檢驗(yàn)申請(qǐng)用表單及填寫要求

1、檢驗(yàn)申請(qǐng)用表單及填寫要求 2015年05月14日 發(fā)布 中國(guó)食品藥品檢定研究院檢驗(yàn)申請(qǐng)用表單及填寫要求“檢驗(yàn)申請(qǐng)表”填寫要求本表適用于申請(qǐng)人（單位）向中國(guó)食品藥品檢定研究院（以下簡(jiǎn)稱：中檢院）提出“注冊(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督檢驗(yàn)、進(jìn)口檢驗(yàn)、委托檢驗(yàn)、合同檢驗(yàn)”的申請(qǐng)事項(xiàng)。其中提出“生物制品批簽發(fā)”、 “復(fù)驗(yàn)”需按國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局相關(guān)法規(guī)要求，另外填寫相對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)用申請(qǐng)表單。檢驗(yàn)申請(qǐng)表中“樣品信息”、“申請(qǐng)檢驗(yàn)信息”、“單位信息”由委托單位填寫，其內(nèi)容應(yīng)與送檢樣品標(biāo)簽標(biāo)示及送檢資料內(nèi)容一致，并加蓋委托單位公章確認(rèn)?！皺z驗(yàn)任務(wù)合同評(píng)審”部分由中國(guó)食品藥品檢定研究院相關(guān)部門填寫。各項(xiàng)填寫具體要求及說(shuō)明如下

2、：一、Web申報(bào)校驗(yàn)碼委托單位從我院外網(wǎng)在線提交檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)自動(dòng)獲得Web申報(bào)校驗(yàn)碼。二、樣品信息1.類別判斷并選擇樣品的類別：A保健食品； B化妝品； C食品（包括食品原料、半成品及成品；食品添加劑；與食品相關(guān)的其他產(chǎn)品）； D藥品（包括化學(xué)藥品、生物制品及中藥）； E毒種/菌種；F細(xì)胞；G醫(yī)療器械；H藥包材（指直接接觸藥品的包裝材料）； I藥用輔料；J實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及相關(guān)產(chǎn)品（如動(dòng)物血清）；K環(huán)境設(shè)施（包括實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施/醫(yī)療器械環(huán)境設(shè)施）；L其他（上述類別之外的產(chǎn)品）。2.樣品中文名稱系指待檢樣品標(biāo)識(shí)的中文名稱，須與樣品標(biāo)簽的中文名稱一致。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種名稱、環(huán)境設(shè)施名稱、毒種、菌種、細(xì)胞、血清

3、、血漿等名稱也須在此處填寫。3.樣品外文名稱系指樣品標(biāo)示的外文名稱，須與樣品標(biāo)簽的英文名一致。進(jìn)口樣品必須填寫此項(xiàng)。4.商品名系指樣品的商品名稱，須與樣品標(biāo)簽的商品名一致。5.生產(chǎn)國(guó)家/ 產(chǎn)地系指樣品生產(chǎn)單位所在的國(guó)家或城市。中藥材填寫產(chǎn)地。6.批準(zhǔn)文號(hào)系指樣品獲準(zhǔn)上市或進(jìn)口的批準(zhǔn)文件號(hào)，須與樣品標(biāo)簽或說(shuō)明書中的批準(zhǔn)文號(hào)一致。7.劑型/型號(hào)藥品及保健食品一般填寫劑型；部分醫(yī)療器械要求填寫型號(hào)，例如光機(jī)電類醫(yī)療器械。其他送檢樣品根據(jù)其特性，可填寫如原料、原液、輔料、包材、藥材等。8.規(guī)格系指樣品規(guī)格或產(chǎn)品規(guī)格。須與樣品標(biāo)簽標(biāo)示規(guī)格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。9.

4、批數(shù)系指以批號(hào)為單位，送檢樣品的實(shí)際批數(shù)。10.包裝規(guī)格系指最小包裝單元中的樣品數(shù)量。包裝單位須與規(guī)格單位相對(duì)應(yīng)。例如某樣品規(guī)格為：5ml/支，其包裝規(guī)格為：10支/盒。11.包裝材料系指直接接觸樣品的包裝材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、鋁塑板、預(yù)充式注射器等。12.樣品類別化妝品、食品類樣品要求填寫此項(xiàng)。化妝品類有普通或特殊用途（如防曬、育發(fā)等）之分；食品類有食品原料、預(yù)制食品、加工即食食品和食品添加劑等之分。13.樣品性狀系指樣品的顏色和物態(tài)，保健食品、化妝品及食品類樣品需填寫此項(xiàng)。例如：白色乳液。14.保存條件填寫樣品貯存的具體條件要求，如：冷藏（2-8）、冷凍（-5、-10、-20等

5、）、室溫(10-30)、陰涼、避光等。15.批號(hào)/編號(hào)保健食品、化妝品、食品、藥品、醫(yī)療器械、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等類樣品填寫此項(xiàng)。一般保健食品、化妝品、食品、藥品及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物類多選擇填寫批號(hào)項(xiàng)，部分醫(yī)療器械、血清、血漿等類需選擇填寫編號(hào)項(xiàng)。此項(xiàng)須與樣品標(biāo)簽標(biāo)示的批號(hào)或編號(hào)一致。16.樣品數(shù)量系指同批號(hào)樣品的數(shù)量，以包裝規(guī)格為單位，填寫樣品數(shù)量，即樣品數(shù)量單位應(yīng)與包裝規(guī)格單位一致。例如：包裝規(guī)格10支/盒，其包裝規(guī)格單位為“盒”，樣品數(shù)量10盒，其樣品數(shù)量單位也為“盒”（即表示送檢樣品數(shù)量為10支/盒10盒=100支）。17.有效期至系指樣品的有效期截止日期，以“年、月、日”表示，必須與樣品標(biāo)簽標(biāo)示的效期一

6、致。18.生產(chǎn)（加工）日期樣品生產(chǎn)或加工的日期，以“年、月、日”表示。一般保健食品類、化妝品及食品類樣品需填寫此項(xiàng)。19.保質(zhì)期填寫樣品標(biāo)示的保質(zhì)期，以“年、月、日”表示。一般保健食品類、食品類需填寫此項(xiàng)。20.限期使用日期填寫樣品標(biāo)示的限期使用日期，以“年、月、日”表示。一般化妝品類需填寫此項(xiàng)。21.抽樣單編號(hào)有抽樣要求的送檢樣品需填寫此項(xiàng)。即與封簽樣品相對(duì)應(yīng)的抽樣單（或抽樣憑證）上的編號(hào)。如藥品注冊(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督抽驗(yàn)、委托檢驗(yàn)（部分）等。（一）動(dòng)物/細(xì)胞/菌種/毒種另需填寫的內(nèi)容22.動(dòng)物品系系指送檢動(dòng)物或其相關(guān)產(chǎn)品來(lái)源的動(dòng)物品系名稱。23.動(dòng)物年齡系指送檢動(dòng)物或相關(guān)產(chǎn)品來(lái)源的動(dòng)物年齡。24.

7、動(dòng)物等級(jí)系指送檢動(dòng)物或相關(guān)產(chǎn)品來(lái)源的動(dòng)物等級(jí)。25.菌號(hào)/代次菌號(hào)系指送檢菌種、毒種、細(xì)胞的菌號(hào)。代次系指送檢菌種、毒種、細(xì)胞的代次。26. 樣品狀態(tài)系指送檢菌種、毒種、細(xì)胞樣品的狀態(tài)。例如：液體、凍干粉等。27. 樣品來(lái)源專指動(dòng)物/細(xì)胞/菌種/毒種的樣品來(lái)源。（二）環(huán)境設(shè)施檢驗(yàn)另需填寫的內(nèi)容28.環(huán)境設(shè)施類別選擇填寫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施或醫(yī)療器械環(huán)境設(shè)施。29.飼養(yǎng)動(dòng)物種類指實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施用于飼養(yǎng)動(dòng)物的種類。例如：小鼠、大鼠、豚鼠、地鼠、犬、猴、貓、兔、小型豬、雞等。30.環(huán)境設(shè)施功能例如：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境檢驗(yàn)可選擇填寫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)設(shè)施和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施。31.環(huán)境條件分類 例如：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施可選

8、擇填寫普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境中的一項(xiàng)。醫(yī)療器械環(huán)境設(shè)施可填寫環(huán)境設(shè)施的級(jí)別，例如：潔凈間的級(jí)別。32.環(huán)境設(shè)施面積系指待檢測(cè)環(huán)境設(shè)施的使用面積。三、申請(qǐng)檢驗(yàn)信息33.檢驗(yàn)項(xiàng)目系指委托人（或單位）按照標(biāo)準(zhǔn)或約定申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)容。若按照標(biāo)準(zhǔn)或約定申請(qǐng)全部?jī)?nèi)容的檢驗(yàn)此處填寫“全檢”；按照標(biāo)準(zhǔn)或約定申請(qǐng)單獨(dú)一項(xiàng)內(nèi)容的檢驗(yàn)此處填寫具體檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱，如“含量測(cè)定”；按照標(biāo)準(zhǔn)或約定申請(qǐng)一個(gè)以上檢驗(yàn)項(xiàng)目但非全部項(xiàng)目的此處填寫“部分檢驗(yàn)”，但需在備注欄中填寫具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容，如鑒別和含量測(cè)定。34.認(rèn)可項(xiàng)目醫(yī)療器械進(jìn)口注冊(cè)申請(qǐng)中單獨(dú)認(rèn)可項(xiàng)目選擇填寫此項(xiàng)，并在欄目中選擇填寫具體“認(rèn)可項(xiàng)目?jī)?nèi)容”，如“*項(xiàng)目認(rèn)可

9、”。35.檢驗(yàn)依據(jù)一般填寫送檢樣品執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，或委托方提供的標(biāo)準(zhǔn)、或雙方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)名稱。如為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)還需填寫標(biāo)準(zhǔn)號(hào)或標(biāo)準(zhǔn)的版本號(hào)等信息。例如：中國(guó)藥典2010年版一部。36.檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇填寫申請(qǐng)檢驗(yàn)的目的，檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)判斷選擇“注冊(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督檢驗(yàn)、進(jìn)口檢驗(yàn)、委托檢驗(yàn)、合同檢驗(yàn)”。37.注冊(cè)檢驗(yàn)37.1受理號(hào)/申請(qǐng)編號(hào) 藥品注冊(cè)檢驗(yàn)應(yīng)填此項(xiàng)。即按照藥品注冊(cè)檢驗(yàn)通知書上的受理號(hào)或注冊(cè)申請(qǐng)表上的申請(qǐng)編號(hào)填寫。其他品種類別的注冊(cè)檢驗(yàn)不填此項(xiàng)。37.2申請(qǐng)人系指提出注冊(cè)申請(qǐng)并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的機(jī)構(gòu)。38.監(jiān)督抽驗(yàn)依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求，承接國(guó)家級(jí)或各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局在產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查時(shí)抽取樣品按法定標(biāo)準(zhǔn)

10、進(jìn)行的檢驗(yàn)。根據(jù)監(jiān)督抽驗(yàn)任務(wù)來(lái)源及特點(diǎn)不同分為評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)、跟蹤抽驗(yàn)、專項(xiàng)監(jiān)督、其他等，按實(shí)際需求填寫。39.進(jìn)口檢驗(yàn)按相關(guān)法規(guī)要求，對(duì)進(jìn)口樣品按進(jìn)口注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的檢驗(yàn)。39.1注冊(cè)證號(hào)填寫進(jìn)口注冊(cè)證編號(hào)或醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證編號(hào)。39.2 批件號(hào)填寫進(jìn)口批件號(hào)，或進(jìn)口準(zhǔn)許證編號(hào)。39.3 報(bào)驗(yàn)總量填寫進(jìn)口總量。應(yīng)與進(jìn)口檢驗(yàn)通知書和通關(guān)單上報(bào)驗(yàn)總量一致。39.4 金額（幣種） 填寫該批進(jìn)口產(chǎn)品的價(jià)值及價(jià)值單位。39.5 合同號(hào)填寫該批進(jìn)口產(chǎn)品的進(jìn)口合同號(hào)。39.6 口岸填寫進(jìn)口口岸名稱。39.7 通關(guān)局填寫辦理通關(guān)手續(xù)的口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局的名稱。39.8 收貨單位按通關(guān)單填寫該批進(jìn)口產(chǎn)品的收貨

11、單位。40.委托檢驗(yàn)接受行政司法、藥監(jiān)藥檢機(jī)構(gòu)委托，對(duì)其提供的樣品按法定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的檢驗(yàn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究。分為涉案委托、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證及其他。41.合同檢驗(yàn)承檢機(jī)構(gòu)在法規(guī)準(zhǔn)予的范圍內(nèi)，接受委托人（或單位）提出的檢驗(yàn)、技術(shù)服務(wù)及技術(shù)研究等。41.1合同檢驗(yàn)類別選擇填寫中檢院技術(shù)服務(wù)或中國(guó)藥品生物制品標(biāo)準(zhǔn)化研究中心（以下簡(jiǎn)稱：標(biāo)化中心）技術(shù)服務(wù)。41.2合同編號(hào)系指中檢院或標(biāo)化中心合同書內(nèi)部流水號(hào)。42.所附資料按實(shí)際所附資料填寫。四、單位信息43.委托單位 系指提出檢驗(yàn)申請(qǐng)并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的機(jī)構(gòu)。委托單位名稱必須與單位公章一致。44.生產(chǎn)單位系指樣品生產(chǎn)單位，須填寫名稱、地址、郵編、聯(lián)系人、手機(jī)、固定

12、電話、傳真等聯(lián)系信息。45.供樣/抽樣單位判斷選擇填寫供樣或抽樣單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人、手機(jī)、固定電話、傳真等聯(lián)系信息。46.被抽樣單位填寫被抽樣單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人、手機(jī)、固定電話、傳真等聯(lián)系信息。被抽樣單位可以為生產(chǎn)單位、經(jīng)營(yíng)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他，根據(jù)實(shí)際情況填寫。47.付款單位填寫付款單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人、手機(jī)、固定電話、傳真等聯(lián)系信息。48.送樣人簽字及單位公章系指送檢樣品并辦理手續(xù)的人員姓名，并在此處加蓋委托單位公章。49.送檢日期系指委托單位或人員到中檢院辦理送樣登記的時(shí)間，以“年、月、日”表示。50.備注 填寫需要特別說(shuō)明的事項(xiàng)或要求。此項(xiàng)由客戶填寫，并簽字

13、確認(rèn)。五、檢驗(yàn)任務(wù)合同評(píng)審(由中國(guó)食品藥品檢定研究院相關(guān)部門填寫)51.科室審核檢驗(yàn)科室負(fù)責(zé)人在此填寫檢驗(yàn)任務(wù)評(píng)審意見。52.所級(jí)業(yè)務(wù)主管部門審核所級(jí)業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)人在此填寫檢驗(yàn)任務(wù)評(píng)審意見。53.綜合業(yè)務(wù)處審核綜合業(yè)務(wù)處負(fù)責(zé)人在此填寫檢驗(yàn)任務(wù)評(píng)審意見。生物制品批簽發(fā)申請(qǐng)表及填寫要求“生物制品批簽發(fā)申請(qǐng)表”填寫要求本表僅適用于申請(qǐng)人(單位)向中國(guó)食品藥品檢定研究院提出的生物制品批簽發(fā)申請(qǐng)事項(xiàng)。生物制品批簽發(fā)制品（以下簡(jiǎn)稱：批簽發(fā)制品）包括：疫苗類制品、血液制品、用于血源篩查的體外生物診斷試劑以及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的其他生物制品。本表由申請(qǐng)生物制品批簽發(fā)的申請(qǐng)人(單位)填寫。填寫的內(nèi)容

14、必須與送檢樣品標(biāo)識(shí)及相關(guān)資料內(nèi)容一致，并加蓋申報(bào)單位的公章。每張生物制品批簽發(fā)申請(qǐng)表要求填寫一個(gè)批號(hào)的內(nèi)容，并在申請(qǐng)表下方張貼本批制品的標(biāo)簽。具體填寫要求如下：1.制品名稱填寫申請(qǐng)批簽發(fā)制品注冊(cè)的通用名稱及英文名稱，須與送檢樣品標(biāo)簽名稱和相關(guān)批件內(nèi)容一致。2.商品名填寫申請(qǐng)批簽發(fā)制品注冊(cè)的商品名稱，須與樣品標(biāo)簽名稱一致。3.申報(bào)單位填寫申請(qǐng)批簽發(fā)的單位名稱，單位名稱應(yīng)與申報(bào)單位公章一致。4.生產(chǎn)單位填寫生產(chǎn)批簽發(fā)制品的單位名稱，須與送檢樣品標(biāo)簽、公章和相關(guān)批件內(nèi)容一致。5.產(chǎn)地填寫生產(chǎn)批簽發(fā)制品的企業(yè)所在的國(guó)家或城市名稱。6.藥品批準(zhǔn)文號(hào)/進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)/醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)填寫批簽發(fā)制品的藥品

15、批準(zhǔn)文號(hào)，或進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)，或醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)。7.送審項(xiàng)目按實(shí)際情況分別在相應(yīng)欄目前劃。供選擇項(xiàng)目包括：“記錄摘要”、“全套制檢記錄”、“檢品及相應(yīng)制檢記錄摘要”、“檢品及相應(yīng)全套制檢記錄”。8.批號(hào)填寫申請(qǐng)批簽發(fā)制品的批號(hào)，應(yīng)與樣品標(biāo)簽一致。9.批量/進(jìn)口量填寫國(guó)內(nèi)批簽發(fā)制品的每批生產(chǎn)的總量，此處填寫企業(yè)每批實(shí)際生產(chǎn)總量-企業(yè)自留樣數(shù)量。進(jìn)口批簽發(fā)填寫每批制品進(jìn)口總量。10.生產(chǎn)日期填寫生產(chǎn)批簽發(fā)制品的日期，須與樣品標(biāo)簽一致。要求按“ 年、月、日”的格式填寫。11.有效期至填寫批簽發(fā)制品的有效期截止日期，須與樣品標(biāo)簽一致。要求按“ 年、月、日”的格式填寫。12.檢品量填寫報(bào)送生物制品批簽

16、發(fā)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的樣品數(shù)量，應(yīng)以樣品最小獨(dú)立包裝為單位計(jì)算檢品量。最小獨(dú)立包裝單位須與包裝規(guī)格相對(duì)應(yīng)。13.檢驗(yàn)項(xiàng)目一般進(jìn)口產(chǎn)品填寫“全檢”；國(guó)內(nèi)產(chǎn)品填寫“部分檢驗(yàn)”。其他情況按所級(jí)業(yè)務(wù)主管部門、科室確認(rèn)的項(xiàng)目填寫。14.規(guī)格填寫申請(qǐng)批簽發(fā)制品注冊(cè)的藥品規(guī)格。須與送檢樣品標(biāo)簽和相關(guān)批件內(nèi)容一致。即樣品最小獨(dú)立包裝中樣品的體積、重量或有效成分、有效單位等，如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。15.劑型填寫申請(qǐng)批簽發(fā)制品注冊(cè)的劑型，須與送檢樣品標(biāo)簽和相關(guān)批件內(nèi)容一致。16.包裝規(guī)格系指申請(qǐng)批簽發(fā)制品最小包裝單元中的樣品數(shù)量。包裝單位須與規(guī)格相對(duì)應(yīng)。需要特別注明直接接觸藥品的包裝材料，應(yīng)

17、在其后的括號(hào)內(nèi)寫明。如1支/盒（預(yù)充式注射器）、10支/盒（西林瓶）等。17.企業(yè)自檢結(jié)果填寫該制品生產(chǎn)企業(yè)出廠檢驗(yàn)結(jié)果。18.稀釋液情況填寫“ 稀釋液規(guī)格”、“稀釋液批號(hào)”、“稀釋液有效期至”。19.報(bào)驗(yàn)方式根據(jù)實(shí)際情況，分別選擇填寫送審（檢）或郵寄方式。20.申請(qǐng)日期填寫提交批簽發(fā)申請(qǐng)的日期。21.企業(yè)負(fù)責(zé)人(或授權(quán)人)簽字、公章 由生產(chǎn)單位或申報(bào)單位法人或授權(quán)人簽字，并加蓋單位公章。22.生產(chǎn)單位地址、郵編、電話、傳真填寫生產(chǎn)單位的聯(lián)系方式。23.申報(bào)單位地址、郵編、電話、傳真填寫申報(bào)單位的聯(lián)系方式，此項(xiàng)必填。填寫內(nèi)容應(yīng)能保證及時(shí)取得聯(lián)系。24.備注填寫需要特別說(shuō)明的事項(xiàng)或要求。此項(xiàng)由客

18、戶填寫，并簽字確認(rèn)。復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表及填寫要求“復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表”填寫要求本表僅適用于申請(qǐng)人(單位)向中國(guó)食品藥品檢定研究院（以下簡(jiǎn)稱：中檢院）提出的各類產(chǎn)品的復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)事項(xiàng)。復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)單位填寫的內(nèi)容必須與復(fù)驗(yàn)樣品標(biāo)識(shí)及相關(guān)資料內(nèi)容一致，并加蓋其單位公章。每批申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)的樣品填寫一張復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表。具體填寫要求如下：一、復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)（由申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位填寫）1.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位名稱填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位的名稱，須與公章一致。2.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位地址填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位的詳細(xì)地址。3.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位聯(lián)系電話填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位經(jīng)辦人或負(fù)責(zé)人的電話、手機(jī)及傳真。填寫內(nèi)容應(yīng)能保證及時(shí)取得聯(lián)系。4.郵編填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位郵政編碼。5.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位經(jīng)辦人申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位經(jīng)辦人簽字。6.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)日期填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位提交復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表的日期。7.申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)的藥品名稱填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)藥品的通用名稱。8.批號(hào)填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)藥品的批號(hào)。一個(gè)申請(qǐng)表要求填寫一個(gè)批號(hào)藥品的復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)。9.規(guī)格/型號(hào)填寫申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)樣品的規(guī)格或產(chǎn)品的型號(hào)。須與樣品標(biāo)簽一致。10.復(fù)驗(yàn)樣品的標(biāo)示生產(chǎn)或配制單位填寫樣品標(biāo)簽標(biāo)示的生產(chǎn)企業(yè)名稱或配制單位名稱。11.原藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 對(duì)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)的原藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱。12.原藥品檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)原藥