喘病診療方案

1、喘病（慢性支氣管急性發(fā)作）診療方案（2014年）病名：喘病中醫(yī)病名：喘病西醫(yī)病名：慢性支氣管急性發(fā)作 慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰、氣喘為主要癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。急性發(fā)作期主要是控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘。相當(dāng)于中醫(yī)“喘病”范疇。1、 診斷（一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（周仲英主編：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）、中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001，1-94）主癥：以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。）病史：有久而重的咳嗽病史。 2.西醫(yī)診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1）慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。 2）如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線(xiàn)、肺功能等）亦可診斷。 3)排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（二）證候診斷 參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（周仲英主編：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003年） 喘病（慢性支氣管炎急性發(fā)作）臨床常見(jiàn)證候：1、風(fēng)寒閉肺：喘息，呼吸急促，胸部脹悶。咳嗽，痰多稀薄色白，頭痛，鼻塞，噴嚏，流清涕，無(wú)汗，惡寒，或伴發(fā)熱

3、，口不渴。舌苔薄白而滑。2、表寒里熱：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽?？榷凰┨嫡吵?，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，溲黃，便干。舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。脈浮數(shù)或滑。3、痰熱郁肺：喘咳氣涌，胸部脹痛。痰多粘稠色黃，或痰中帶血，或目睛脹突，胸中煩熱，身熱，面紅，有汗，咽干，渴喜冷飲，尿赤，或便秘。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。脈滑數(shù)。4、痰濁阻肺：喘而胸滿(mǎn)悶窒，甚則胸盈仰息?？人蕴刀嗾衬伾?，咯吐不利；或脘悶，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌質(zhì)淡，苔厚膩色白，脈滑。5、肝氣承肺:每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂(yōu)思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便

4、不爽；或心煩易怒，面紅目赤。舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。脈象：脈弦或弦數(shù)。6、肺腎氣虛：肺氣虛：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲?？嚷暤腿?，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，極易感冒；或咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或兼食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。舌質(zhì)淡紅或舌質(zhì)紅，苔剝。脈軟弱或細(xì)數(shù)。腎氣虛：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，氣不得續(xù)，形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌質(zhì)淡，苔薄或黑潤(rùn)，或舌質(zhì)紅少津，脈微細(xì)或沉弱，或細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）辨證選擇中藥湯劑或中成藥。1.風(fēng)寒閉肺治法:宣肺散

5、寒處方:麻黃湯（麻黃湯中配桂枝，杏仁甘草四般施）麻黃10克、桂枝10克、杏仁10克、前胡10克、枳殼12克、甘草6克。加減應(yīng)用:1）喘重者加半夏、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營(yíng)衛(wèi)、利肺氣。3）表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃改為炙麻黃。4）痰多者，加制南星、白芥子、瓜蔞皮以燥濕化痰。5）胸脹悶者，加桔梗、蘇梗寬胸理氣。6）若為寒飲內(nèi)伏，復(fù)感外寒引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里化飲。2表寒里熱治法：宣肺泄熱，化痰平喘。處方：麻葦合劑（生麻黃10克、杏仁10克、生石膏30克（先煎）、蘆根30克、薏米仁30克、冬瓜仁12克、桃仁10克、黃芩10克、全瓜蔞

6、12克、枳殼10克、桑白皮10克、甘草6克）加減應(yīng)用:1）表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風(fēng)、生姜解表散寒。2）胸滿(mǎn)喘甚，痰多，便秘者，加葶藶子、大黃泄肺通腑。3）口渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根以養(yǎng)陰生津。3痰熱郁肺治法：泄肺平喘，清熱化痰。處方：麻葦合劑：（炙麻黃10克、杏仁10克、生石膏30克（先煎）、蘆根30克、薏米仁30克、冬瓜仁12克、桃仁10克、黃芩10克、全瓜蔞12克、枳殼10克、桑白皮10克、甘草6克）加減應(yīng)用: 1）痰多粘稠加海蛤粉清化痰熱；2）痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑；3）痰有腥臭味加魚(yú)腥草、公英、大青葉、冬瓜仁。4）中藥注射劑可給予雙黃連、清開(kāi)靈靜滴。5

7、）中成藥給予蛇膽川貝液、橘紅痰咳顆?？诜?痰濁阻肺治法:化痰降逆平喘。 處方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。（半夏10克、茯苓25克、陳皮12克、厚樸10克、甘草6克、蒼術(shù)12克、蘇子10克、白芥子10克、萊菔子12克）加減應(yīng)用:1）臨證加蒼術(shù)，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強(qiáng)化痰降濁之功。2）痰濁壅盛，氣喘難平者，加葶藶子，滌痰除壅以平喘。3）痰濁挾瘀者，癥見(jiàn)喘促氣逆，喉中痰鳴，面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰湯（滌痰陳枳夏膽星，姜茹菖蒲草參苓）加桃仁，紅花，赤芍、水蛭以滌痰祛瘀。4）正氣尚足，大便秘結(jié)者，可加大黃、桃仁以通便滌痰。5）痰濁化熱，癥見(jiàn)痰黃稠，舌苔黃膩，加黃芩、魚(yú)腥草、膽南星以清化痰熱。6

8、）脘悶納差，惡心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化濁開(kāi)胃。7）平素脾胃虛弱，可用六君子湯調(diào)理。5.肝氣承肺治法:開(kāi)郁降氣平喘。處方:五磨飲子（木香檳沉烏枳實(shí)）沉香6克、檳榔10克、烏藥10克、木香8克、枳實(shí)10克加減應(yīng)用:1）若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯（半夏厚樸氣滯疏，苓姜葉用為佐）以開(kāi)郁行氣，化痰散結(jié)。2）若肝郁化熱，癥見(jiàn)心煩易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。3）若不思飲食，大便不爽者，加黨參、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4）若氣滯腹脹，大便秘結(jié)者，加大黃，既六磨湯，以降氣通腑。5）失眠，心悸者，加合歡皮、炒棗仁、靈芝以寧心安神

9、。6）平素可行逍遙丸調(diào)理。6 .肺腎氣虛肺氣虛治法:補(bǔ)肺益氣定喘。處方:補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散（補(bǔ)肺參芪熟地黃，桑白五味與紫菀。）太子參12克、黃芪30克、熟地10克、紫菀10克、桑白皮12克、五味子12克、白術(shù)15克、防風(fēng)10克。加減應(yīng)用:1）若見(jiàn)氣陰兩虛表現(xiàn)者，可用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。2）若見(jiàn)中氣下陷者，可用補(bǔ)中益氣湯加減。3）若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強(qiáng)養(yǎng)肺陰。4）若肺虛有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、蘇子、款冬花以溫肺化飲。腎氣虛治法:補(bǔ)腎納氣平喘。 處方:金匱腎氣丸合參蛤散 金匱腎氣丸（肉桂10克、炮附子10克、熟地10克、山萸肉12克、山藥15克、云苓25克、丹皮10克、澤瀉10克。

10、參蛤散：人參6克、蛤蚧10克）加減應(yīng)用:1）可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉以溫腎納氣平喘。2）若腎陰虛，癥見(jiàn)喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。3)若兼有痰涎壅盛，上實(shí)下虛表現(xiàn)用蘇子降氣湯加減。4)若兼瘀血，癥見(jiàn)面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、紅花、川芎以活血化瘀。5)若沖氣上逆，臍下悸動(dòng)，氣從少腹上奔，加磁石、沉香、淫洋藿、胡桃肉以溫腎納氣，鎮(zhèn)攝平喘。 6)若脾腎兩虛者，可合六君子湯。（二）辨證選擇靜脈注射中藥注射劑。1、痰熱郁肺，予雙黃連、清開(kāi)靈注射液靜滴輔助清熱化痰。2、肺氣虛，予參麥注射液補(bǔ)益肺氣。 （三）中醫(yī)特色療法 1.穴位貼敷1）藥物組成：白芥子、蘇子、細(xì)辛等組成研末

11、，姜汁調(diào)敷。2）穴位選擇：肺俞、定喘、天突、膻中、足三里等穴，或辨證選穴。2針灸療法1）痰多不易咯出者，針刺足三里、豐隆、天突穴等。2）喘甚者，針刺肺俞、定喘、天突、膻中等穴。3）喘證日久，反復(fù)發(fā)作者，宜艾灸大椎、肺俞、腎俞、命門(mén)、足三里等。3拔罐、刮痧療法1）選擇背部太陽(yáng)經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，進(jìn)行拔罐治療。2）選擇背部進(jìn)行刮痧治療4.中藥?kù)F化吸入法：利用高速氧氣氣流，使中藥藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療的目的。風(fēng)寒閉肺咳喘以三拗湯 加減(麻黃、桂枝、杏仁、蘇子各10等組成 )。痰熱郁肺咳嗽、喘病以麻葦合劑霧化吸入 , 痰濕蘊(yùn)肺以三子養(yǎng)親湯為基本方霧化吸入。 5.艾灸肺腧穴、大椎穴6.其

12、他中醫(yī)特色治療：根據(jù)病情選擇中藥離子導(dǎo)入、耳穴壓豆、足浴熏洗等治療。三、預(yù)防及護(hù)理1、適寒溫，順應(yīng)氣候變化，尤其在季節(jié)交替之時(shí)，注意增減衣服，避免外邪入侵。2、調(diào)暢情志，保持情緒穩(wěn)定和樂(lè)觀，忌嗔、郁、憂(yōu)、怒等，保證機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和。3、調(diào)節(jié)飲食，宜清淡，有營(yíng)養(yǎng)，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒煙酒，使脾胃健運(yùn)，痰濕無(wú)從化生。4、有病早治，防止久病傷腎，引起虛喘而難以治愈。5、引導(dǎo)教育患者進(jìn)行呼吸操鍛煉。四、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：喘息及其它癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。顯效：喘息及其它癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。有效：喘息及其它癥狀有好轉(zhuǎn)但不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：主癥未改善或

13、惡化者。（二）臨床療效評(píng)估1、中醫(yī)藥辨證治療喘病的療效是明顯的、有效的，與西藥抗菌，止咳平喘藥相比，具有副作用小，止咳化痰作用強(qiáng)，作用持久復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)89例喘病患者的治療，有效率達(dá)94.4%。2、中醫(yī)藥辨證治療慢性支氣管炎89例喘病患者，結(jié)果顯示：中藥能明顯緩解喘病患者的咳嗽氣喘，咯痰等不適癥狀，提高生活質(zhì)量，減少病情復(fù)發(fā)，減輕氣道阻力，其中顯效30例、有效41例、緩解13例，總有效率94.4%。3、慢性支氣管炎的治療，咳喘病程長(zhǎng)，療效較差，無(wú)論中藥或西藥都缺乏特效的治療方法和藥物。中醫(yī)辨證治療理論上圓滿(mǎn)，但存在療效上不盡人意之處。辨證治療慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺氣腫患者54例，總有

14、效率（有效、緩解）60.7%。五、中醫(yī)藥治療喘病難點(diǎn)（一）喘病反復(fù)發(fā)作是目前臨床中的難點(diǎn)，而咳喘時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭的危險(xiǎn)因素，單純中醫(yī)藥治療有效，但效果慢，取效時(shí)間長(zhǎng)。而且病情容易反復(fù)。多種誘因會(huì)導(dǎo)致喘病患者病情復(fù)發(fā)或加重，但外感是誘發(fā)喘病的主要因素，也是難點(diǎn)問(wèn)題。（二）喘病病程長(zhǎng)，療效較差，無(wú)論中藥或西藥都缺乏特效的治療方法和藥物。中醫(yī)藥在如何預(yù)防治療咳喘方面未有明顯進(jìn)展是主要的難點(diǎn)。六、喘病治療難點(diǎn)對(duì)策1.針對(duì)喘病患者，外感是誘發(fā)喘病的主要因素，也是難點(diǎn)問(wèn)題。針對(duì)預(yù)防外感采用中醫(yī)中藥辨證治療，應(yīng)用益氣固表法為主，在原有方劑的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散益氣固表、健脾止汗、培土生金

15、。其中黃芪益氣固表，白術(shù)健脾扶正。二藥合用則汗不外泄，邪不易侵。黃芪配防風(fēng)相得益彰，黃芪得防風(fēng)則固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪則驅(qū)邪而不傷正。同時(shí)防風(fēng)有解表祛風(fēng)的作用。通過(guò)中醫(yī)綜合治療，明顯預(yù)防了喘病患者易外感的發(fā)生，進(jìn)而使喘病患者反復(fù)發(fā)作次數(shù)得到減少。采用中藥貼敷、中藥?kù)F化吸入、穴位按摩、針灸等中醫(yī)特色治療喘病取得較好的臨床療效。2喘病患者以痰熱郁肺者居多，著重從清化痰熱著手，使用麻葦合劑清熱化痰，宣肺平喘配合中藥貼敷、中藥?kù)F化吸入、穴位按摩、針灸等中醫(yī)特色治療等進(jìn)行綜合治療，有效改善了喘病的氣喘、咯痰癥狀，并取得較好的治療效果。喘病優(yōu)化診療方案臨床療效分析、總結(jié)及評(píng)估（2014年）2014年度我

16、科應(yīng)用喘病優(yōu)化診療方案辨證治療慢性支氣管炎急性發(fā)作89例喘病患者，其中顯效30例、有效41例、緩解13例，總有效率94.4%。1、中醫(yī)藥辨證治療喘病的療效是明顯的、有效的，與西藥抗菌，止咳平喘藥相比，具有副作用小，止咳化痰作用強(qiáng)，作用持久復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)89例喘病患者的治療，有效率達(dá)94.4%。2、中醫(yī)藥辨證治療慢性支氣管炎89例喘病患者，結(jié)果顯示：中藥能明顯緩解喘病患者的咳嗽氣喘，咯痰等不適癥狀，提高生活質(zhì)量，減少病情復(fù)發(fā)，減輕氣道阻力。3、慢性支氣管炎的治療，咳喘病程長(zhǎng)，療效較差，無(wú)論中藥或西藥都缺乏特效的治療方法和藥物。中醫(yī)辨證治療理論上圓滿(mǎn)，但存在療效上不盡人意之處。辨證治療慢性支

17、氣管炎急性發(fā)作合并肺氣腫患者54例，總有效率（有效、緩解）60.7%。4、對(duì)中醫(yī)治療臨床評(píng)價(jià)分析及措施：中醫(yī)藥綜合治療通過(guò)對(duì)臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血機(jī)，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，提高機(jī)體對(duì)自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力而實(shí)現(xiàn)的。強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念。因此中醫(yī)藥治療可提高患者生存質(zhì)量。進(jìn)而有效改善咳嗽氣喘、咯痰等臨床癥狀。2012年在此方案的應(yīng)用過(guò)程中對(duì)該病的病位、病機(jī)病性、辨證治療及實(shí)驗(yàn)研究等方面均做了進(jìn)一步深入的研究。認(rèn)為喘病定位在肺脾腎，根據(jù)五臟相關(guān)理論，是一個(gè)臟器受損的綜合征。外感是誘發(fā)喘病的主要因素，也是難點(diǎn)問(wèn)題。針對(duì)預(yù)防外感采用中醫(yī)中藥辨證治療，應(yīng)用益氣固表法為主，在原有方劑的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)

18、散益氣固表、健脾止汗、培土生金。其中黃芪益氣固表，白術(shù)健脾扶正。二藥合用則汗不外泄，邪不易侵。黃芪配防風(fēng)相得益彰，黃芪得防風(fēng)則固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪則祛邪而不傷正。同時(shí)防風(fēng)有解表祛風(fēng)的作用。通過(guò)中醫(yī)綜合治療，明顯預(yù)防了喘病患者易外感的發(fā)生，進(jìn)而使喘病患者反復(fù)發(fā)作次數(shù)得到減少。增加了中藥貼敷、中藥?kù)F化吸入、穴位按摩、針灸等中醫(yī)特色療法治療喘病取得較好的臨床療效。同時(shí)增加了辨證加減應(yīng)用，避免了治療模式化，在臨證中增加了辨證化裁。2喘病患者以痰熱郁肺、表寒里熱者居多，兩者著重從清化痰熱著手，使用麻葦合劑清熱化痰，宣肺平喘配合中藥貼敷、中藥?kù)F化吸入、穴位按摩、針灸等中醫(yī)特色治療等進(jìn)行綜合治療，有效改善了喘病的氣喘、咯痰癥狀，并取得較好的治療效果。故在2012年的優(yōu)化中雖為兩型，都使用了麻葦合劑，不再使用麻杏石甘湯、桑白皮湯加減治療。但表寒里熱證使用了生麻黃宣肺解表，痰熱郁肺證中使用了炙麻黃宣肺平喘。2014年我們將進(jìn)一步優(yōu)化診療方案，在應(yīng)用診療方案的同時(shí)，我們強(qiáng)調(diào)辨證論治，遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)思維規(guī)律，不斷完善優(yōu)化治療方案。喘病優(yōu)化診療方案臨床療效評(píng)估表科室名稱(chēng)：肺病科 醫(yī)院名稱(chēng)：中衛(wèi)市