γ干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的建議

1、-干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的建議中華結(jié)核和呼吸雜志-干擾素釋放試驗（interferon- release assays，IGRAs）是檢測結(jié)核分枝桿菌 (MTB) 特異性抗原刺激 T 細(xì)胞產(chǎn)生的- 干擾素，以判斷是否存在 MTB 的感染。IGRAs 可彌補(bǔ) PPD 試驗的不足，目前多個國家已將其用于診斷 MTB 潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，我國部分醫(yī)院也已常規(guī)開展此項檢測，且多家 IGRAs 試劑已經(jīng)或即將進(jìn)入臨床應(yīng)用。LTBI 是宿主感染 MTB 后的一種特殊狀態(tài)，感染者體內(nèi)的 MTB 處于持留狀態(tài)，不能診斷為活動性結(jié)核病，但具有發(fā)展為

2、活動性結(jié)核病的風(fēng)險。對 LTBI 的高危人群進(jìn)行早期診斷和適當(dāng)干預(yù)，在結(jié)核病控制中具有積極意義。PPD 試驗作為診斷 MTB 感染的傳統(tǒng)方法，具有操作簡便、成本低廉的特點，至今仍廣泛使用，但該方法使用的 PPD 抗原成分復(fù)雜，易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌 (nontuberculosismycobacterium，NTM) 的影響，特異度較低，且對人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及重癥疾病患者等免疫功能受損人群的敏感度不足。研究結(jié)果提示，IGRAs 診斷 MTB 感染的特異度高于 PPD 試驗，但也有文獻(xiàn)報道，特別是在中、低收入國家，IGRAs 與 PPD 試驗相比并沒有足夠的優(yōu)勢。IGRA

3、s 技術(shù)要求高，操作程序復(fù)雜，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，價格昂貴。由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模和前瞻性的人群研究數(shù)據(jù)，故 IGRAs 的應(yīng)用范圍及結(jié)果解讀存在較大爭議。為了指導(dǎo) IGRAs 在我國的合理應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會與中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會組織有關(guān)專家經(jīng)過長時間的反復(fù)研討，在借鑒世界衛(wèi)生組織 (WHO) 關(guān)于中低收入國家 IGRAs 應(yīng)用說明的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國 IGRAs 應(yīng)用現(xiàn)狀，提出以下建議。一、IGRAs 簡介1IGRAs 的原理和主要方法：受到 MTB 抗原刺激致敏的 T 細(xì)胞再次遇到同類抗原時可產(chǎn)生- 干擾素，IGRAs 通過檢測全血或分離自全血的單核細(xì)胞在 MTB

4、 特異性抗原刺激下產(chǎn)生的- 干擾素，判斷受試者是否感染 MTB。目前國際上較成熟的 IGRAs 有 2 種：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA) 檢測全血中致敏 T 細(xì)胞再次受到 MTB 特異性抗原刺激后釋放的- 干擾素水平，稱之為全血檢測或結(jié)核感染 T 細(xì)胞免疫檢測；(2)采用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù) (enzyme-linkedimmunospot assay，ELISPOT) 測定在 MTB 特異性抗原刺激下，外周血單個核細(xì)胞中能夠釋放- 干擾素的效應(yīng) T 細(xì)胞數(shù)量，稱之為細(xì)胞檢測或結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢測。上述 2 種檢測方法的原理類似，檢測技術(shù)和操作程序略有不同，均采用 MTB 的 RD

5、1 區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原，主要有相對分子質(zhì)量為 6 000 的早期分泌抗原靶（FSAT-6）和相對分子質(zhì)量為 10 000 的培養(yǎng)濾液蛋白（CFP-10）抗原或抗原多肽。有些產(chǎn)品在此基礎(chǔ)上增加了 TB7.7 抗原多肽。我國目前生產(chǎn)或代理 ICRAs 試劑盒的多個廠家完成或正在進(jìn)行注冊審評，其中部分產(chǎn)品已獲準(zhǔn)上市。2IGRAs 的適應(yīng)證和優(yōu)缺點：經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，目前 IGRAs 的使用范圍是檢測血液樣本中效應(yīng) T 細(xì)胞產(chǎn)生- 干擾素的能力，用于診斷 MTB 感染。適應(yīng)證主要包括 LTBI 的診斷和活動性結(jié)核病的輔助診斷。ESAT-6 和 CFP-IO 主要存在于 MT

6、B 復(fù)合群，而在卡介苗和大多數(shù) NTM 中缺失，因此 IGRAs 的特異度較好。但 ESAT-6 和 CFP-10 也存在于少數(shù)幾種 NTM 中，如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，故 IGRAs 陽性不能排除上述幾種 NTM 感染的可能。由于 ELISPOT 技術(shù)是從單細(xì)胞水平進(jìn)行檢測，可及時捕獲細(xì)胞周圍分泌的細(xì)胞因子，故敏感度更高。但在實際使用中發(fā)現(xiàn)，IGRAs 在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度均存在較大差異，在某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于 PPD 試驗。且 IGRAs 對實驗技術(shù)和實驗條件要求較高，價格昂貴，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通

7、量，因而限制了在中低收入國家的推廣應(yīng)用。此外，不同 IGRAs 產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設(shè)定等可能存在差異，對最終檢測結(jié)果及其判讀有一定影響。3IGRAs 國際應(yīng)用指南：截至 2011 年，共有來自 25 個國家和 2 個國際組織編制的 33 個關(guān)于 IGRAs 應(yīng)用的指南，其中部分指南可通過基于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)核病診斷網(wǎng)站（http：/wwwtbevidenceorg）獲得。絕大部分指南來自結(jié)核病低負(fù)擔(dān)的發(fā)達(dá)國家，結(jié)核病中、高負(fù)擔(dān)國家中僅有巴西、保加利亞、韓國和沙特阿拉伯發(fā)表了相應(yīng)的指南。歐美等發(fā)達(dá)國家通常推薦將 ICRAs 用于輔助診斷 MTB 感染。由于 ICRAs 的檢測效

8、率受結(jié)核病流行情況等影響，若直接將結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國家制定的指南推廣到結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家顯然不合適。即便都是低負(fù)擔(dān)、高收入的國家，各國指南對 IGRAs 應(yīng)用的意見也明顯不同。歸納不同指南的觀點，主要有以下相對一致或相近的建議：(1) IGRAs 不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI，因此 IGRAs 對活動性結(jié)核病的診斷價值有限，尤其在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家；(2) 無論是特異度還是敏感度，ICRAs 均優(yōu)于或至少不差于 PPD 試驗，因此，在診斷 LTBI 方面，發(fā)達(dá)國家多推薦單獨或聯(lián)合應(yīng)用 ICRAs。WHO 對 IGRAs 在中低收入國家的使用情況進(jìn)行了系統(tǒng)評估，在此基礎(chǔ)上，WHO 于 2011

9、年頒布了中低收入國家結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家 ICRAs 應(yīng)用說明，并指出，盡管數(shù)據(jù)尚不充分。但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，IGRAs 的敏感度和特異度與 PPD 試驗比較，并未顯示出明顯的優(yōu)勢，加之 IGRAs 的方法復(fù)雜且成本高，故 WHO 認(rèn)為：(1)目前尚無充分事實依據(jù)支持 IGRAs 在中低收入國家中廣泛使用，特別是在結(jié)核病和（或）人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染高負(fù)擔(dān)的國家；(2)ICRAs 和 PPD 試驗均不能準(zhǔn)確預(yù)測 MTB 感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險；(3)IGRAs 和 PPD 試驗均不能用于活動性結(jié)核病的診斷；(4) 在中、低收入國家中不應(yīng)推薦用 IGRAs 替代 PPD

10、 試驗作為大規(guī)模健康人群中篩查結(jié)核病的公共衛(wèi)生手段。二、IGRAs 在我國應(yīng)用的建議我國一方面是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，但又與低收入國家在結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)投入、結(jié)核病流行特點、卡介苗接種以及 NTM 感染等方面存在顯著不同，制定我國 IGRAs 應(yīng)用指南時應(yīng)綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會和中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會組織結(jié)核病臨床專家、實驗室研究人員及結(jié)核病流行病學(xué)專家，在對我國有限的 IGRAs 應(yīng)用報道進(jìn)行薈萃分析的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)有的 IGRAs 國際應(yīng)用指南，討論并提出以下關(guān)于 IGRAs 在我國應(yīng)用的建議。（一）IGRAs 在活動性結(jié)核病輔助診斷中的應(yīng)用1IGRAs 對活動性結(jié)核病的輔助診斷

11、：PPD 試驗和 IGRAs 均無法區(qū)分 LTBI 和活動性結(jié)核病患者。國內(nèi) IGRAs 的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異度差別較大，敏感度為 53%98%，特異度為 60% 90%（或以上），但多數(shù)文獻(xiàn)報道的敏感度和特異度 >70%，提示 IGRAs 的特異度優(yōu)于 PPD 試驗。考慮到我國肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)時，IGRAs 可發(fā)揮其輔助作用。近幾年來國內(nèi)有 IGRAs（僅限于 ELISPOT 方法）輔助診斷結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎等肺外結(jié)核的報道，其中采用胸腔積液和腹水等體液或組織標(biāo)本檢測的 IGRAs 的敏感度和特異度高達(dá) 90% 以上，采用

12、血液標(biāo)本檢測時 IGRAs 則并未顯示出優(yōu)勢。此類研究報道數(shù)量不多，病例數(shù)也不足，且國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的 IGRAs 僅限于血液樣本的檢測，即 IGRAs 對體液或組織標(biāo)本的研究尚未經(jīng)過充分驗證，不能得出可靠的結(jié)論。不同試劑的研究存在人群人組標(biāo)準(zhǔn)、所用 IGRAs 檢測試劑和判斷標(biāo)準(zhǔn)等不一致的問題，難以獲得 IGRAs 在我國應(yīng)用的充分?jǐn)?shù)據(jù)。建議：(1)IGRAs 不能用于確診或排除活動性結(jié)核病，但對缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的活動性結(jié)核病（如菌陰肺結(jié)核等），IGRAs 可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上，起到補(bǔ)充或輔助診斷的作用；(2)IGRAs 檢測胸腔積液和腹水等非血液標(biāo)本的檢測程序、判斷標(biāo)準(zhǔn)和

13、診斷效能有待進(jìn)一步研究。2IGRAs 對兒童結(jié)核病的輔助診斷：兒童結(jié)核病的臨床癥狀不典型，重癥及肺外結(jié)核病比例較高，且結(jié)核病患兒的細(xì)菌載量低，咳嗽反射和氣管纖毛運(yùn)動能力差，病原學(xué)檢查陽性率很低，PPD 試驗和 ICRAs 聯(lián)合診斷有一定的輔助作用。為數(shù)不多的文獻(xiàn)報道，在兒童結(jié)核病的輔助診斷研究中，細(xì)胞檢測的特異度與全血檢測類似，但敏感度優(yōu)于全血檢測。國內(nèi)外 IGRAs 檢測兒童結(jié)核病的薈萃分析數(shù)據(jù)表明，其敏感度和特異度差別較大，多數(shù)研究結(jié)果顯示，IGRAs 的敏感度與 PPD 試驗相當(dāng)，而特異度優(yōu)于 PPD 試驗。由于兒童的 PPD 試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，難以客觀比較 IGRAs 和 PPD

14、試驗的差異，且低齡兒童采血可能帶來傷害，其綜合效益有待進(jìn)一步評估。建議：(1) IGRAs 的敏感度并不優(yōu)于 PPD 試驗，且 IGRAs 操作復(fù)雜、價格昂貴，不建議常規(guī)以 IGRAs 替代 PPD 試驗對兒童活動性結(jié)核病進(jìn)行輔助診斷；(2)PPD 試驗易受年齡和疾病嚴(yán)重程度的影響而出現(xiàn)假陰性，建議聯(lián)合應(yīng)用 IGRAs 和 PPD 試驗作為兒童結(jié)核病的輔助診斷方法，尤其適用于重癥結(jié)核病和難以獲得細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)核病。（二）IGRAs 在 LTBI 診斷中的應(yīng)用1活動性肺結(jié)核患者密切接觸者和醫(yī)務(wù)工作者中 LTBI 的診斷：與一般人群相比，LTBI 發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險相對較高，在條件允許的情況下，

15、對活動性結(jié)核病患者的密切接觸者、醫(yī)務(wù) T 作者甚至結(jié)核病高發(fā)地區(qū)人群進(jìn)行 LTBI 篩查、追蹤及干預(yù)具有積極意義。與 PPD 試驗相比，理論上 IGRAs 的特異度更好，文獻(xiàn)報道，IGRAs 的陽性預(yù)測值顯著高于 PPD 試驗，前者為 14.6%（95% Cl 為 6%29%），后者為 2.3%（95% CI 為 0.7%2.5%）。然而，IGRAs 在預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險的薈萃分析結(jié)果顯示，ICRAs 與 PPD 試驗并無顯著差別，前者略高于后者，分別為 2.1% 和 1.6%。目前國內(nèi)尚缺少嚴(yán)格設(shè)計的 IGRAs 對預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險的研究報道，有關(guān)醫(yī)護(hù)工作者中 LTBI 篩查的

16、文獻(xiàn)報道較多，薈萃分析結(jié)果顯示，單次 ICRAs 檢測的特異度優(yōu)于單次 PPD 試驗。但對 IGRAs 動態(tài)檢測陽轉(zhuǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)以及對 IGRAs 陽轉(zhuǎn)在預(yù)測結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險的認(rèn)識并不一致。目前對于是否開展 IGRAs 的動態(tài)監(jiān)測各國指南中均沒有明確闡述，很多國家的相關(guān)指南中傾向于僅用 PPD 試驗進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，或在 PPD 試驗陽性時再進(jìn)行 IGRAs 確認(rèn)。由于 LTBI 診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，目前尚難以客觀評價 IGRAs 對 LTBI 的診斷作用。趨于一致的意見是，國內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究數(shù)據(jù)，PPD 試驗和 ICRAs 均不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI，二者均難以準(zhǔn)確預(yù)測 LTBI 進(jìn)展

17、為活動性結(jié)核病的風(fēng)險，有限的研究數(shù)據(jù)并不支持 IGRA 較 PPD 試驗具有更高的預(yù)測價值。盡管發(fā)達(dá)國家多建議序貫或聯(lián)合應(yīng)用 PPD 試驗和 ICRAs 進(jìn)行接觸者追蹤及干預(yù)，但考慮到 IGRAs 的技術(shù)要求復(fù)雜、檢測成本高、樣本檢測時限短和難以實現(xiàn)高通量等原因，WHO 的制定的策略中仍建議中低收入國家僅用 PPD 試驗診斷和追蹤結(jié)核病密切接觸者。根據(jù)我同實際情況，對現(xiàn)階段應(yīng)用提出以下建議：(1)PPD 試驗和 IGRAs 均可用于 LTBI 的診斷和追蹤，若考慮到 PPD 試驗檢測結(jié)果可能受卡介苗接種或 NTM 影響時，可對 PPD 試驗陽性者進(jìn)一步采用 IGRAs 幫助確認(rèn)；(2) 不宜采

18、用 IGRAs 對大范圍人群進(jìn)行 LTBI 篩查；(3) PPD 試驗仍是在健康人群中動態(tài)篩查 LTBI 的首選。2IGRAs 對兒童 MTB 感染的排查作用：在對兒童 MTB 感染的排查研究中，IGRAs（主要指細(xì)胞檢測）和 PPD 試驗的一致性較差，主要的不一致為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，占總體不一致的 94%100%。北京兒童醫(yī)院的研究結(jié)果表明，96% 的 5 歲以下兒童不一致結(jié)果為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，提示 IGRAs 對 5 歲以下兒童具有排除 PPD 試驗假陽性的作用。建議：排查兒童 MTB 感染時，先采用 PPD 試驗，對 PPD 試驗陽性者可再行

19、 IGRAs 輔助確診。3IGRAs 在 HIV 感染等免疫抑制或缺陷患者 LTBI 診斷中的應(yīng)用：HIV 感染是 LTBI 進(jìn)展為活動性結(jié)核病的高危因素，臨床上對 HIV 感染人群進(jìn)行 LTBI 篩查非常重要，以避免艾滋病患者在治療過程中發(fā)生結(jié)核病。薈萃分析結(jié)果顯示，IGRAs 的敏感度并未高于 PPD 試驗，但 IGRAs（尤其是細(xì)胞檢測）受 CD4+ T 細(xì)胞數(shù)量的影響小于 PPD 試驗，這可能因為 IGRAs 檢測過程中已對單個核細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，即在檢測程序上消除了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少對檢測結(jié)果的影響。另有研究報道，盡管 IGRAs 與 PPD 試驗比較并未顯示陽性預(yù)測結(jié)果更好，但其

20、陰性預(yù)測價值更高，即 HIV 感染人群中 IGRAs 陰性者可較好地排除 MTB 感染。不同國家的 IGRAs 指南對其應(yīng)用建議也有差別，如 WHO 和巴西對結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的低收入地區(qū)建議僅用 PPD 試驗篩查 HIV 感染人群中的 LTBI 患者，而其他國家則建議單獨、序貫或同時采用 IGRAs 進(jìn)行篩查。我國的研究報道顯示，IGRAs 檢測艾滋病患者中 LTBI 的敏感度較 PPD 試驗更高。除 HIV 感染者外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能受損患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子 -(TNF-) 拮抗劑等免疫抑制藥物治療導(dǎo)致免疫功能缺陷，

21、這類患者是 LTBI 發(fā)展為結(jié)核病的高風(fēng)險人群，對這類患者也有必要進(jìn)行 LTBI 篩查。“英夫利西單抗治療前結(jié)核預(yù)防與管理專家建議”中指出，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗劑治療前應(yīng)進(jìn)行 LTBI 篩查。國外指南多建議，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗劑治療前，采用 IGRAs 聯(lián)合或不聯(lián)合應(yīng)用 PPD 試驗篩查 LTBI。建議：(l) 對 HIV 感染人群進(jìn)行 LTBI 篩查，單用 PPD 試驗的敏感度不高，應(yīng)單用 IGRAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗，在方法選擇上優(yōu)先考慮細(xì)胞檢測技術(shù)。(2) 自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質(zhì)激素或 TNF-a 拮抗劑治療前，應(yīng)單用 IG

22、RAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗篩查 LTBI。三、結(jié)語  綜上所述：(1) IGRAs 可用于診斷 MTB 感染，但不能區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI，也不能準(zhǔn)確預(yù)測 LTBI 發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險；(2)IGRAs 對疑似結(jié)核病患者具有輔助診斷作用，IGRAs 陰性結(jié)果對排除 MTB 感染有一定幫助；(3)IGRAs 用于篩查 LTBI 時不受卡介苗接種的影響，較少受到 NTM 感染的影響，但 IGRAs 不適用于流行病學(xué)篩查，不推薦以 IGRAs 替代 PPD 試驗用于健康人群公共衛(wèi)生干預(yù)中的篩查手段；(4)IGRAs 在 HIV 感染人群中篩查 LTBI 的敏感度優(yōu)于 PP

23、D 試驗，但在其他人群中的檢測效率尚需進(jìn)一步研究。需要說明的是，本建議是基于周內(nèi)有限的研究數(shù)據(jù)和使用經(jīng)驗，并結(jié)合國際上特別是 WHO 同類指南，在此基礎(chǔ)上提出的現(xiàn)階段我國應(yīng)用 IGRAs 的建議。隨著科學(xué)的發(fā)展和研究證據(jù)更加充分，及時調(diào)整應(yīng)用建議，以便于更好地指導(dǎo) IGRAs 在我國的應(yīng)用。專家組成員（排名不分先后）：王國治、徐苗（中國食品藥品檢定研究院生物制品檢定所）；陳心春（深圳市第三人民醫(yī)院）；馬玙、端木宏謹(jǐn)、許紹發(fā)、傅瑜、張宗德、李亮、初乃惠、高孟秋、黃海榮、唐神結(jié)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院）；屠德華、王甦民（北京結(jié)核病控制研究所）；趙雁林（中國疾病預(yù)防控制中心國家結(jié)核病參比實驗室

24、）；羅宏（山西省太原市醫(yī)學(xué)會）；劉曉清（北京協(xié)和醫(yī)院）；申阿東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；肖和平、沙巍、陳晉（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）；吳雪瓊、程小星（解放軍第三 0 九醫(yī)院）干擾素釋放分析在結(jié)核病中的診斷價值中華實驗和臨床感染病雜志我國是全球 22 個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，結(jié)核病年發(fā)患者數(shù)約130 萬，占全球發(fā)病人數(shù)的 14.3% ，位居全球第二位。早期準(zhǔn)確地診斷有助于控制結(jié)核病疫情。結(jié)核分枝桿菌（mycobac-terium tuberculosis ，MTB ）可侵犯全身

25、各系統(tǒng)導(dǎo)致結(jié)核病，尤其是肺外結(jié)核往往病變部位隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，難以早期準(zhǔn)確診斷。MTB 培養(yǎng)陽性是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時長且敏感性低；結(jié)核菌素皮試（tuberculin skin test ，TST ）廣泛用于診斷結(jié)核病，但 PPD 與非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria ，NTM ）和 BCG 成分交叉，易致“假陽性”，因此，在普遍接種 BCG 地區(qū)如我國，對 TST 陽性結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)慎重。近年來，一種診斷結(jié)核感染的免疫

26、學(xué)新方法 干擾素釋放分析（interferon- release assay ，IGRA ）逐漸被推廣并應(yīng)用于臨床。MTB 感染機(jī)體后，約 90% 的感染者并不發(fā)生活動性結(jié)核?。╝ctive tuberculosis ，ATB ）而是處于無癥狀的潛伏性結(jié)核感染（latent tuberculosis infection ，LTBI ）狀態(tài)，由于 LTBI 者體內(nèi)長期存留活菌，當(dāng) MTB 與保護(hù)性免疫的平衡被打破時，LTBI 可進(jìn)展為 A

27、TB ，且多在感染 MTB 后兩年內(nèi)發(fā)生。1996 年，Mahairas 等通過將 MTB 與 BCG 全基因組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)了在 BCG 基因中缺失的 16 個差異區(qū)（regionof difference ，RD ），其中 RD1 區(qū)被證實僅存在于致病性分枝桿菌中，而在 BCG 及多數(shù) NTM 中缺失。RD1 區(qū)包括 9 個編碼基因 rv387

28、1 rv3879c ，其中 rv3875 基因編碼的 6kD 早期分泌靶向抗原（early secreting antigen target-6 ，ESAT-6 ）和 rv3874 基因編碼的 10kD 培養(yǎng)濾液蛋白（culture filtrate protein-10，CFP-10 ）屬小分子分泌型蛋白，為 MTB 特異性抗原，具有良好的免疫原性。MTB 感染后特異性的中央型記憶細(xì)胞（CCR7+CD27+ ）和效應(yīng)型記憶細(xì)

29、胞（CCR7-CD27- ）在體內(nèi)長期存在，當(dāng)再次遇到 MTB 特異性抗原刺激時，能迅速活化，釋放 干擾素。IGRA 通過檢測 MTB 特異性抗原刺激后 干擾素的分泌，診斷 MTB感染。目前應(yīng)用較為廣泛的 IGRA 包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube （QFT-GIT ）和 T-SPOT.TB ，前者應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay ，ELISA&

30、#160;）檢測經(jīng) MTB 特異性抗原 ESAT-6 和CFP-10 刺激后分泌 干擾素的濃度，于 2007 年通過美國 FDA 認(rèn)證；后者應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)（enzyme-linked immunospot assay ，ELISPOTassay ）檢測經(jīng) MTB 特異性抗原 ESAT-6 和 CFP-10 刺激后釋放 干擾素的斑點形成細(xì)胞數(shù)（spot forming cell ，SFC

31、60;），2008 年已通過美國 FDA 認(rèn)證。一、 IGRA 的敏感性與特異性Pai 等對 IGRA 診斷 MTB 感染進(jìn)行系統(tǒng)綜述，用于評價敏感性的受試者絕大多數(shù)是 MTB 培養(yǎng)陽性且 HIV 陰性的成年人。在 6 項研究共 376 例受試者中，QFT-GIT 診斷 ATB 的綜合敏感性為 70% ；在 13 項研究的 726例受試者

32、中，T-SPOT.TB 的綜合敏感性為 90% 。在結(jié)核病低流行區(qū)評價 IGRA 診斷 MTB 感染的特異性，絕大多數(shù)為無結(jié)核病接觸史的健康成年人。16 項研究共 1624 例受試者中，QFT-GIT （QFT-G ）的綜合特異性為 98% ；6 項研究 290 例受試者中，T-SPOT.TB 的綜合特異性為 93% ，接種 BCG 并不顯著降低 IGRA 

33、的特異性。Sester 等對應(yīng)用 IGRA 診斷活動性結(jié)核進(jìn)行 meta 分析，受試者來自結(jié)核高、中、低流行區(qū)，包括免疫低下人群和兒童，部分接種 BCG 。8 項研究共 348 例 ATB 患者中（培養(yǎng)陽性或臨床診斷），QFT-GIT 的綜合敏感性為 80% ；15 項研究共 749 例 ATB 患者中（培養(yǎng)陽性或臨床診斷），T-SPOT.TB 綜合敏感性為81% 。8

34、0;項研究共 569 例受試者 QFT-GIT 綜合特異性為 79% ；15 項研究共 1070 受試者評價 T-SPOT.TB，綜合特異性為 59% 。QFT-GIT 出現(xiàn)不確定結(jié)果的比例為 7% ，高于 T-SPOT.TB （3.4% ）。Metcalfe 等對中低收入國家應(yīng)用 IGRA 診斷活動性肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis ，PTB ）

35、進(jìn)行 Meta 分析，HIV 陰性患者中 QFT-GIT 與 T-SPOT.TB 綜合敏感性相當(dāng)（84%vs88% ），出現(xiàn)不確定結(jié)果的比例低；HIV 陽性患者中 T-SPOT.TB 綜合敏感性高于 QFT-GIT （76%vs60% ），且出現(xiàn)不確定結(jié)果的比例低于 QFT-GIT （9%vs15%）。Cattamanchi 等對中低收入國家 HIV 陽性患者中應(yīng)用 IGRA 診斷

36、60;LTBI 進(jìn)行 Meta 分析，得到相似的結(jié)果，T-SPOT.TB 綜合敏感性為 72% ，高于 QFT-GIT （65% ）。Richeldi 等對 331 例免疫力低下患者（120 例肝移植患者，116 例 HIV 感染者，95 例惡性血液病患者）研究表明 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 的陽性檢 m 率分別為 15.1% 和&#

37、160;18.4% ，顯著高于 TST （10.9% ，P 0.001），能夠更加敏感地診斷 LTBI ，QFT-GIT 較 T-SPOT.TB 更易出現(xiàn)不確定結(jié)果（7.2%vs0.6% ，P 0.001）。Chung 等在韓國 167 例血液透析患者的研究中得卅了同樣的結(jié)論，QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 的敏感性分別為 45.9% 和 60.4% ，出現(xiàn)不確定結(jié)果的

38、比例分別為 12.6% 和 4.8% 。Jung 等研究顯示，119 例疑診菌呈陰性的肺結(jié)核免疫低下患者（包括 29 例糖尿病患者，53 例惡性腫瘤患者，23 例應(yīng)用免疫抑制劑，14 例終末期腎病患者）中，QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 診斷 PTB 的敏感性分別為 59% 和 72% ，尤其在應(yīng)用免疫抑制劑患者中，QFT-GIT 敏感性顯著低于 T-SPOT.TB&#

39、160;（11.1%vs40.0% ）。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者中，T-SPOT.TB診斷潛伏性結(jié)核性感染的特異性為 87% 90% ，陰性預(yù)測值高達(dá) 94.4% 100% ，與 TST 相比，能夠更加準(zhǔn)確地排除結(jié)核分枝桿菌感染。對于免疫低下患者，建議 IGRA 與 TST 聯(lián)合診斷 LTBI 以提高敏感性。524 例非洲和緬甸難民兒童（其中3 歲者 107 例）的研究顯示，QFT-GIT 和

40、60;T-SPOT.TB 診斷 LTBI 的陽性率分別為 10% 和 8% ，一致性較好。Pavic 等研究顯示，QFT-GIT 和 TST 在 5 歲以下兒童中陽性率分別為13% 和 17% ，一致性尚可。一項 210 例兒童的前瞻性研究中，其中 13 例診斷為 ATB （培養(yǎng)陽性，中位年齡為 8.6 歲）兒童 T-SPOT.TB 的敏

41、感性為 92% ，高于 TST （77% ）。一項關(guān)于 243 例南非兒童（中位年齡為18 月）研究顯示，在經(jīng)痰或胃灌洗液 MTB 培養(yǎng)陽性確診的病例中，TST 的陽性率高于 T.SPOT-TB（80%vs50% ，P=0.25 ），1 歲以下兒童中 T.SPOT-TB 陽性率低。對于兒童結(jié)核病的診斷，TST 與 IGRA聯(lián)合應(yīng)用很有必要。IGRA 診斷肺外結(jié)核數(shù)據(jù)有限。結(jié)核流行區(qū)臺灣的研究顯示，

42、T-SPOT.TB 診斷 89 例肺外結(jié)核患者的敏感性和特異性分別為 79.8% 和 81.6% ，尤其對于結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性心包炎，腸結(jié)核和淋巴結(jié)核，敏感性均達(dá)到95% 以上，而對于結(jié)核性腹膜炎的敏感性僅為 42.9% 。Cho 等在 368 例疑診肺外結(jié)核的患者中研究顯示，診斷淋巴結(jié)核和骨結(jié)核的敏感性為 93% ，而診斷結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核的敏感性僅為 79% 。IGRA 診斷肺外結(jié)核具有較高的敏感性，但

43、因病變部位不同 T-SPOT.TB 敏感性有所不同，二、 IGRA 鑒別活動性結(jié)核與潛伏性結(jié)核感染LTBI 進(jìn)展為 ATB 時，MTB 數(shù)量增加，被活化的 MTB 特異性效應(yīng) T 細(xì)胞的數(shù)量及其分泌亦隨之增加。基于上述原理，有望依據(jù) 干擾素分泌量給出界值以鑒別 ATB 和 LTBI 。Janssens 等探討了 T.SPOT-TB 鑒別 ATB和 LTBI 的意義，5

44、8 例 ATB 患者均為 MTB 培養(yǎng)陽性，抗結(jié)核治療時間2 周；LTBI 均有明確 ATB 暴露史且T.SPOT-TB 呈陽性。結(jié)果顯示，在 ATB 患者 T.SPOT-TB 結(jié)果顯著高于 LTBI （P 0.0001 ）。ROC 曲線顯示 49.5SFC 為鑒別 ATB 與 LTBI 的最佳界值，其敏感性為 83% ，特異性

45、為 74% 。新加坡的一項研究顯示，ATB 組 T.SPOT-TB 的反應(yīng)強(qiáng)度顯著高于 LTBI 組，但兩組間存在廣泛重疊，而 QFT-GIT 并無顯著差異。Ling 等研究顯示，對于 T.SPOT-TB 和 QFT-GIT 兩種檢測方法，ATB 組患者 干擾素釋放水平均顯著高于非 ATB 患者組，但應(yīng)用不同的界值并不能提高診斷效能。綜上所述， 干擾素釋放水平雖然與結(jié)核活動程度相關(guān)，但 IGRA&

46、#160;在鑒別 ATB 與 LTBI 方面證據(jù)有限，尤其在結(jié)核高流行地區(qū)，如中國應(yīng)用 IGRA 診斷 ATB 時，較高的 LTBI 率會不可避免地降低診斷的特異性。三、漿膜腔積液或腦脊液 IGRA 在診斷結(jié)核性漿膜炎或腦膜炎中的應(yīng)用價值結(jié)核性胸膜炎患者病變局部呈隔室化反應(yīng)（compartmentalization ），胸水中各種細(xì)胞因子如 IFN- 、IL-2 等水平均顯著高于外周血，體外試驗證實結(jié)核性胸膜炎患者胸膜間皮細(xì)胞高表達(dá)細(xì)胞

47、間黏附分子 -1（intercellular adhesion molecule-l ，ICAM-1 ），介導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞向胸膜腔遷移?；诖?，檢測漿膜腔積液或腦脊液中 MTB 特異性 T 細(xì)胞 干擾素的分泌有望更加準(zhǔn)確地反映結(jié)核分枝桿菌感染的狀態(tài)，提高診斷價值。Wilkinson 等于 2005 年首先探討了應(yīng)用胸腹水單個核細(xì)胞進(jìn)行 ELISPOT 檢測診斷結(jié)核性胸膜炎或腹膜炎的可行性，證實胸腹水中 MTB 特異性 T 細(xì)

48、胞反應(yīng)強(qiáng)度高于外周血。Losi 等研究顯示胸水 T-SPOT.TB 的敏感性和特異性分別為 95% 和 76% ，均高于外周血。韓國 Kim 等首先于 37 例疑診結(jié)核性腦膜炎患者中探討了腦脊液T-SPOT.TB 的診斷價值，結(jié)果顯示腦脊液的特異性優(yōu)于外周血。Kim 等隨后對 89 例疑診結(jié)核性腦膜炎的患者進(jìn)行了一項前瞻性研究，最終診斷為結(jié)核性腦膜炎的 31 例患者中外周血 T-SPOT.TB 的敏感性和特

49、異性分別為71% 和 57% ；腦脊液 T-SPOT.TB 的敏感性（59% ）低于外周血，而特異性高于外周血（89% ），二者聯(lián)合可提高診斷效能。Sester 等 Meta 分析顯示，4 項研究共 116 例患者中，QFT-GIT （非血液樣本）的綜合敏感性為 48% ，綜合特異性為 82% ；在 7 項研究共 186 例患者中，T-SPOT.TB （非血液樣本）的

50、綜合敏感性為88% ，綜合特異性為 82% 。與外周血相比，非血液樣本 IGRA 檢測可提高診斷特異性，尤其對于 T-SPOT.TB，可同時提高診斷敏感性。四、 IGRA 預(yù)測 LTBI 進(jìn)展為 ATB準(zhǔn)確診斷 LTBI 并對其進(jìn)行有選擇性的預(yù)防性治療，有助于合理運(yùn)用醫(yī)療資源并減少患者痛苦。Brodie 等研究顯示 T-SPOT.TB 陽性結(jié)果與痰涂片陽性及肺結(jié)核密切接觸史顯著相關(guān)（OR=2.9.P=0.03 ），而 

51、;TST 陽性結(jié)果受 BCG 接種影響，T-SPOT.TB 診斷 LTBI 較 TST 更加準(zhǔn)確。一項在 908 例有明確痰涂片陽性肺結(jié)核接觸史兒童中進(jìn)行的前瞻性研究顯示，T-SPOT.TB 結(jié)果陽性受試者發(fā)展為 ATB 的風(fēng)險是陰性受試者的 3.86 倍（P=0.024 ），T-SPOT.TB 較 TST 能夠更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)需接受預(yù)防性抗結(jié)核治療的感染者。Diel 等對 IGRA和&#

52、160;TST 預(yù)測 LTBI 進(jìn)展為 ATB 的預(yù)測值進(jìn)行 Meta 分析；28 個研究最終納入分析，包括結(jié)核接觸和 HIV 感染的兒童及青少年，受試者均未接受預(yù)防性抗結(jié)核治療，隨診時間 12 46 個月，其中 20 個研究隨診時間達(dá) 20個月或以上。6 項研究在結(jié)核高流行國家，12 項在結(jié)核中流行國家，10 項在結(jié)核低流行國家進(jìn)行。Meta 分析顯示 IGRA 綜合

53、0;PPV 為 2.7% ，顯著高于 TST （1.5% ）；在結(jié)核高風(fēng)險人群中，IGRA 和 TST 的綜合 PPV分別增加至 6.8% 和 2.4% （P 0.0001 ）。二者的綜合 NPV 均高于 99% 。與 TST 相比，IGRA 能夠更好地預(yù)測結(jié)核活動風(fēng)險，尤其在結(jié)核高風(fēng)險人群中。Rangaka 等評價了 IGRA 對

54、60;ATB 發(fā)病的預(yù)測價值，15 項研究共 26680 例受試者納入 Meta 分析，中位隨診時間為 4 年，ATB 的發(fā)生率為 4 48 例 /1000 人年。IGRA 結(jié)果陽性受試者 ATB 的發(fā)生率為 6.4% ；結(jié)果陰性受試者 ATB 的發(fā)生率為 2.2% ，IGRA 預(yù)測 ATB 發(fā)病的相對危險度為 2.1 

55、;，高于 TST 。五、 IGRA 診斷結(jié)核病的前景展望IGRA 開創(chuàng)了結(jié)核病診斷的新紀(jì)元，但其在鑒別 ATB 與 LTBI ，監(jiān)測抗結(jié)核療效，預(yù)測 LTBI 進(jìn)展為 ATB 風(fēng)險方面證據(jù)有限。MTB 感染人體后，多種細(xì)胞因子參與免疫調(diào)控。文獻(xiàn)報道，Rv3873 、Rv3878 和 Rv3879c 等MTB-RD1 編碼抗原刺激后特異性 T 細(xì)胞反應(yīng)與結(jié)核分枝桿菌感染后活動風(fēng)險相關(guān)。此外

56、，MTB 特異性的 Th1細(xì)胞因子分泌隨結(jié)核感染狀態(tài)的不同而有所變化，ATB 患者體內(nèi)的 MTB 特異性 T 細(xì)胞以單分泌 IFN- 以及共分泌 IFN-/IL-2 為主；有效抗結(jié)核過程中，以共分泌 IFN-/IL-2 為主；完成抗結(jié)核治療后，以單分泌 IL-2 為主。研究顯示，在 LTBI 中，MTB 特異性 T 細(xì)胞在刺激 72h 后分泌大量 IL-2 

57、，而在 ATB 患者中并未檢測到IL-2 的分泌。同時檢測 MTB 特異性 Thl 細(xì)胞因子 IL-2 與 IFN- 分泌的熒光斑點技術(shù)有助鑒別診斷 ATB 與LTBI 。綜上，應(yīng)用新的 MTB 特異性抗原同時檢測多種細(xì)胞因子，有望提高 IGRA 在結(jié)核病診斷方面的應(yīng)用價值。無結(jié)核癥狀干擾素釋放試驗陽性 1 例病例資料患者，女性，20 歲，醫(yī)院隨訪就診時行結(jié)核菌素試驗（TST）。該患者 1 個月前從印度到美國就讀研究

58、生?；颊咦允鰺o特殊病史，且無已知的結(jié)核病暴露史，未表現(xiàn)出任何結(jié)核病的癥狀?；颊邇和瘯r期曾接種過卡介苗。實驗室檢測顯示，其生化及血液學(xué)檢查均正常，HIV 檢測呈陰性。TST 結(jié)果直徑為 20mm。由于 TST 陽性，患者接受了胸部影像學(xué)檢查，未見明顯異常。根據(jù) TST 陽性、肺部影像學(xué)檢查正常等檢查結(jié)果，且患者來自于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，推薦其接受結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）預(yù)防治療。該患者咨詢 TST 陽性是否為接種卡介苗所致，其希望在開始治療前行進(jìn)一步檢測。因此，該患者抽血進(jìn)行了干擾素釋放試驗（interferon- release

59、 assay，IGRA），結(jié)果見下圖。圖. IGRA: 干擾素釋放試驗；TB 結(jié)核病A 各項值含義：nil (不與抗原共孵育的血漿中干擾素的濃度 陰性對照組)；TB antigen minus nil (與 3 種結(jié)核特異性抗原共孵育后血漿中 Y- 干擾素的濃度減去陰性組的值)；mitogen minus nil ( 與有絲分裂原抗原共孵育后血漿中 Y- 干擾素的濃度減去陰性組的值；有絲分裂原管包含植物血凝素，能非特異性激活 T 細(xì)胞，作為陽性對照用以保證細(xì)胞對抗原的反應(yīng)能力和校正血樣的處理和孵育。B 對于這種 IGRA，1 mL 血抽入到 3 根管中（陰性對照，陽性對照和 TB 抗原管）。計

60、算 TB 抗原管中全血刺激產(chǎn)生的干擾素和陰性對照管中的干擾素的差值作為 TB 反應(yīng)。陽性結(jié)果需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。(1) 陰性對照小于 8 IU/mL；(2) TB 抗原管減去陰性對照管結(jié)果0.35 IU/mL，且25% 陰性對照管結(jié)果；(3) 陽性對照管有反應(yīng)。如何解讀這些檢測結(jié)果？A. 該患者有活動性結(jié)核病B. 該患者有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI）C. 該患者沒有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染 (LTBI)，不需要進(jìn)一步評估D. 該患者需要進(jìn)一步排除活動性結(jié)核病答案：B. 該患者有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI）干擾素釋放試驗的特點診斷 LTBI 

61、;最大的難點在于缺少診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。潛伏性感染的結(jié)核分枝桿菌不能被直接檢測到。目前可用的經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)的診斷試驗（TST 和 IGRA）主要依賴于檢測宿主對結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)，而且都不能用于區(qū)分 LTBI 和活動性結(jié)核病。TST 的原理是檢測結(jié)核菌素純蛋白衍生物（包含超過 200 種結(jié)核分枝桿菌蛋白的混合物）的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)，且能夠與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)。目前 2 種商業(yè)化 IGRA 試劑是 QuantiFERON-TB Gold

62、 In-Tube test （Qiagen）和 T-SPOT.TB test（OxfordImmunotec），比 TST 貴很多（大約 50-100 美元 / 次），使用 2-3 種相對特異，不容易與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)的結(jié)核特異性抗原。QuantiFERON 是在體外全血刺激之后，采用 ELISA 法測定釋放的干擾素。而 T-SPOT 使用 ELISPOT 法計數(shù)產(chǎn)生干擾素的細(xì)胞數(shù)。兩種 IGRA&

63、#160;如果陽性對照不充分或者陰性對照反應(yīng)過強(qiáng)都會產(chǎn)生不確定結(jié)果。LTBI 診斷試驗結(jié)果不一致的情況較常見。下表總結(jié)了 LTBI 診斷試驗的敏感性和特異性估計值。表.TST 和 IGRA 在接種卡介苗和未接種卡介苗人群中診斷 LTBI 的靈敏度和特異度 aa 數(shù)據(jù)經(jīng)過調(diào)整。b 在免疫缺陷人群，診斷試驗的敏感度低于表中所示。由于診斷 LTBI 的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度的估計根據(jù)痰培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者，特異度的估計根據(jù)結(jié)核病低發(fā)無結(jié)核暴露的低風(fēng)險人群。診斷結(jié)果對該患者的意義該患者 QuantiFERON

64、IGRA 結(jié)果為陽性（如圖），提示結(jié)核分枝桿菌既往感染，很可能在印度感染。診斷試驗結(jié)果陽性的患者診斷 LTBI 前首先應(yīng)該排除活動性結(jié)核病。對該患者來說，由于該患者無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗或咳嗽，且胸部影像學(xué)檢查陰性，可以排除活動性結(jié)核病。如果該患者有提示結(jié)核病的癥狀或者胸部影像學(xué)檢查異常，則需要進(jìn)一步評估活動性結(jié)核病，包括取痰標(biāo)本行痰結(jié)核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)檢查。其他可選擇的診斷方法是什么？美國 CDC 指南提示 TST 和 IGRA 可以用于診斷 LTBI。如何受檢者曾經(jīng)接種過卡介苗或者

65、不能返回讀取 TST結(jié)果，則更推薦使用 IGRA。TST 更推薦用于需要連續(xù)檢測人群，如健康工作者的篩查，因為在美國健康工作者中 IGRA 假陽性率相對高。同時，相比 IGRA，美國兒科學(xué)會更推薦兒童使用 TST。對該患者來說，進(jìn)行 TST 和 IGRA 檢測增加了患者來訪的次數(shù)和醫(yī)療支出?；颊咧委熃Y(jié)局該患者完成了一個療程的 LTBI 治療。在美國，有超過 80% 的活動性結(jié)核病患者來自 LTBI 的再活動，是可以進(jìn)行預(yù)防的。在美國以外地區(qū)出生的 LTBI 患者發(fā)生活動性結(jié)核病風(fēng)險最高

66、的時期是來美國的頭兩年。因此，來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的患者是進(jìn)行 LTBI 篩查和治療的目標(biāo)人群。由于目前在結(jié)核病低發(fā)地區(qū)，可用的檢測方法的局限性和陽性預(yù)測值較低，LTBI 的篩查應(yīng)該局限于 LTBI 和發(fā)展為活動性結(jié)核病的高危人群，包括近期感染者（包括活動性結(jié)核病患者的接觸者）、HIV 患者和免疫抑制人群。- 干擾素釋放試驗檢測結(jié)果的臨床意義解讀中華結(jié)核和呼吸雜志自 2010 年我國食品藥品監(jiān)管理局批準(zhǔn)英國 OxfordImmonotec 公司開發(fā)的結(jié)核 T 細(xì)胞檢測 (T-SPOTTB) 在中國上市后，- 干擾素釋放試驗 (ICRAs) 作為結(jié)核病體外免疫診斷技術(shù)正式在中國用于臨床診斷，幾年來

67、陸續(xù)有 8 家基于 IGRAs 原理的試劑盒在中國獲準(zhǔn)上市。由于結(jié)核病診斷的復(fù)雜性，既往細(xì)菌學(xué)診斷方法、PPD 試驗、抗結(jié)核抗體及影像等診斷方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，IGRAs 一經(jīng)引進(jìn)即被迅速推廣并應(yīng)用于臨床。在臨床應(yīng)用過程中存在對該項技術(shù)原理認(rèn)識不足而造成的不恰當(dāng)使用及對檢測結(jié)果的不當(dāng)理解。筆者曾主持過多家 IGRAs 試劑盒上市的臨床驗證，結(jié)合 IGRAs 原理及結(jié)核病的臨床特點，對 IGRAs 檢測結(jié)果的臨床意義的解釋談?wù)勎覀€人的體會。一、IGRAs 的原理及機(jī)體接觸 MTB 后的轉(zhuǎn)歸IGRAs 是基于檢測以 MTB 特異性抗原在體外刺激 T 細(xì)胞產(chǎn)生- 干擾素的原理為基礎(chǔ)的體外免疫診

68、斷技術(shù)，其檢測結(jié)果判斷的是受檢宿主的 T 細(xì)胞是否對 MTB 特異性抗原有記憶，因此其臨床意義為檢測機(jī)體是否感染過 MTB。由于 IGRAs 檢測方法所用 MTB 特異性抗原為 ESAT-6 及 CFP-10，其結(jié)果不受卡介苗接種的影響，但在 5 種非結(jié)核分枝桿菌 (nontuberculosis mycobacteriaNTM)，即堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌中也存在相同的抗原，故 ICRAs 不能區(qū)分 MTB 感染還是這 5 種 NTM 感染。人體接觸 MTB 后，根據(jù)機(jī)體的防御和免疫狀態(tài)、細(xì)菌數(shù)量、毒力及對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，有不同的結(jié)局，可以

69、接觸后無感染、潛伏感染或感染后發(fā)展為活動性結(jié)核病，發(fā)病后可以未經(jīng)治療而自愈、經(jīng)治療后治愈或遷延不愈。臨床接診的患者或體檢者大致分為以下幾種情況。1機(jī)體防御狀態(tài)良好，接觸菌量少時，由呼吸道進(jìn)入的 MTB，可經(jīng)鼻、咽喉、氣管、支氣管的黏液捕捉并為纖毛運(yùn)動形成的噴嚏、咳嗽、咳痰等動作清除掉；經(jīng)消化道進(jìn)入的 MTB 可與唾液和食物等混合，大部分被胃液和酶消滅，部分經(jīng)腸道排出體外，這種情況下機(jī)體的天然屏障可以完全阻止 MTB 的入侵，機(jī)體不產(chǎn)生針對 MTB 的免疫應(yīng)答。2MTB 突破機(jī)體的天然屏障入侵體內(nèi)，但機(jī)體與入侵的 MTB 達(dá)到免疫平衡狀態(tài)，對機(jī)體來說雖不能清除入侵的 MTB，但對其產(chǎn)生了免疫記憶

70、。對 MTB 來說，雖不能活躍生長導(dǎo)致活動性結(jié)核病發(fā)病，但可進(jìn)入持留狀態(tài) (persisiter)，在體內(nèi)潛伏下來，這種狀態(tài)即為 MTB 潛伏感染 (latenttuberculosis infectionLTBI)，可能會持續(xù)終生，當(dāng)體內(nèi)環(huán)境適于 MTB 生長時，持留狀態(tài)的 MTB 轉(zhuǎn)為活躍生長狀態(tài)，引起臨床癥狀并在體內(nèi)形成病灶，成為活動性結(jié)核病。3機(jī)體接觸 MTB 時，如免疫狀態(tài)差，細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)時，即可引起臨床活動性結(jié)核病，患者因有癥狀而就診。4由于結(jié)核病癥狀相對較輕，部分患者雖然曾經(jīng)有過活動性結(jié)核病，但未經(jīng)診斷和治療而自愈，在機(jī)體內(nèi)留或不留結(jié)核病的證據(jù)（如鈣化灶等典型結(jié)核病穩(wěn)定病灶），有時在體檢中可發(fā)現(xiàn)曾患結(jié)核病的證據(jù)。  5臨床診斷結(jié)核病后，經(jīng)過抗結(jié)核治療后臨床痊愈，體內(nèi)遺留或不留結(jié)核病的證據(jù)（如鈣化灶等典型結(jié)核病穩(wěn)定病灶）。6原發(fā)感染為耐藥 MTB 或在治療過程中因各種原因發(fā)展為耐藥結(jié)核病，或其他原因?qū)е陆Y(jié)核病雖經(jīng)治療但遷延不愈，不能達(dá)到臨床痊愈。以上除第 1 種情況外，機(jī)體的免疫系統(tǒng)都啟動 J，對 MTB 蛋白的免疫