腸易激綜合征

1、腸 易 激 綜 合 征寫在課前的話腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS )是最常見的一種功能性腸道疾病，調(diào)查顯示，有IBS癥狀者歐美報(bào)道為10% 20%，我國北京一組報(bào)道為8.7 %?；颊咭灾星嗄昃佣?，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約 1: 2。其最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。它的發(fā)病于飲食習(xí)慣、社會(huì)心理因素等多種因素相關(guān)。下面就從病因、發(fā)病機(jī)制、治療等方面對(duì)其進(jìn)行全面介紹。什么是腸易激綜合征IBS ? IBS是一類十分常見的胃腸道感覺運(yùn)動(dòng)敏感性疾病。屬于慢性、亞慢性胃腸功能紊亂。IBS的主要癥狀包括腹痛、腹部不適和排便功能的改變，便秘、

2、腹瀉或兩種情況的間斷發(fā)作。一 IBS的定義IBS是一組以腹痛、不適、排便習(xí)慣及大便性狀異常而缺乏形態(tài)學(xué)和生化異常改變的癥狀群。IBS是功能性胃腸疾病的典型代表，臨床非常常見，研究也很多?；疾÷剩巳夯疾÷适羌s9%-12%男性1.5%-12.1%，女性是5.2%-19.1% , 這百分比取決于診斷、判定的標(biāo)準(zhǔn)。二IBS病因與發(fā)病機(jī)制1心理障礙：憂慮、悲觀、抑郁、人際關(guān)系的敏感、睡眠障礙等等，都是IBS的常有的伴隨表現(xiàn)。精神緊張可改變腸道的MMC IBS較正常人更容易出現(xiàn) MMC勺異常。抑郁延緩全腸道通過的時(shí)間，而憂慮則促進(jìn)小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)。IBS發(fā)病與兒童期身心受虐待有關(guān)，大約占到20%-30%IBS

3、及普通人群 MMPS勺研究結(jié)果，也就是明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)，IBS和非IBS進(jìn)行比較，它分了三個(gè)方面，一個(gè)是疑病傾向，第二個(gè)抑郁傾向，第三個(gè)癔病傾向。這三個(gè)，在IBS病人中分別占到了 50% 30%和 50%而非IBS病人分別占到25% 15呀口 30%統(tǒng)計(jì)學(xué)兩者有顯著性差異，P值均小于0.01 o2. 應(yīng)激事件與IBS發(fā)病有關(guān)。就業(yè)、婚姻、家庭的變故、人際關(guān)系、訴訟或者手術(shù)、疾病等等。健康志愿者急性應(yīng)激擾亂了正常餐后運(yùn)動(dòng)模式，可以促進(jìn)小腸的運(yùn)轉(zhuǎn)。大鼠的身心應(yīng)激可以引起結(jié)腸張力增加，傳遞速度減慢。而且伴隨有VIP、腸啡肽這些激素的分泌的增加。應(yīng)激促進(jìn) CRH勺合成與分泌，靜注 CRH以后，腹痛

4、加重，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)指數(shù)增加。用了CRH拮抗劑以后，或這個(gè)靜脈或者下丘腦旁核注射以后，可以消除應(yīng)激的胃腸反應(yīng)。3. 動(dòng)力異常。IBS患者動(dòng)力檢測(cè)可出現(xiàn)多種異常，比如說結(jié)腸收縮峰值的降低，頻率的增加。應(yīng)激或者心理刺激，對(duì)IBS患者胃腸動(dòng)力紊亂反映更為顯著，但是動(dòng)力異常與癥狀不一定相關(guān)，所以說不能完全解釋它是一種病因。4. 內(nèi)臟敏感性增加。因?yàn)镮BS某些癥狀和動(dòng)力不相關(guān)，有些研究者就發(fā)現(xiàn)IBS內(nèi)臟敏感性和IBS的發(fā)病是明顯相關(guān)的。 發(fā)現(xiàn)他們的痛閾降低，直腸球囊擴(kuò)張以后，閾值是降低的，包括什內(nèi)臟受體的敏感性增加，脊髓背角的神經(jīng)元興奮性增加，以及感 覺中樞的功能紊亂。5. PET顯象，即fMRI觀察，直腸球

5、囊擴(kuò)張對(duì)大腦血流及活動(dòng)度的影響，發(fā)現(xiàn)健康人直腸擴(kuò)張以后，疼痛激活主要在大腦皮質(zhì)的前扣。IBS患者直腸擴(kuò)張以后，痛閾降低，激活大腦左前額葉比較顯著。所以說提示正常ACC區(qū)，在調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺與疼痛中，起重要的作用，與IBS發(fā)病有關(guān)。6. 腸道感染。腸道感染包括空腸的彎曲菌、沙門氏菌、痢疾，感染后，有29%-38%發(fā)展為IBS。尤其是感染后6個(gè)月內(nèi)，有不良應(yīng)激事件的，更容易發(fā)生。大樣本的前瞻性研究，培養(yǎng)陽性的胃腸炎是IBS最強(qiáng)的危險(xiǎn)因子。北京地區(qū) 2480的人群調(diào)查，IBS12個(gè)危險(xiǎn)因素中，回歸分析，痢疾占據(jù)首位。腸道感染粘膜細(xì)胞因子，比如說白介1,它的MR是增高的，容易發(fā)展為IBS患者。思考作為腸應(yīng)

6、急綜合癥，腸道的不適會(huì)導(dǎo)致機(jī)體哪些反應(yīng)呢？又是否會(huì)有全身性反應(yīng)？它的臨床表現(xiàn)分了兩大部分，一個(gè)是腸道癥狀和腸外表現(xiàn)。胃腸道癥狀主要是三大癥狀，包括腹部疼痛不適、腹 脹和飽滿感，以及大便習(xí)慣的改變。腸外表現(xiàn)，包括頭痛、非心源性的胸痛，纖維肌痛綜合癥，功能性消化不良，腰 背痛，排尿困難，慢性疲勞綜合癥等等。明顯的腹脹。排便習(xí)慣的改變：便秘，或者腹瀉，或者腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。羅馬3對(duì)IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了新的定義：反復(fù)出現(xiàn)腹痛或腹部不適至少3個(gè)月，每月至少3天，并且伴有以下 2或者2條以上的內(nèi)容。第一個(gè)排便后改善，第二個(gè)，發(fā)作伴有排便習(xí)慣的改變。第三個(gè)，發(fā)作伴有大便性狀也就是大便外觀的改變。在診斷之前

7、，癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月，而且最近 3個(gè)月的癥狀必須符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他支持IBS診斷的癥狀，如排便頻率的異常，比如說每周小于或者等于3次，這是便秘型?；蛘呙刻齑笥?次，這是腹瀉型。還有一個(gè)大便性狀的異常，就是糞便呈塊狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，或者是糊狀的水樣便，并且排便費(fèi)力，排 便緊迫感或者排便不盡感，粘液便或者伴有腹脹。根據(jù)糞便性狀分類，把 IBS分為這么幾個(gè)類型。A、是分散的、似堅(jiān)果的塊狀硬便，或者香腸型的塊、塊狀硬便。B是邊緣洼凸不平的蓬松的糞便?；蛘吆隣畹幕蛩畼拥模瑳]有固體的糞質(zhì)，完全為液體。并且是在不使用瀉劑或者 瀉藥的情況下出現(xiàn)。這是糞便的7個(gè)分級(jí):Biistol Foim Yr.ib 1

8、-*1 SvpariMrd lump畀 likpTVffr 2SdLg甜 uk &Jt iLirnpyTyp* 3 Like j Sc-iuMg& but wlhin tb$Typa 4 Like 習(xí)w snalv, s<rwih arvA wfiTxp» 5 Sort t blotA ih ciuf-cut FdQvsT)n)» & Flu啊 y pbtCH wuh嗣 od腳岳心 rnu爾 £憐創(chuàng)Tjrpfr 7r» Mlid根據(jù)糞便性狀分類的IBS亞型：IBS伴有便秘，那就是說排便過程中有超過25%的塊狀或者質(zhì)地堅(jiān)硬的糞

9、便，而25%是糊狀的或者水樣便。IBS伴腹瀉，就是說排便過程中，有超過25%的糊狀和水樣便，而小于 25%的糞便是塊狀或者質(zhì)地堅(jiān)硬的糞便。25%第四個(gè)是未能分第三個(gè)混合型。就是排便過程中，塊狀的或者質(zhì)地堅(jiān)硬的糞便，和糊狀的水樣便，均大于IBS。型的，就是它的性狀，不符合便秘型、腹瀉型、也不符合混合型，診斷為未分型的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)變化的理論依據(jù)。在羅馬3標(biāo)準(zhǔn)中僅使用了最簡(jiǎn)單可靠的標(biāo)準(zhǔn)，即糞便的性狀。近期的證據(jù)提示腸IBS混合型，但需要強(qiáng)調(diào)，這種腸道運(yùn)轉(zhuǎn)道運(yùn)轉(zhuǎn)模式的亞型的分類，使用糞便性狀的分析要優(yōu)于排便的頻率，尤其是模式的分類還不是非常的穩(wěn)定。羅馬3排便習(xí)慣的分類亞型，分CD M U四型。那IB

10、S-C大便干結(jié)大于25%而且稀爛小于 25% IBS-D大便稀爛大于25%且干結(jié)小于 25% IBS-M，大便稀爛大于 25%干結(jié)也大于 25% IBS-U ,大便性狀不符合IBS-C、D M 的標(biāo)準(zhǔn)。羅馬III排便習(xí)慣的分類亞型IBS-C大便干結(jié)25%且稀爛V 25%IBS-D大便稀爛25%且干結(jié)V 25%IBS-M大便稀爛25%且干結(jié)25%IBS-U大便性狀不符合IBS-C、D M的標(biāo)準(zhǔn)Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480這個(gè)兩維圖展示了根據(jù)糞便性狀確定的四種IBS亞型，可以看出IBS-C和IBS-D發(fā)病率基本相同，其次是IB

11、S-M，2S50審塊狀或碳便IBS-U發(fā)病率是最低的。100喘糊狀或水枠便I表展喬f根據(jù)莽便杵伏時(shí)的4種IBSWIBS-C發(fā)病率約占到19%-44% IBS-D占到了 15%-36% IBS-M占到了 19%-49%那每一個(gè)亞型患者的比例是相對(duì)穩(wěn)定的。但是亞型中75%的患者可能會(huì)有病情的變化。 轉(zhuǎn)變?yōu)镮BS-C比IBS-D的更為常見，一年內(nèi)由IBS-C轉(zhuǎn)變?yōu)镮BS-D 的患者不到三分之一。IBS伴便建IBS佯曲看IBSHB JB8-C 19F4 爼：5-361qW丿晟合型IBSIDS-VM 19-49KIBS患者考慮的什么問題？首先考慮什么是IBS。是否我是患有癌癥？我有腹痛，他能治療嗎？而且

12、經(jīng)常由于突發(fā)的腹瀉，為找?guī)械嚼Щ?。有些人感到，已?jīng)無法正常生活。Q思考 3由以上我們已經(jīng)看到，IBS引起腸道癥狀和腸外表現(xiàn)。腹部疼痛不適、腹脹和飽滿感，以及大便習(xí) 慣的改變；頭痛、非心源性的胸痛，纖維肌痛綜合癥，功能性消化不良，腰背痛，排尿困難，慢性疲勞 綜合癥等等。盡管這些不適并非像中腫瘤一樣致命，也它確嚴(yán)重影響了人們的生活。那么，它究竟是通 過什么機(jī)制如何發(fā)病的呢？. 四腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制它的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)多因素的，比較復(fù)雜，所以我們不能盲人摸象，各為其說。它包括一個(gè)社會(huì)心理因素、動(dòng)力因素和內(nèi)臟敏感因素這三個(gè)主要的因素。它的主要癥狀就是腹痛、腹脹和大便習(xí)慣的改變。IBS病理生理學(xué)

13、包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、胃腸激素的作用、心理社會(huì)因素和其他機(jī)制。IBS的生物、心理和社會(huì)模式，三者互相影響，互為因果。IBS發(fā)病機(jī)制的小結(jié)。炎癥和其他因素可以引起內(nèi)臟感覺的異常，導(dǎo)致腹痛、腹脹和排便習(xí)慣的改變。也可以引 起腸道動(dòng)力的異常，引起腹痛、腹脹和排便習(xí)慣的改變。社會(huì)心理因素，也可以分別導(dǎo)致內(nèi)臟感覺異常和腸道動(dòng)力異 常，而引起IBS三大癥狀。脊髓信息處理的異常，可以引起內(nèi)臟感覺的異常，導(dǎo)致IBS的癥狀。腸道順應(yīng)性的異常,可以引起腸道動(dòng)力的異常，導(dǎo)致腹痛、腹脹或排便習(xí)慣的改變。瞥紅雀息處理異常罠瘵其祜囚素牆道處庭桂異常內(nèi)臟撬黨異常&理社會(huì)百韋腐道多為異常Hougkion L

14、A. Bailie re s Clui GasitroenroL 19?9.CoHi SJ1V1送laLBalfert/ t Clui GunwnfemL 199$j®ec 2ooi>=關(guān)耀合征，ra-上押卡出版出診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷包括典型的癥狀，體檢沒有異常，而且沒有報(bào)警癥狀。報(bào)警癥狀包括夜間是否有癥狀，體 重減輕，有沒有出血以及貧血， 所以說采集病史是IBS診斷的關(guān)鍵。診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國1986年成都的標(biāo)準(zhǔn)，還有Manning 的標(biāo)準(zhǔn)，羅馬1和羅馬2的標(biāo)準(zhǔn)。癥狀的診斷。年齡如果小于 45歲，發(fā)作長期存在，病情波動(dòng)，沒有危險(xiǎn)癥狀，而且有其他功能性的癥狀，高度懷疑IBS，可以作為

15、全科醫(yī)生去處理，按IBS治療。如果癥狀進(jìn)展或者改變，應(yīng)該排除器質(zhì)性疾病，進(jìn)一步進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，或者相應(yīng)的檢查，并作組織性活檢，來排除器質(zhì)性疾病，如果這些檢查陰性，繼續(xù)按IBS治療。如果年齡大于45歲，病情新近發(fā)作，而且有新的進(jìn)展，有危險(xiǎn)癥狀的出現(xiàn)，而沒有其他的功能性癥狀，器質(zhì)性疾病的可能 性比較大，應(yīng)該到?？漆t(yī)院進(jìn)行處理，排除器質(zhì)性疾病。癥狀（腹痛天便習(xí)慣改變）<45波動(dòng) 無 有年齡>45發(fā)作as發(fā)作危膛癥伏有IB 5高度可能FBC. ESR、TOT 乙狀腸斎結(jié)腸磺土活檢 其它楡查侃飆收試驗(yàn)等）五IBS的治療方案理想療法的目標(biāo)，就是針對(duì)內(nèi)臟敏感性、運(yùn)動(dòng)異常和精神因素進(jìn)行綜合治療

16、，分別使他的疼痛、腹瀉、便秘和腹脹的癥狀，得到一個(gè)全面的改善。箱神因噫基本治療。健康教育、飲食治療、纖維素制劑和藥物治療。藥物治療包括便秘、腹瀉、腹痛的治療以及腸外的表 現(xiàn)的治療。藥物治療，包括幾個(gè)大的方面，一個(gè)調(diào)節(jié)腸道轉(zhuǎn)移， 代表性的藥物有洛派叮胺， 止瀉藥考來烯胺，用于腹瀉患者。緩瀉藥車前子和促動(dòng)藥用于便秘的患者。解痙藥得舒特、抗抑郁藥阿米替星、抗焦慮藥安定等等，可以緩解腹痛患者。禍苜廁瞬謹(jǐn)藥：林丁除止垢藥=辛豐異候第一，一般治療。年齡小于45歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)中三個(gè)主要癥狀，而且沒有報(bào)警癥狀和確診，這個(gè)時(shí)候一般不需要做廣泛的檢查，應(yīng)該傾聽病人關(guān)心的問題，解釋、討論，使病人建立信心。解釋使他消除

17、疑慮，告訴他這個(gè)預(yù)后是良好的，而且告訴他病癥的特點(diǎn)，而且要注意腦-腸軸的觀念，應(yīng)激的與腸道高敏感性這樣一種機(jī)理的存在。建議健康的生活方式，平衡膳食，要攝入足夠的纖維，要加強(qiáng)鍛煉，并且有規(guī)律的排便時(shí)間。飲食的建議，就是說IBS-C患者，應(yīng)該增加纖維素的飲食,IBS-D患者，應(yīng)該減少纖維素的飲食，同時(shí)減少乳糖、果糖、山梨糖、咖啡、酒的攝入。二，心理治療。首先我們確定有沒有心理障礙的表現(xiàn)。心理治療包括解釋和消除患者的疑慮。松馳治療可以聽聽 相關(guān)的音樂帶。生物反饋治療，對(duì)于排便異常的患者，有一定的效果。還有就是睡眠療法和認(rèn)知治療，再一個(gè)動(dòng)、進(jìn) 行這個(gè)動(dòng)態(tài)心理的治療。三，認(rèn)知治療，就是傾聽，建立信任與良

18、好的醫(yī)患關(guān)系。第二個(gè)，交談，了解患者患病的全過程及心理因素，用 解釋或類比的方法使患者了解IBS的特點(diǎn)和規(guī)模，然后分層治療，確定交談的次數(shù)及必要的消除顧慮的措施，再加上其他的相應(yīng)輔助性的檢查。第四，藥物治療。藥物治療目前也有很多的藥物可以使用。第一，纖維素制劑Konsyl（康賜爾），它含果膠、車前草制劑。Paghula即含纖維素的亞麻子外殼制品等等，對(duì)C-IBS有很好的效果。第二，腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，比如雙岐桿菌、宮入菌、乳酸菌。第三，調(diào)節(jié)腸到運(yùn)轉(zhuǎn)的藥物。選擇性的鈣離子拮抗劑，匹維溴胺，商品名是得舒特；奧替 溴胺，商品名斯巴敏等等，都有很好的臨床效果。5-HT4受體激動(dòng)劑。選擇性的 5-HT4受體激動(dòng)劑，2mg2次/天，一周可以縮短回腸通過時(shí)間及結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，對(duì) C-IBS便秘是有效的。Prucalopride （普卡必利）可顯著縮短腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，每天1m