急診管理與持續(xù)改進(jìn)

1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)481 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200950號(hào)；2009.5.25）的基本要求。4811 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2主管職能部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求?！尽糠稀啊?，并 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。【】符合“”，并 醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求并不斷改進(jìn)。4812 急診科應(yīng)當(dāng)配

2、備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！尽?. 急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2. 急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3. 急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4. 急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和 5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。5. 急診監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6. 急診病房由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7. 主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求?！尽糠稀啊保?

3、急診醫(yī)師以主治以上職稱(chēng)為主體（在崗70%）。2急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱(chēng)為主體（在崗70%）。3急診手術(shù)室由專(zhuān)職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【】符合“”，并 醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿足實(shí)際工作需要。4813 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”?！尽?急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與

4、再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年，有記錄。2對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。【】符合“”，并 主管部門(mén)對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。4814 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）均能提供 “24

5、 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)?！尽糠稀啊保?婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專(zhuān)業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)急診工作?！尽糠稀啊保?主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。482 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4821 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！尽?/p>

6、1有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。3有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！尽糠稀啊保?有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊保?有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的信息對(duì)接。2急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4822 醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)

7、施管理與協(xié)調(diào)?！尽?重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！尽糠稀啊保?有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！尽糠稀啊?，并 主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。483 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4831 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！尽?有急診檢診、分診制度并落實(shí)。【】符合

8、“”，并1檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T(mén)對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4832 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)?！尽?有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò) 72 小時(shí)的要求。【】符合“”，并對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。【】符合“”，并 主管職能部門(mén)對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人。4

9、833 有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房?！尽?有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。2定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。3有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。4職能部門(mén)管理人員知曉相關(guān)要求。【】符合“”，并1主管部門(mén)履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施。2急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！尽糠稀啊保?急診需住院病人均能及時(shí)通過(guò)綠色通道入住相關(guān)科室，無(wú)急診住院病人滯留急診留觀。484 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死

10、、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4841 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！尽?有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)/介入）與規(guī)范。2明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治?！尽糠稀啊?，并 主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并 對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。4842 對(duì)急性創(chuàng)傷、急

11、性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、 急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！尽?醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。4主管部門(mén)管理人員知曉履職要求。5急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。【】符合“”，并1用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)

12、調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無(wú)推諉現(xiàn)象。4843 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）【】1醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！尽糠稀啊保?主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并 有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整， 持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。485 開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)

13、，實(shí)行合格上崗制度。4851 儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)?！尽?儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！尽糠稀啊?，并1急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。2急救藥品有專(zhuān)人管理。3主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4852 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能?！尽?有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3醫(yī)

14、護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。4急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力?！尽糠稀啊保ⅲ?有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并 急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核 100%合格。486 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制

15、度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4861 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄?！尽?由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！尽糠稀啊保?對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！尽糠稀啊?，并 能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4862 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！尽?醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)