中國百萬婦女乳腺普查工程婦女乳腺健康狀況調(diào)查表

1、 最新資料推薦中國百萬婦女乳腺普查工程婦女乳腺健康狀況調(diào)查 表中國百萬婦女乳腺普查工程婦女乳腺健康狀況調(diào)查表A 一般情況登記篩查編號：單位：身份證號：1 .姓 名：2 . 出生年月 日：年 M 日3 . 民族： 父族： 母 族4 .出生地：省市縣市/區(qū)5. 離開出 生地時間：年 M 6 . 居住地： 省市縣市/ 區(qū)7 . 到達居住地時間：年 M 8 . 家庭住址： 省 市縣 市/區(qū)9. 單位 ： ;聯(lián)系 家屬聯(lián)系 :10. 身高： 厘米；體重： 公斤填表人簽字： ( B)乳腺健康狀況調(diào)查表填寫說明：1.填寫時,請在符合您自己情況的方框內(nèi)打勾.例如,您已經(jīng)結(jié)婚, 那么在已婚方框內(nèi)打勾.例：未婚口

2、 1 已婚2 喪偶口 3 離婚口 4 再婚口 52.有橫線的地方需要填寫.例如,您的初潮年齡為14歲,那么將14填寫在橫線上.例：初潮年齡14周歲.1. 文化程度：研究生以上口 1大學、 大?？?2 中學、中?？?3 小學 4 未上學口 5 2.工作性質(zhì)：工人口 1農(nóng)民口2專業(yè)技術(shù)人員口 3效勞行業(yè)口 4教師口 5家庭婦女口6公司職員口 7其它口 8 3.月經(jīng)初潮時年齡：三12歲口 l 三13歲口 2 三14歲口 3>15歲口 4月經(jīng)規(guī)律：是口 1 否口 2 ; 是否有6個月以上閉經(jīng)史：是口l 否口2是否已經(jīng)絕經(jīng)：是口 1 否口 2;如果是,自然絕經(jīng)口 1手術(shù)絕經(jīng)口 2如 最新資料推薦果

3、絕經(jīng), 絕經(jīng)時年齡：周歲絕經(jīng)后激素替代：是口 1 否口 2 ;如果使用激素替代,累積使用年4.目前婚姻狀況：未婚口1 已婚口 2 喪偶口3離婚口4再婚口5 5.是否生育：是口 1 否口 2如果生育,生過個孩子 懷孕次數(shù)： 次；初次懷孕年齡： 歲； 末次懷孕年齡 歲 分娩次數(shù)： 次；初次分娩年齡： 歲；末次分娩年齡 歲； 初次分娩是否足月分娩：是口 1 否口 2如果沒有生育,原因：不愿意口 1 男方不能口 2女方不能口 3 6. 流產(chǎn)史：有口 1 無口 2如果有,人工流產(chǎn)次數(shù)：次；自然流產(chǎn)次數(shù)次7. 哺乳史：有口 1 無口 2如果無,原因是：乳汁少口 1不愿意哺乳口 2乳腺炎口3其它疾病口 4其

4、他原因口5如果有,請說明；哺乳最長時間：月；哺乳最短時向：月8. 避孕方法：工具口 1 藥物口 2其它口 3使用口服避孕藥避孕:是口 1 否口 2 ; 如果是,使用藥物：種類：長效口 1短效口 2; 頻率：經(jīng)?？?1 偶爾口 2;累積使用時間< 10年口 1 1020年口 2>20年口 3 9.癌癥家族史：一級親屬：父母、姊妹、兄弟、子女；二級親屬：祖父母、外祖父母、姨姑、 表兄弟姊妹.如果有,請?zhí)顚懀阂?、二級親屬稱呼 癌癥種類 患癌年齡 如患乳癌, 請注明: 雙側(cè)；是口 l 否口 2 ;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l 否口 2;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l否口

5、2;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l 否口 2;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l 否口 2;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)： 最新資料推薦是口 l否口 2; 診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l 否口 2;診斷時絕經(jīng)：是口 1否2雙側(cè)：是口 l否口 2; 診斷時絕經(jīng)：是口 1否2 10.乳腺疾病：有口 1無口 2;如果有,請?zhí)顚懀喝橄偻鈧河锌?1無口 2 如果有,發(fā)生時距今時間：年；發(fā)生部位：右側(cè)口 l 左側(cè)口 2雙側(cè)口 3乳頭溢液：有口 1無口 2溢液性狀：血性口 1漿液性口 2黃色口3清水樣 4 乳汁樣口 5 發(fā)生時距今時間：年；發(fā)生部位：右側(cè)口 l 左側(cè)口 2雙側(cè)口 3乳腺

6、活檢：有口 1無口 2活檢次數(shù)：次； 病理：增生口 1不典型增生口 2纖維腺瘤口3導管內(nèi)乳頭狀瘤口4癌口5不明口6乳腺增生：有口 1無口 2部位：右側(cè)口 l 左側(cè)口 2雙側(cè)口 3 ;確診時距今時間:年經(jīng)過藥物治療：是口 1 否口 2三苯氧氨口 3乳腺纖維腺瘤：有口 1無口 2 部位：右側(cè)口 l 左側(cè)口 2雙側(cè)口 3; 2確診時距今時間：年乳腺癌：有口 1無口 2 左右側(cè)：右側(cè)口 l 左側(cè)口 2雙側(cè)口 3;確診時距今時間：年部位：中央?yún)^(qū)口 l外上象限口 2外下象限口 3 內(nèi)上象限口 4內(nèi)下象限 5 11.接受過隆乳手術(shù)：是口 1 否口 2 ; 手術(shù)方式：假體植入口 l乳腺成型口 2其他口 3 ;

7、手術(shù)距今：年接受過預防性乳腺切除：是口 1 否口 2 手術(shù)時距今時間：年12.婦科疾病：有口 1無口 2 如果有：子宮功能性出血：有口 1無口 2;確診時距今時間：年子宮肌瘤：有口 1無口 2;確診時距今時間：年子宮頸癌：最新資料推薦有口 1無口 2;確診時距今時間：年子宮內(nèi)膜癌：有口 1無口 2;確診時距今時間：年卵巢癌：有口 1無口 2;確診時距今時間： 年13.接受婦科常規(guī)檢查：是口 1 否口 2 14.其他疾?。河锌?1無口 2;如果有：高血壓：有口 1無口 2;確念時距今時間： 年冠心?。河锌?1無口 2;確診時距今時間：年甲狀腺腫：有口 1無口 2;確診時距今時間：年甲狀腺功能亢進：有口 1無口 2;確診時距今時間：年15.胸部放療史：有口 1無口 2 16.是否放射線工 是口 1 否口 2 17.是否長期接受放射線：是口 1 否口 2 如果是,原因：檢查口 1治療口 2 18.第一次接受放射線的年齡:歲19.乳腺照像的次數(shù)：次20.長期服用化療藥物：是口 1 否口 2 21. 嗜酒：是口 1否口 2 22. 吸煙：是口 1否口 2吸煙時間：年；吸煙額度：偶爾口 1 小于1包/ 天口 2 大于1包/ 天口