一般護(hù)理記錄書寫規(guī)定

1、一般護(hù)理記錄書寫規(guī)定試行一、記錄的方法及要求一所有住院病人護(hù)理記錄均要建立護(hù)理記錄單一般或危重.二記錄應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原那么,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、簡(jiǎn)單扼要,表達(dá)專科護(hù)理及?？?疾病的特點(diǎn).三記錄方法 明確責(zé)任人,制定病室責(zé)任護(hù)士,除后勤護(hù)士,辦公護(hù)士外均要分管病人,完成一般護(hù)理記錄單.由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄,并在入院當(dāng)天 17:00和次晨書寫病情小結(jié),病情變化隨時(shí)記錄.四記錄人員 護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名,無(wú)證人員不能單獨(dú)書寫或簽名,見(jiàn)習(xí)護(hù)士、無(wú) 證人員書寫的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線簽名,無(wú)證人員以分母簽名,有證人員以分 子

2、簽名.五記錄格式 為表格式,分一般工程、?？乒こ?、臨時(shí)工程.打印出的電子病歷,白班用藍(lán)黑水筆簽名,夜班 用紅筆簽名,簽名正確、清楚.六記錄時(shí)間：新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單,一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定每班要有病情小結(jié),病情穩(wěn)定 的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次,病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 6天記錄一次,病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄.二級(jí)護(hù)理穩(wěn) 定患者至少每四天有病情小結(jié)一次,對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每7天記錄一次,病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄.三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每 7天記錄一次.患者待手術(shù)期間,自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次,病情變化隨時(shí)記錄.產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外,其記錄原那么應(yīng)按上

3、述內(nèi)容執(zhí)行.七在護(hù)理記錄單頁(yè)數(shù)排序方面,危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)重新編頁(yè)數(shù).八首次病程、每頁(yè)病程及出院記錄護(hù)士長(zhǎng)要在24小時(shí)檢查審閱并簽名.九留存時(shí)間 患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書裝訂留存,保存3-5年.二、記錄的內(nèi)容一首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄 ,要求在患者入院后4小 時(shí)內(nèi)完成. 首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：1.入院時(shí)間、方式、診斷；2.入院時(shí)病情、主觀資料主訴不適病癥、客 觀資料病癥、體征；3.簡(jiǎn)要病史,與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史； 4.生命體征；5.護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；6.生活 自理情況包括異常情況或殘疾；7.護(hù)理級(jí)別；8.飲食要求；9

4、.治療、護(hù)理舉措實(shí)施情況及效果；10.評(píng)估,重要的 告知工程、效果；11.各項(xiàng)檢查宣教.及非凡交代等.二住院過(guò)程記錄 住院過(guò)程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴,發(fā)生變化的生命體征,護(hù)理查體獲得的陽(yáng) 性體征,針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理舉措及效果,重要的健康教育內(nèi)容、效果等.三手術(shù)患者護(hù)理記錄1.手術(shù)前護(hù)理記錄 記錄患者生命體征,精神、心理狀態(tài)、心理護(hù)理、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥及睡眠情況.2.手術(shù)后護(hù)理記錄 回房后即記錄：手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)是否 順利；回房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、臥位、生命體征、各種引流管是否通暢、切口是否有滲血；術(shù)后醫(yī)囑、治療原那么、 護(hù)理級(jí)別、飲食種類

5、；疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；有無(wú)排氣、排尿、病人主訴及處置、治療后效果.3.術(shù)后第一天至第三天詳細(xì)記錄患者的病情、生命體征、主客觀資料,根據(jù)病情制定護(hù)理舉措及考前須知、以便更 好地配合治療,并進(jìn)行效果評(píng)價(jià).四轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄的內(nèi)容同首次護(hù)理記錄.五轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征 ,病人主訴不 適病癥頭迷、頭痛、惡心,患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理舉措心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療 ,將轉(zhuǎn)入的 科室名稱.六輸血護(hù)理記錄 記錄輸血前體溫,時(shí)間,陽(yáng)性體征,血型,量,核對(duì)護(hù)土,滴數(shù),有無(wú)異常反響,輸血完時(shí) 間應(yīng)予記錄.七出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間,對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理舉措的指導(dǎo)應(yīng)予記錄.護(hù)理部二0一五年一月骨科一般護(hù)理記錄單參考模板日