加傾向早期矯正融和，而對于軀干生長影響不大。Marfan（馬凡）綜合征Marfan綜合征也是引起脊柱側(cè)凸的原因，男女發(fā)病比例類似，是 染色體顯

13、性遺傳?。?5號染色體15q21.1變異造成），但是也有約25%勺患者是染色體變異造成 的。Marfan綜合征也稱為蜘蛛掌畸形。其脊柱畸形發(fā)病年齡早，50%勺患者是6歲時首發(fā)的，盡管外觀類似特發(fā)性側(cè)凸表現(xiàn)，但是Cobb角大，進(jìn)展快，曲度僵硬，不易進(jìn)行矯正，同時容易出現(xiàn)椎體間的側(cè)方位移，植骨容易出現(xiàn)不愈合。Marfan綜合征的診斷：對特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個不同系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)以及另外一個 器官受累；如果檢出一個已知 Marfan綜合征的基因突變，一個系統(tǒng)中有一項主要標(biāo)準(zhǔn)和第二 項系統(tǒng)受累即可診斷；具有家族史患者，具有一個系統(tǒng)的一項主要標(biāo)準(zhǔn)和第二個系統(tǒng)受累即 可診斷。成人脊柱側(cè)

14、凸成人脊柱側(cè)凸主要存在兩種病理類型， 其一是由于青少年時期的特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)展到 成人期而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，稱成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸；其二是在成年期內(nèi)由于椎間盤退變造成，稱退變性成人脊柱側(cè)凸（De novo Scoliosis） 。后者是最常見的類型。另外還包括先天性脊 柱側(cè)凸成年表現(xiàn)，麻痹性側(cè)凸，外傷后畸形等。成人脊柱側(cè)凸的發(fā)生率可以達(dá)到2.9%。臨床表現(xiàn)以疼痛為主要表現(xiàn)形式，同時會伴有腰椎管狹窄的癥狀。對于病史的詢問， 應(yīng)該包括對于日常功能的評價，脊柱畸形對于工作，生活的影響。查體包括對于脊柱畸形，肌肉骨骼系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，包括雙下肢的長度，以避免矯形后重新造成身體的不平衡。影像學(xué)檢查包括全脊

15、柱正側(cè)位，動力位（左右Bending像）來明確間盤活動性， 通常成年特發(fā)性側(cè)凸和成人退變性側(cè)凸在影像學(xué)上的區(qū)別在于：1,前者通常有兩個曲度，后者通常只有一個;2，前者軀干和骨盆代償良好，后者常見失代償現(xiàn)象;3，前者椎間隙無明顯退變，椎間隙等高且無明顯矢狀或冠狀位滑移；后者椎間隙退變嚴(yán)重，雙側(cè)不等高，可見明顯滑移，以及終板增生的改變等;CT明確骨質(zhì)變化情況，尤其是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；MRI用來明確 間盤退變情況和神經(jīng)壓迫情況，有的學(xué)者甚至使用間盤造影來明確遠(yuǎn)端融和間盤的水平。鑒于其患者對象的特殊性，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可以達(dá)到40%術(shù)前需要對于患者整體情況進(jìn)行評估（包括心腦血管功能，肺功能等

16、）。想了解更多關(guān)于脊柱側(cè)彎的醫(yī)學(xué)常識請點擊鏈接：/2013/0523/133607.html脊柱側(cè)彎治療流程脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類， 即非手術(shù)治療和手術(shù)治療， 早期病例多采用非手術(shù)治療, 包括：體操療法，電刺激療法，牽引療法，石膏矯形治療及支具治療等，而側(cè)彎在青春期發(fā) 展較快，Cobb角在40°以上的特發(fā)性側(cè)凸，或非手術(shù)治療無效的僵硬型先天性側(cè)凸，均應(yīng) 給以早期手術(shù)治療，現(xiàn)重點將非手術(shù)治療和常用的手術(shù)治療介紹如下：非手術(shù)治療:治療方法治療細(xì)則注意事項矯正體操療 法1.前，后爬行2.左，右偏坐3.頭頂觸壁4.雙臂平伸 5仰臥起坐 6.下肢后伸7.雙腿上舉8.深吸慢呼9.挺拔站立。具

17、 體需要根據(jù)操作圖學(xué)習(xí)。體操療法可達(dá)到良好的治療效果，而對 結(jié)構(gòu)性改變明顯及先天性側(cè)凸很難單獨(dú) 通過矯正體操矯形，需與其它非手術(shù)治 療特別是支具治療結(jié)合應(yīng)用，因此，體 操療法仍為一種必要的輔助療法。電刺激療法1.定位2.有效強(qiáng)度的確定電刺激需要 有足夠的強(qiáng)度才能達(dá)到治療目的，一般 電刺激強(qiáng)度通過以下方法來估計。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺 激器，兩組電極分別放置在側(cè)彎凸側(cè)的 體表特疋位置，兩通道交替輸出的矩形 電刺激波，使兩組椎旁肌輪替收縮與舒 張，而使側(cè)彎的脊柱獲得持續(xù)的矯正力， 以期達(dá)到防止側(cè)凸加重的目的支具療法1.CTLSO固定范圍包括頸椎，胸椎，腰 椎和骶椎。2.TLSO固定范圍

18、包括中，下 胸椎，腰椎和骶椎。3.穿戴支具的時間支具穿戴時間每日不少于 23小時，1小時 留作洗澡，體操等活動練習(xí)，支具治療 需持之以恒，若無禁忌，支具使用應(yīng)至 骨生長發(fā)育成熟。支具療法適用少年期和青春期的特發(fā)性 側(cè)凸，對先天性側(cè)凸或骨發(fā)育成熟期的 側(cè)凸支具治療無效，常使用的治療脊柱 側(cè)凸的支具有兩大類： 即CTLSC及 TLSO牽引療法1.頭顱 骨盆環(huán)牽引：（1）頭顱環(huán)安裝（2）骨盆環(huán)安裝 2.脊柱側(cè)凸反懸吊 牽引。牽引治療可防止或減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)一 步加重，或使側(cè)凸得到一定程度的改善， 牽引療法，目前更重要的是用作脊柱側(cè) 凸的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)達(dá)到最大限度地 矯正，防止手術(shù)一次性地牽張，避免或 減少脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療:常用方法注意事項手術(shù)適應(yīng)癥Harrington手目前 Harrington 撐1.病因 特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40°者術(shù)幵器械矯形，多與_uque節(jié)段性椎板下鋼絲固定聯(lián)合應(yīng) 用，以減少單純Harri ngto