傳染性單核細(xì)胞增多癥infectiousmononucleosis

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis )是一種急性的單核-巨噬細(xì) 胞系統(tǒng)增生性疾病,病程常具自限性.臨床上表現(xiàn)為不規(guī)那么發(fā)熱、淋巴結(jié)月中大、咽 痛、四周血液?jiǎn)魏思?xì)胞顯著增多,并顯現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性,血 消中可測(cè)得抗EEO毒的抗體等.在青年與成年發(fā)生的EEO毒原發(fā)性感染者,約有半 數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥.非洲兒童的 Burkittis淋巴瘤(BLft鼻咽癌僅發(fā) 生在曾感染過(guò)EBS毒的患者,且在B5口鼻咽癌的月中瘤細(xì)胞中均帶有EBS毒的DN© 及病毒決定的核抗原,

2、故認(rèn)為EBW毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素.【診斷】散發(fā)病例易被無(wú)視,診斷以臨床病癥、典型血象以及陽(yáng)性嗜異性凝集試驗(yàn)為主要依 據(jù),尤以后二者較為重要,當(dāng)顯現(xiàn)盛行時(shí),盛行病學(xué)資料有重大參考價(jià)值.在開(kāi)展血清學(xué)檢查有困難時(shí),根據(jù)血象結(jié)合臨床也可作出診斷.臨床表現(xiàn)雖以高熱、 咽峽炎、頸淋巴結(jié)月中大等比擬常見(jiàn),但并非必有.血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在病程中大多升 高,即使無(wú)黃疸者亦然,值得重視.典型血象及嗜異性凝集試驗(yàn)在病程的第2天即有改變或呈陽(yáng)性,但顯著變化普通見(jiàn)于第12周間,嗜異性凝集試驗(yàn)甚或在數(shù)月后 始開(kāi)達(dá)有意義的水平,故必須強(qiáng)調(diào)屢次重復(fù)檢查的重要性,12次陰性結(jié)果不能否定診斷.【治療舉措】本病的治療為對(duì)

3、癥性,疾病大多能自愈.急性期格外是并發(fā)肝炎時(shí)應(yīng)臥床休息.抗 生素對(duì)本病無(wú)效,僅在咽部、扁桃體繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可加選用,普通以采納青霉素 助妥,療程710天.假設(shè)給予氨葦青霉素,約95%B者可出現(xiàn)皮疹,通常在給藥后1 周或停藥后發(fā)生,可能與本病的免疫異常有關(guān),故氨葦青霉素在本病中不宜使用.有認(rèn)為甲硝唾及氯林可霉素對(duì)本病咽峽炎癥可能有助,提醒合并厭氧菌感染的可能, 但氯林可霉素亦可導(dǎo)致皮疹.腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)咽部及喉頭有嚴(yán)峻病變或水月中者有 應(yīng)用指征,可使炎癥迅速消退,及時(shí)應(yīng)用尚可防止氣管切開(kāi).激素也可應(yīng)用于有中 樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫瘢、溶血性貧血、心肌炎、心包炎等.應(yīng)隨時(shí)警覺(jué)脾破裂發(fā)生的

4、可能,及時(shí)確診,迅速補(bǔ)充血容量,輸血和進(jìn)行脾切除, 常可使患者獲救.阿昔洛韋(acyclovir )及其衍生物在體外試驗(yàn)中有拮抗EBW毒的作用,但此類(lèi)藥 物不必常規(guī)地應(yīng)用于一般的傳染性單核細(xì)胞增多癥患者,惟有伴口腔毛白斑病的愛(ài) 滋病者以及有充分證據(jù)說(shuō)明是慢性進(jìn)行性 EBW毒感染者可考慮應(yīng)用此類(lèi)制劑.干擾 素的療效不明?t.【病因?qū)W】EBW毒為本病的病原,電鏡下EBW毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)與皰疹病毒組的其他病毒相似,但 抗原性不同.EBW毒為DN病毒,完整的病毒顆粒由類(lèi)核、膜殼、殼微粒、包膜所 組成.類(lèi)核含有病毒DNA膜殼是20面體立體對(duì)稱形狀由管狀蛋白亞單位組成；包 膜從宿主細(xì)胞膜銜生而來(lái).EBW對(duì)生長(zhǎng)

5、要求極為格外,僅在非洲淋巴瘤細(xì)胞、傳單 患者血液、白血病細(xì)胞和健康人腦細(xì)胞等培養(yǎng)中繁殖,因此病毒別離困難.EBW毒有6種抗原成分,如膜殼抗原、膜抗原、早期抗原可再分為彌散成分討口局限成分R、補(bǔ)體結(jié)合抗原即可溶性抗原 S、EBW毒核抗原、淋巴細(xì)胞檢查的膜 抗原lymphacyte detected membrance antigen LYDMA ,前 5種均能產(chǎn)生各自相 應(yīng)的抗體；LYDM A尚未測(cè)出相應(yīng)的抗體.【發(fā)病機(jī)理】其發(fā)病原理尚未完全說(shuō)明.病毒進(jìn)入口腔先在咽部的淋巴組織內(nèi)進(jìn)行復(fù)制,繼而侵 入血循環(huán)而致病毒血癥,并進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器.因隹田胞外表具EB病毒的受體,故先受累,導(dǎo)

6、致B細(xì)胞抗原性改變,繼而引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反響,后 者可直接對(duì)抗被EBW毒感染的B細(xì)胞.四周血中的異常淋巴細(xì)胞主要是 T細(xì)胞.【病理改變】對(duì)本病的病理變化尚了解不多.其根本的病毒特征是淋巴組織的良性增生.淋巴結(jié) 月中大但并不化膿,肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累,主要 為異常的多形性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn).【盛行病學(xué)】本病分布廣泛,多呈散發(fā)性,亦可引起盛行.病毒攜帶者和病人是本病的傳染源.經(jīng)口密切接觸為主要傳播途徑,飛沫傳播雖有可能,但并不重要.發(fā)病以1530歲的年齡組為多,6歲以下多呈不顯性感染.全年均有發(fā)病,似以晚秋初冬為多.一 次得病后可獲較長(zhǎng)久的免疫力.【臨床表現(xiàn)】潛伏期515日

7、不等,多數(shù)為10日.起病急、緩不一,近半數(shù)有前驅(qū)病癥,其主要 病癥有：一發(fā)熱除極輕型病例外,均有發(fā)熱,體溫自38.540c不等,可呈弛張、不 規(guī)那么或稽留型,熱程自數(shù)日至數(shù)周.病程早期可有相對(duì)緩脈.二淋巴結(jié)月中大60%的患者有淺表淋巴結(jié)月中大.全身淋巴結(jié)皆可被累及,以頸淋 巴結(jié)最為常見(jiàn),腋下、腹股溝次之,胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶亦可累及.直徑 14cm,呈中等硬度,分散而不粘連,無(wú)明顯壓痛,不化膿,兩側(cè)不對(duì)稱.月中大淋 巴結(jié)消退余緩,通常在3周之內(nèi),偶可持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間.三咽峽炎約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水月中或月中大,少數(shù)有潰 瘍或假膜形成.患者每有咽痛,腭部可見(jiàn)小出血點(diǎn),齒齦也

8、可月中脹,并有潰瘍.喉 及氣管阻塞罕見(jiàn).四肝脾月中大 約10%1例有肝月中大,肝功能異常者可達(dá)2/3,約5%- 15%B現(xiàn)黃疸. 幾乎所有病例均有脾月中大,大多僅在肋緣下 23c成偶可發(fā)生脾破裂.五皮疹 約10%勺病例出現(xiàn)皮疹,呈多形性,有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性 紅斑、尊麻疹等,偶呈出血性.多見(jiàn)于軀干部,較少涉及肢體,常在起病后12周內(nèi)出現(xiàn),37天消退,不留痕跡,未見(jiàn)脫屑.比擬典型者為粘膜疹,表現(xiàn)為多發(fā)性 針尖樣瘀點(diǎn),見(jiàn)于軟、硬腭的交界處.六神經(jīng)系統(tǒng)病癥 神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及,表現(xiàn)為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、 腦干腦炎、周?chē)窠?jīng)炎等,臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的病癥.腦脊液中可有中等度蛋白質(zhì) 和淋

9、巴細(xì)胞增多,并可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞.預(yù)后大多良好,病情重危者痊愈后也多不 留后遺癥.本病的病程自數(shù)日至6個(gè)月不等,但多數(shù)為13周,偶有復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時(shí)病程較短, 病情也輕.少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月,甚至數(shù)年之久,稱之為慢性活動(dòng)性EBW毒感染.【并發(fā)癥】約30%&者可并發(fā)咽峽部溶血性鏈球菌感染.急性腎炎的發(fā)生率可高達(dá) 13%臨床表 現(xiàn)似一般腎炎.脾破裂發(fā)生率約0.2%,通常多見(jiàn)于疾病的1021天內(nèi).約6%勺患者 并發(fā)心肌炎.【輔助檢查】一血象 病初起時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常.發(fā)病后 1012天白細(xì)胞總數(shù)常有升高, 高者可達(dá)3萬(wàn)6萬(wàn)/mm3第3周恢復(fù)正常.在發(fā)病的第121天可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞10%-2

10、0%£更多,依其細(xì)胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)那么型、幼稚型等三型.這 種異常細(xì)胞可能起源于T細(xì)胞,亦可見(jiàn)于其他病毒性疾病,如病毒性肝炎、流行性 出血熱、水痘、腮腺炎等,但其百分比一般低于 10%血小板計(jì)數(shù)可減少,極個(gè)別 患者有粒細(xì)胞缺乏或淋巴細(xì)胞減少,可能與人體異常免疫反響有關(guān).二骨髓象缺乏診斷意義,但可除外其他疾病如血液病等.可有異常淋巴細(xì)胞 出現(xiàn)有認(rèn)為可能為周?chē)合♂屗?中性粒細(xì)胞核左移,網(wǎng)狀細(xì)胞可能增生.三嗜異性凝集試驗(yàn) 嗜異性凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)80%-90%其原理是病人血清 中常含有屬于IgM?丁煨鑰固澹？可和綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集.抗體在體內(nèi)持續(xù) 的時(shí)間平均為25個(gè)月.

11、較晚出現(xiàn)？ 丁煨鑰周追吠？?；謴?fù)較慢.少數(shù)病例約10% 的嗜異性凝集試驗(yàn)始終陰性,大多屬輕型,尤以兒童患者為多.正常人、血清病患者以及少數(shù)患淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病、結(jié)核病等患者, 其嗜異性凝集試驗(yàn)也可呈陽(yáng)性結(jié)果除血清病外,抗體效價(jià)均較低,但可用豚鼠 腎和牛紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別.正常人和上述各種患者血清病患者除外,血 中嗜異性抗體可被豚鼠腎完全吸收或被牛紅細(xì)胞局部吸收,而本病患者血中嗜異性抗體可被豚鼠腎局部吸收和牛紅細(xì)胞完全吸收,而血清病患者血中抗體可被兩者完全吸收.嗜異性凝集素效價(jià)從1 ： 501 ： 224均具有臨床價(jià)值,一般認(rèn)為其效價(jià)在1 ：80以上具診斷價(jià)值.假設(shè)逐周測(cè)定效價(jià)上

12、升 4倍以上,那么意義更大.近年來(lái)采納玻片凝集法,用馬紅細(xì)胞代替綿羊紅細(xì)胞,出結(jié)果較試管法快,比擬敏捷.四EEO毒抗體測(cè)定人體受EBW毒感染后,可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早 期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等,各種抗體出現(xiàn)的時(shí)間與意 義詳見(jiàn)表11-15.五其他EB病毒培養(yǎng)很少用于臨床.測(cè)定血清中牛紅細(xì)胞溶血素具診斷價(jià)值效價(jià)在1 ： 400以上.本病急性期尚可測(cè)到自身抗體,如抗 i抗體抗原i僅有于 胎兒細(xì)胞內(nèi)、抗核抗體等.抗i冷凝集效價(jià)高時(shí)可致自身溶血性貧血.表11-15各種EBW毒抗體的出現(xiàn)時(shí)間及其評(píng)價(jià)全屏顯示該表格出現(xiàn)時(shí)間陽(yáng)性率持續(xù)時(shí)間評(píng) 價(jià)膜殼抗體IgM型出現(xiàn)臨床病癥時(shí)10

13、048周敏捷性與特異性高,但操作 困難IgG型同上100終身滴定較高可終身存在宜用于流行病學(xué)調(diào)查早期抗體抗-D發(fā)病后34周達(dá)頂峰7036個(gè)月與病情嚴(yán)峻有關(guān),在鼻咽癌患者中可測(cè)到抗 -R發(fā)病后2 周數(shù)月低2個(gè)月至 3年見(jiàn)于Burkitt淋巴瘤病毒相關(guān)核抗體發(fā)病后34周100終身較遲出現(xiàn),有助于嗜異性抗體陰性病例的診斷補(bǔ)體結(jié)合抗體同上100終身同上中和抗體同上100同上技術(shù)上難度高【鑒別診斷】巨細(xì)胞病毒病的臨床表現(xiàn)酷似本病,該病肝、脾月中大是由于病毒對(duì)靶器官細(xì)胞的作 用所致,傳染性單核細(xì)胞增多癥那么與淋巴細(xì)胞增殖有關(guān).巨細(xì)胞病毒病中咽痛和頸 淋巴結(jié)月中大較少見(jiàn),血清中無(wú)嗜異性凝集素及 EBW毒抗體,確診有賴于病毒別離及 特異性抗體測(cè)定.本病也需與急性淋巴細(xì)胞性白血病相鑒別,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有確 診價(jià)值.兒童中本病尚需與急性感染性淋巴細(xì)胞增多癥鑒別,后者多見(jiàn)于幼兒,大 多有上呼吸道病癥,淋巴結(jié)月中大少見(jiàn),無(wú)脾月中大；白細(xì)胞總數(shù)增多,主要為成熟淋 巴細(xì)胞,異常血象可維持45周；嗜異性凝集試驗(yàn)陰性,血清中無(wú) EBW毒抗體出現(xiàn) 此外本病尚應(yīng)與甲型病毒性肝炎和鏈球菌所致的滲出性扁桃體炎鑒別.【防范】本病尚無(wú)有效的防范舉措.有主張急性期應(yīng)呼吸道隔離,其呼吸道分泌物宜用漂白 粉、氯胺或煮沸消毒,但也有認(rèn)為隔離病人并無(wú)必要.患者恢復(fù)后病毒血癥可能長(zhǎng) 達(dá)數(shù)月,故