基層醫(yī)院護理記錄缺陷分析與對策

1、基層醫(yī)院護理記錄缺陷分析與對策【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；護理記錄；分析與對策Analysis and Countermeasure of the Defect of Nursing Record in Basic HospitalLU AihuaThe Sixth Peoples Hospital of Tongzhou, Tongzhou, Jiangsu 226351, China Key words:Basic hospital; Nursing record; Analysis and Countermeasure 護理記錄是護士對患者實施全面護理過程的真實記錄，護理記錄書寫得規(guī)范與否反映

2、了醫(yī)院的護理管理水平、護士的工作態(tài)度和責(zé)任心。護理記錄作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在“舉證倒置”的今天，她的法律效應(yīng)不斷提高。 而作為醫(yī)療前沿陣地的基層醫(yī)院卻往往忽視了護理記錄的書寫，盲目地認為把護理工作做好就行，至于護理記錄的好壞無須追究。然而，殘酷的現(xiàn)實給我們敲響了警鐘。根據(jù)本院護理部每月一次的不定期檢查和對所管轄的三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年2次的醫(yī)院管理檢查中所抽查的在架病歷和歸檔病歷來看，護理記錄的書寫質(zhì)量不容樂觀。1 質(zhì)量缺陷分析1.1 外在質(zhì)量缺陷形式上字跡潦草、跨行書寫、明星式的簽名時有發(fā)生，涂改、刀刮現(xiàn)象也屢見不鮮，個別記錄皮試過敏藥物的名稱不按要求用紅筆書寫。數(shù)量上特別是特、一級護理

3、患者的記錄明顯存在次數(shù)頻率不夠現(xiàn)象。1.2 內(nèi)在質(zhì)量缺陷 根據(jù)護理記錄客觀準確、真實、及時、完整的書寫要求來分析。1.2.1 客觀準確性缺陷數(shù)據(jù)資料不精確，用詞含糊。如一腎功能不全患者，醫(yī)囑記24 h尿量，而我們的記錄中出現(xiàn)“約”多少毫升，或多少毫升“左右”的內(nèi)容。主觀資料不貼切，分寸掌握不當。不重視患者的主訴，過多的夾雜著自己的分析、判斷內(nèi)容，如對術(shù)后切口的描述“切口正常無滲出”，什么叫正常，怎么知道無滲出？只能是“切口敷料外觀干燥”。記錄重點不準確?；鶎俞t(yī)院護理人員工作量大，受教育程度相對較低，語言組織相對貧乏，個別護理記錄抄襲醫(yī)生的病程記錄，過多地記錄了治療措施，而忽略了對自己所做的護理

4、工作的記錄，本末倒置，無形中降低了護理記錄的份量。1.22 及時性缺陷檢查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院由于護理人員少，出入院頻繁，病情變化快，轉(zhuǎn)院的機會多，護理記錄的及時性得不到保障，在架病歷尤為突出。由一個護士單獨值班時病情變化記錄跟不上，有時6 h之外記回憶錄，甚至于漏記，抽查的在架病歷中有8 份或多或少的存在這種問題。1.23 連續(xù)性缺陷護理記錄是患者從入院到出院護理全過程的連續(xù)記錄，是由全體護士協(xié)作完成的，檢查發(fā)現(xiàn)，護理記錄中，本班問題在下一班解決了沒有，今天的護理措施落實后明天有什么樣的效果往往得不到體現(xiàn)，形成護理記錄“八股風(fēng)”，你記你的，我記我的，沒有連續(xù)的、全盤的觀念，體現(xiàn)不出“以變應(yīng)變”的護

5、理過程。1.24 真實性缺陷護理記錄的真實性是護理記錄的生命?；鶎俞t(yī)院護士缺乏評估、體檢的經(jīng)驗，不能將聽到的、看到的護理重點真實地寫出來。一位從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的骨盆骨折的患者，體檢時發(fā)現(xiàn)臀部有一小點紅潤，在詢問皮膚情況時患者說：挺好，不破，發(fā)生車禍時就有點紅。護士沒有將這一情況真實記錄，而寫成“皮膚完整”，雖經(jīng)正規(guī)護理，褥瘡還是發(fā)生，給自己造成非常被動的局面。2 對策2.1 樹立科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不斷完善護理記錄避免涂改、簽字不認真、紅藍筆不分等不嚴肅的低級錯誤的發(fā)生。2.2 認真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例，增強基層醫(yī)院護理人員的法律保護意識正確認識護理記錄的法律效應(yīng)，自覺地從嚴要求自己，寫好護理記錄。2.3 不斷提高自身素質(zhì)，掌握護理記錄的書寫規(guī)范技巧基層醫(yī)院要經(jīng)常采取“走出去，請進來”的方法，為護理人員爭取到上級醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)的機會，邀請專家來院進行輔導(dǎo)。鼓勵一線護理人員參加各類自學(xué)考試，提高業(yè)務(wù)水平，從根本上增強護理記錄的書寫能力。2.4 加強護理記錄的質(zhì)控建立健全三級質(zhì)控網(wǎng)，護理部組織1次/月不定期檢查，檢查結(jié)果與當月獎金掛鉤。各科室選兩名質(zhì)控員，對護理記錄質(zhì)量實施時時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。