甲狀腺有關(guān)激素與抗體檢測的臨床意義

1、甲狀腺有關(guān)激素與抗體檢測得臨床意義一、概述甲狀腺就是人體最大得內(nèi)分泌腺，其所分泌得甲狀腺激素就是 人體生長發(fā)育與新 陳代謝所不可缺少得激素。甲狀腺疾病也就是目前最常見最多發(fā)得一種內(nèi)分泌疾 病。尤其就是近年來，由于生態(tài)環(huán)境得改變，以及立法補充碘劑防治碘缺乏性疾 病工作得逐步普及，我國甲狀腺疾病得發(fā)病率出現(xiàn)增加得趨勢。如何更好地診斷與治療甲狀腺疾病就是內(nèi)分泌專科醫(yī)生當(dāng)前得重要課題。本章簡要介紹目前在國內(nèi)外臨床上應(yīng)用得較多得有關(guān)甲狀腺激素、抗體、受體等檢查項目得臨床意義， 供臨床醫(yī)生在診療工作中參考。其中正常參考值因不同得醫(yī)院與不同得儀器而有 所變化，本文提供得不能做為標(biāo)準。二、三碘甲狀腺原氨酸（T

2、T3）正常參考值：1、053、45nmol/L （0、7 2、3 g /L）臨床意義:血中得TT3大多為TT4在外周組織脫碘轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)由甲狀腺直接 分泌，其生物活性為TT4得51 0倍。其主要得生理效應(yīng)就是參與機體各種物 質(zhì)得新陳代謝，促進生長發(fā)育。血濃度得高低主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間 得反饋性調(diào)節(jié)，使血中得甲狀腺激素濃度保持在正常范圍。升高:甲狀腺功能亢進（GD）、T3型GD、高甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）?血癥（妊娠、 口服避孕藥、雌激素治療等 卜甲狀腺激素治療過量。在診斷 GD時，TT3比T T4更有價值。在抗甲狀腺藥物（ATD）治療過程中，由于ATD只抑制甲狀腺激素得合成，而

3、不抑 制甲狀 腺激素得分泌，除了丙基硫氧喀噬（PTU）外，也不抑制TT4轉(zhuǎn)化為TT3。 因此，GD?在治療過程中，其血清TT4得下降先于T T3。在評價GD療效 時，只 要血清TT 3 ?仍升高，不論T T 4就是否正常，均應(yīng)認為GD ?尚未得到控制。有條 件得醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)？s -TSH、FT3、FT4等測值進行綜合判斷，必要時檢測TR A b以判斷GD得免疫緩解。降低：甲減、T BG結(jié)合力降低、A TD治療過量、慢性腎衰以及各種非甲狀腺 疾病如肝硬化、心肌梗塞、惡性月中瘤、重癥感染、糖尿病、腦血管意外以及嚴重 應(yīng)激反應(yīng)等所致得 低T 3綜合征”等。三、甲狀腺素（TT4）正常參考值：5 8、5

4、17 0nmol/L （4513 0仙g/D臨床意義：T T4?就是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成與分泌得甲狀腺激素，具有與TT3?相同得 生理效應(yīng)，其分泌與調(diào)節(jié)也受下丘腦-垂體-甲狀腺軸得控制。近年來 有人認為TT4就是TT3得前激素，就是其儲備形式。在一般情況下與TT3同步 升降，但在T3型GD時其測值正常，而在T 4型GD時其測值呈單項升高。亞急 性甲狀腺炎時由于甲狀腺濾泡破裂，可見到測值升高。低T 3綜合征”如果不伴有高T4血癥”其測值也可正常，但在對甲減得診斷中其測值低下較 TT3更有意 義。四、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 正常參考值： 3 0 %臨床意義：TGAb就是甲狀腺濾泡膠質(zhì)內(nèi)得

5、甲狀腺球蛋白（TG）進入到血液后產(chǎn) 生得抗體，就是 非補體結(jié)合性抗體。約有80%?得橋本病（HT）及橋本GD患者 可明顯升高、GD與原發(fā)性甲減亦可見到升高，但橋本G D與GD之間得升高幅度 常有重疊，因此，要鑒別GD就是否有并發(fā)H T有一定得難度，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，必 要時行針刺組織學(xué)或細胞學(xué)檢查。此外，甲狀腺癌及部分自身免疫性疾病如類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎與系統(tǒng)性紅斑狼瘡等亦可見升高。在正常人中，尤其就是女性與老年 人，約有210%可檢出陽性結(jié)果，一般可提示為遺傳易感性個體。五、甲狀腺微粒體抗體（TMAb） 正常參考值: 1 5 %臨床意義:TMA b就是由甲狀腺微粒體抗原（TM）刺激產(chǎn)生,TM存在于

6、甲狀腺上 皮細胞胞漿 內(nèi),就是一種補體結(jié)合性？IgG。在某種因子刺激下，TM進入血循環(huán)， 形成一種特異性抗原，并產(chǎn)生TMAb。TMAb得臨床意義與TGAb相同,但陽性 檢出率較T GA b高，二者聯(lián)合檢測可提高陽性率。近年得研究認為，T M A b就就 是甲狀腺過氧化物酶抗體（詳見下文）。六、甲狀腺過氧化物酶抗體（T POAb）正常參考值： 20U/L臨床意義:TPOAb?過去稱之為T M Ab,近年來得研究證實甲狀腺過氧化物酶 （TPO）就是微粒體抗原得主要成分。其臨床意義同 TGAb,在自身免疫性甲狀腺 疾?。ˋ I TD）中普遍存在。目前，以高度純化得TPOAb替代過去非純化得TMAb應(yīng)

7、用于免疫分析中，具有更高得靈敏度。臨床上主要用于監(jiān)測免疫治療得效果， 查明有甲狀腺疾病家族史得人得患病可能性以及預(yù)測孕婦產(chǎn)后甲狀腺機能障礙得發(fā)生。還有助于解決臨床診斷出現(xiàn)得難題，如異常得高T S H水平同時伴隨正 常水平得FT4,此時TPOAb?陽性則表明亞臨床甲減與早期 HT,而低水平得T POA b ?在無癥狀得患者中約占10% ,提示為AIT D得易感人群。因此，在大多數(shù) AITD得診斷中，TPOAb比TG Ab?具有更高得臨床價值。目前，高特異性與高 靈敏度得TPO Ab檢測已成為診斷與治療AITD?首選得檢測自身抗體得方法。作者進行了雙向?qū)φ招匝芯浚l(fā)現(xiàn)在初診得 GD患者中,TPOA

8、b得陽性率為9 6 %,TG Ab為76%,TMAb為84%,前者明顯高于后者。在TPOAb陽性者中,T GAb、TMAb?得陽性檢出率為 86、6 6%,Bft TGAb > TMAb均為陽性得患者 中,TPOAb?得陽性檢出率為96、66% o因此作者認為，今后得發(fā)展趨勢必然就 是以靈敏度高得 TPOA b取代T GAb與TMAb。（方法學(xué)問題）注意：檢測甲狀腺自身抗體時，標(biāo)本采集后應(yīng)立即分離血清，4C?下保存，如欲放置 較長時間則應(yīng)低溫冷凍保存，未經(jīng)分離得血清標(biāo)本在常溫或4C下其抗體效價急 驟下降。目前，有許多基層醫(yī)生對甲狀腺自身抗體得臨床意義還缺乏足夠得認識，因此，對其檢測也不夠

9、重視。這樣就難免造成一部分 橋本病”與橋本甲亢”得漏診，同時也 帶來了治療上得失誤。許多學(xué)者在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體對甲狀腺疾 病得初診患者得檢測不但具有診斷上得意義，而且對指導(dǎo)治療與預(yù)測免疫緩解也 有非常重要得意義。七、甲狀腺球蛋白（TG）正常參考值：1 5、85±4、4g/L臨床意義：T G就是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成得大分子蛋白質(zhì) ，就是甲狀腺濾泡 內(nèi)膠質(zhì)得主要成分。在正常情況下,TG只在甲狀腺腔內(nèi)循環(huán)，并不溢漏到血液中， 只有在甲狀腺病變或物理損傷時，TG才進入血循環(huán)。早在六十年代末期，國外學(xué) 者就提出了將 TG作為甲狀腺癌得月中瘤標(biāo)志物，至七十年代中期TG已廣泛受到

10、 臨床醫(yī)生得重視。在某些良性甲狀腺疾病時（如 HT、甲狀腺腺瘤與少數(shù)GD患 者等）也可見到血清TG升高，因此認為TG測定對甲狀腺疾病得診斷就是非特 異性得。目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌得療效觀察與復(fù)發(fā)監(jiān)測，若手術(shù)后或RAI 治療后血TG升高，則提示月中瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若降低到無法測出，則提示預(yù)后良好。 與降鈣素(CT)同時檢測則意義更大。在甲狀腺髓樣癌中，其血清TG水平降低。 專家提示:TG得檢測應(yīng)在T G A b陰性得情況下才有意義，因為，TGAb得存在將 會嚴重干擾TG得檢測結(jié)果。注意:在進行甲狀腺穿刺術(shù)后或甲狀腺掃描后得 12周內(nèi)，血TG可有不同程度 得升高。八、反 T3(rT3)正常參考值

11、：？0、541、4 6nmol/L臨床意義：rT3在人體內(nèi)無生物活性，其血中含量大致與TT3、TT4呈同步升降， 在甲狀 腺疾病得診斷與監(jiān)測中，其臨床意義也與TT3、TT4相同。在 低T3綜 合征”中其測值升高，目前多用于 低T 3綜合征”得診斷。尤其在判斷各種非甲狀 腺 疾病(NTI)得嚴重程度時，rT3/T T 3比值有著極其重要得意義，且其比值與病 情顯著相關(guān)。南斯拉夫?qū)W者M、V latkovic?等在對急性腦血管病(AC D)得研究中發(fā)現(xiàn)，在所有病人中，TT3與rT3呈顯著反比，血中得TT3下降與rT3升高并 行,rT 3 /TT3比值上升，當(dāng)比值恢復(fù)正常時，可 以認為就是N TI預(yù)后

12、良好得指標(biāo)。 GD?患者在應(yīng)用P TU治療時，由于PTU就是最強烈得5 /脫碘酶作用抑制劑，能 影響TT 4脫碘成T T 3,因此，rT 3與 TT4值得變化與P TU?劑量直接相關(guān)。 另外，地塞米松也能抑制5/脫碘酶得活性，抑制？rT3代謝廓清率，使r T 3生成 增多而TT3減少。新生兒血清 TT 4主要得降解途徑就是轉(zhuǎn)變成rT3,因此，rT3 值也可升高。九、高靈敏促甲狀腺素(s-TSH)正常參考值：0、34、4mIu/L臨床意義:過去，由于方法學(xué)方面得問題，TSH?得檢測靈敏度受限，只能用于甲減 得診斷。自從80年代中期建立了免疫放射度量分析(I RMA)法之后,T S H?得 檢測靈

13、敏度大大提高，使血清T SH水平被認為就是診斷甲狀腺疾病得最靈敏得 指標(biāo),對診斷G D與甲減以及GD治療中得監(jiān)測等都顯示出其特有得價值，尤其在 GD得診斷上，超靈敏TSH?可將診斷得靈敏度提高到亞臨床階段。在預(yù)測GD復(fù)發(fā)方面，T SH得靈敏度也優(yōu)于FT3與FT4。另外，TSH與FT4還有一層特 別得關(guān)系，它們之間得關(guān)系呈1 o g /直角坐標(biāo)關(guān)系，當(dāng)FT 4得濃度發(fā)生很小得 變 化時,將引起TSH發(fā)生很強烈得反應(yīng)。目前，有條件得醫(yī)院基本上都用IRMA法 或化學(xué)發(fā)光法檢測TSH,而不再使用靈敏度受限制得普通方法。升高:原發(fā)性甲減（GD術(shù)后或131I治療后等）、亞臨床甲減、缺碘性地甲、下 丘腦GD

14、、HT及產(chǎn)后甲狀腺炎等，垂體分泌TSH腺瘤由垂體自主性分泌TSH，故血清值可異常升高。減低:GD、橋本GD、亞臨床GD、繼發(fā)性甲減（垂體與下丘腦性卜席漢氏病、 糖皮質(zhì)激素 過量、催乳素瘤以及甲狀腺激素替代治療過量等。在G D治療過程中，由于垂體得甲狀腺激素得變化反應(yīng)較遲，s -TSH恢復(fù)正常也較遲，因此，如果 s-TSH測值仍低下，不論TT 3、TT4、FT3、F T 4就是否正常，均應(yīng)判斷為 GD尚未得到控制，不可過早停藥。對于 TT3、TT4、FT3、FT4正常而s- T SH?降低得亞臨床GD患者，特別就是s-TSH<0、1m I U/L時，尤需定期 監(jiān)測甲狀腺功能，以便及時發(fā)現(xiàn)早

15、期得臨床GD而及早給予治療。十、游離T3（FT3）正常參考值：2、88、5Pm ol/L臨床意義：與TT3不同，因其不受TBG水平得影響，并能正確反映甲狀腺得功能， 故就是反映甲狀腺功能最為靈敏與最有價值得指標(biāo) ，也就是TT3檢測技術(shù)得更新 與發(fā)展。常用于妊娠GD?及低T3綜合征得甲狀腺功能判斷。與 FT4、s-TSH 聯(lián)合檢測 已成為目前甲狀腺功能檢測得新方案。 在進行甲狀腺激素替代治療時， F T3升高先于TT 3 ;在A TD治療期間，如F T3仍增高，應(yīng)判斷為GD未控制； 如FT3正常，而TT4低于正常則應(yīng)判斷為GD已被控制，并且無甲減。只有當(dāng)FT3 與TT 4都低于正常時，才被認為就

16、是？ATD治療過度。（參見小結(jié)部分）H一、游離 T4（FT 4 ）正常參考值：8、52 6、5pmol/L臨床意義：與F T3相同，能正確反映甲狀腺功能且不受 TBG濃度得影響，T 3 型GD者其測值正常。在ATD治療中FT4得下降先于TT4。FT4還可因服用乙 胺碘味酮而致升高，同時還可因某些非甲狀腺疾病而升高。（參見小結(jié)部分）十二、甲狀腺素結(jié)合球蛋白（T BG）（RIA）正常參考值：< 20mg/L臨床意義：T BG就是甲狀腺素在血循環(huán)中主要得載體蛋白，對甲狀腺激素得運 輸、貯備、代謝與游離甲狀腺激素得相對恒定具有重要得意義。其濃度得改變直接影響TT3、TT4得水平，給甲功異常患者得

17、診斷增加了難度，此時應(yīng)檢測F T 3、FT4方可提高準確率。升高:甲減、肝硬化或肝功損害、妊娠、新生兒、急性間歇性嚇咻癥、膠原性疾 病、口服避孕藥以及使用雌激素治療等均可引起T B G升高。降低:甲亢、各種嚴重疾病、重度營養(yǎng)不良、糖尿病未控制、惡性月中瘤、急性腎 衰、腎病綜合征、活動性肢端肥大癥等以及大量使用糖皮質(zhì)激素、雄激素、苯妥 因鈉、水楊酸鹽等藥物均可使TBG濃度降低。十三、促甲狀腺素受體抗體（T RAb）（RRA法）正常參考值：9、0U/L臨床意義:T R Ab就是一類具有異質(zhì)性得特異性免疫球蛋白，包括刺激型抗體（TS Ab）與抑制型抗體（TBAb）兩種類型。前者就是GD發(fā)生、發(fā)展得主

18、要原因，而 后者在甲減得發(fā)病機制中起重要作用。對甲狀腺得作用與刺激得影響程度取決于 以上兩種抗體得相對濃度與生物活性。T RAb得檢測對GD、HT以及HT伴G D等病因診斷及療效評價具有重要價值。 國外已將其定為GD得確診指標(biāo)，經(jīng)常 用于G D得免疫學(xué)研究以及發(fā)病機制得探討，對于G D與其她甲狀腺病得鑒別也 有一定得意義。在GD得治療期間，監(jiān)測TR Ab就是否轉(zhuǎn)陰或降低對判斷療效 與預(yù)后有重要意義。有學(xué)者研究認為GD患者治療前得TRAb水平與療程呈正相 關(guān)。國外學(xué)者研究結(jié)果提示：ATD治療一年后檢測TRAb仍為陽性者，三年內(nèi)復(fù) 發(fā)率達9 0 %。我科自96年開展T RAb放射受體檢測（RRA）

19、以來,發(fā)現(xiàn)其對初診 GD患者得陽性檢出率高達94、8 %,與國外文獻報道接近，而用ELIS A法檢測相 同得血清，陽性檢出率僅1 8、9%。因此，對亞臨床G D或臨床確診有困難得病例， 建議用RRA?法檢查TRAb以助確診。值得注意得就是GD孕婦血清中若存在較 高得TR A b時，應(yīng)高度警惕新生兒可能發(fā)生一過性 GD。作者在研究中還發(fā)現(xiàn)接 受榛131攪I治療得病人在治療后得36個月，其TR A b水平較治療前 明顯 升高，一年后開始逐漸下降，一年半左右達正常水平，提示13 1 I治療后3 6個月 就是患者免疫功能變化得高峰期，一年半左右方達到免疫緩解。十四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）正常參

20、考值：13、816 5、7pmol/L （2 6、16±4、9 3 pg/m 1 ）臨床意義:T R H?得主要生理作用就是刺激垂體促甲狀腺激素細胞釋放TS H ,也能促進催乳素（PRL）及生長激素（GH）得釋放，此外，大劑量得T RH還有抗休克 作用。檢測血清TR H對檢查下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能狀態(tài)有重要得臨床意 義。升高:原發(fā)性甲低（T R H與T S H均升高），繼發(fā)性甲低（垂體性甲低如席漢氏病T RH升高,TSH、TT3、TT4降低），亞急性甲狀腺炎后期，晚期乳腺癌、脊髓瘤以 及應(yīng)用某些藥物如土得寧等也可出現(xiàn)T RH升高。降低:下丘腦性甲低（TT3、TT4含量同時降低），

21、下丘腦功能紊亂（常有其她內(nèi) 分泌功能改變），腦外傷后及應(yīng)用某些藥物如巴比妥類鎮(zhèn)靜劑均可使TRH降低。由于T RH?在外周血中濃度極微，又很快被酶所滅活，因此檢測較困難，也難以普 及，目前多采用TRH興奮試驗代替T RH測定。現(xiàn)簡要介紹如下：TRH興奮試驗：T RH能促進TSH得合成與釋放，靜脈注射TRH 2 0分鐘后，血 消TSH 升高,此試驗可反映T SH得儲備功能?；颊叻謩e在注射前與注射后15,3 0 , 6 0,120?分鐘時采集靜脈血測定T S H。然后根據(jù)注射前得基礎(chǔ) TSH（B TSH）與興奮后T SH（?ATSH）計算出T SH增加值（BSH）,然后再根據(jù) MSH值將 垂體對T

22、RH得反應(yīng)分為以下五型：正常反應(yīng)型：AT SH 5-25mIU /L,高峰時間在30分鐘；過度反應(yīng)型:AT S H > 25mIU/L ;低弱反應(yīng)型：BSH < 5mIU/L;無反應(yīng)型：MSH 0 mIU/L;延遲反應(yīng)型：高峰出現(xiàn)在30分鐘以后。臨床意義:TRH興奮試驗就是診斷原發(fā)性甲減最靈敏得指標(biāo)，呈過度反應(yīng)或延遲 反應(yīng)。垂體性甲減呈低弱反應(yīng)或無反應(yīng)。下丘腦性甲減呈過度反應(yīng)或延遲反應(yīng)，其BTS H低于正常，病程長者最初對T R H興奮試驗可能呈低弱反應(yīng)，加大TR H 劑量后仍可呈延遲反應(yīng)。GD患者對TRH無反應(yīng)，可用于診斷亞臨床GD?或隱 匿性GD ,若出現(xiàn)反應(yīng)則可排除GD得診斷。TRH?興奮試驗還可用于溢乳與/ 或閉經(jīng)得病因分 析：病人在多巴胺阻滯劑得作用下給予一定量得TRH后，仍不引起PRL分泌，則應(yīng)高度懷疑下丘腦產(chǎn)生多巴胺得組織存在著功能或器質(zhì)性 損害，可能同時并發(fā)垂 體病變，若TSH與P RL均不能分泌而呈弱反應(yīng)，可能病變 在垂體。對甲功正常得內(nèi)分泌突眼者，TRH興奮試驗呈無反應(yīng)型。另外，TRH興奮試驗對甲狀腺激素抵抗綜合征得診斷有著重要得意義。注意事項：雌激素、茶堿與過量得 AT D ?治療能增強垂體前葉對TRH?得刺激反 應(yīng)。而皮質(zhì)醇、甲狀腺制劑、左旋多巴能抑制垂體對T RH得反應(yīng)，故試驗前應(yīng)停 藥一月。十五、 小 結(jié)由于甲狀腺內(nèi)分泌學(xué)得飛速