消化道穿孔護(hù)理查房-定稿

1、消化道穿孔護(hù)理查房 內(nèi)容簡介主要主要內(nèi)容內(nèi)容1234概述概述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查病因病因5病例資料病例資料護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施6概述概述 消化道穿孔：消化道穿孔： 消化道由于不同誘消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。學(xué)性腹膜炎。病因病因 消化道穿孔的病因消化道穿孔的病因 1.1.消化性潰瘍。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史消化性潰瘍。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史 2.2. 酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食。酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食。 3.3.劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 4.4.服用某些藥物

2、：如利血平、激素、阿司匹林等服用某些藥物：如利血平、激素、阿司匹林等 5.5.情緒波動，過度勞累情緒波動，過度勞累臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道穿孔按病理演變過程可分為消化道穿孔按病理演變過程可分為3 3個(gè)階段：個(gè)階段： 1.1.初期：穿孔后即感到驟然腹痛，性質(zhì)極為劇烈，初期：穿孔后即感到驟然腹痛，性質(zhì)極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。查體表有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。查體表現(xiàn)為全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，可呈板腹?fàn)?，以現(xiàn)為全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，可呈板腹?fàn)?，以上腹部為重。上腹部為重?2.2.中期：穿孔后中期：穿孔后810810小時(shí)，隨著滲液的吸收或繼發(fā)小時(shí)，隨著滲液的吸收

3、或繼發(fā)感染的出現(xiàn)而表現(xiàn)為體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞感染的出現(xiàn)而表現(xiàn)為體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞升高等感染的現(xiàn)象。升高等感染的現(xiàn)象。 3.3.后期：中期病理改變有兩種不同的轉(zhuǎn)歸。局部有后期：中期病理改變有兩種不同的轉(zhuǎn)歸。局部有炎癥或膿腫體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克，以至炎癥或膿腫體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克，以至死亡。死亡。臨床表現(xiàn) 1、腹痛，、腹痛，穿孔后即感到驟然腹痛，性質(zhì)穿孔后即感到驟然腹痛，性質(zhì)極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。為持續(xù)性疼痛。但也有陣發(fā)生性加重，但也有陣發(fā)生性加重，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)

4、散到肩部呈刺痛或酸痛感覺呈刺痛或酸痛感覺 2 2、惡心、嘔吐，半數(shù)病人有惡心、嘔吐、惡心、嘔吐，半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。有腹脹，便秘等癥狀。 3 3、其他癥狀，發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加、其他癥狀，發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)病例資料病例資料24床床 男性，男性，5555歲，歲，3.303.30，00:37 00:37 由急診平車入院由急診平車入院 主訴：腹痛伴肛門停止排便主訴：腹痛伴肛門停止排便7 7小時(shí)余。小時(shí)余。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7 7小時(shí)前無誘因

5、突發(fā)腹痛，以上腹部為主。呈陣發(fā)性，難小時(shí)前無誘因突發(fā)腹痛，以上腹部為主。呈陣發(fā)性，難忍，無放射痛，肛門有排氣，無排便，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為忍，無放射痛，肛門有排氣，無排便，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無咖啡樣物，無心慌胸悶及畏寒發(fā)熱，無胃內(nèi)容物，非噴射狀，無咖啡樣物，無心慌胸悶及畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，今日于我院急診就診，急診檢查如下：尿頻尿急，今日于我院急診就診，急診檢查如下： 1.1.腹部平片立腹部平片立位檢查位檢查: :腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸梗阻。腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸梗阻。2.2.腹部腹部B B超：未見明超：未見明顯異常。顯異常。3.3.血常規(guī)：血常規(guī)：WBC10

6、.91WBC10.911010* *9/L9/L，N84.61%N84.61%。4.4.心電圖：竇心電圖：竇性心律性心律 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，輕度非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，輕度STST段壓低，非特異性段壓低，非特異性ST-TST-T異異常。為進(jìn)一步治療擬常。為進(jìn)一步治療擬“腸梗阻腸梗阻”收入我科收入我科 ?；颊甙l(fā)病以來精神食?；颊甙l(fā)病以來精神食欲睡眠差，無血便黑便，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。欲睡眠差，無血便黑便，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 既往史：既往有消化道穿孔手術(shù)史，有十二指腸潰瘍病史。否認(rèn)既往史：既往有消化道穿孔手術(shù)史，有十二指腸潰瘍病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。無傳染病史。無輸血

7、史。否認(rèn)藥物及食物高血壓、糖尿病病史。無傳染病史。無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。過敏史。 個(gè)人及家族史：出生生長于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)有家個(gè)人及家族史：出生生長于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)有家族傳染病及遺傳病史。族傳染病及遺傳病史。輔助檢查輔助檢查1.1.腹部平片立位檢查腹部平片立位檢查: :腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸腹部腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸梗阻。梗阻。2.2.腹部腹部B B超：未見明顯異常。超：未見明顯異常。3.3.血常規(guī)：血常規(guī)：WBC10.91WBC10.911010* *9/L9/L，N84.61%N84.61%。4.4.心電圖：竇性心律心電圖：竇性心律 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)

8、延遲，輕度非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，輕度STST段壓低，非特異性段壓低，非特異性ST-TST-T異常。異常。 患者于3.30 06:00留置胃管 引出咖啡色液體，于13：30接到放射科危急值報(bào)告：患者腹部立位平片：消化道穿孔。 于:15:30送手術(shù)室在全麻下行胃竇部穿孔修補(bǔ)闌尾切除術(shù)腸粘連松解術(shù)。術(shù)中確定是胃竇小彎有0.5cm的穿孔。術(shù)后 返回病房。術(shù)后留置胃管、導(dǎo)尿管、盆腔引流管。 術(shù)后觀察重點(diǎn)：各留置管引流情況如下表病例資料病例資料病例資料病例資料術(shù)后第術(shù)后第一天一天術(shù)后第術(shù)后第二天二天術(shù)后第術(shù)后第三天三天術(shù)后第術(shù)后第四天四天術(shù)后術(shù)后第五第五天天術(shù)后第術(shù)后第六條六條術(shù)后第術(shù)后第七天七天術(shù)后第術(shù)

9、后第八天八天術(shù)后第術(shù)后第九天九天胃管胃管30ml30ml淡黃色淡黃色100ml100ml墨綠色墨綠色10ml10ml淡綠色淡綠色190ml190ml深黃色深黃色70ml70ml淡黃淡黃色色30ml30ml淡黃色淡黃色100ml100ml淡黃色淡黃色拔管拔管尿管尿管3400ml 3400ml 淡黃色淡黃色拔管拔管盆腔引流管盆腔引流管20ml20ml淡紅色淡紅色100ml100ml血性血性100ml100ml淡紅色淡紅色100ml100ml淡黃色淡黃色100ml100ml淡黃淡黃色色50ml50ml淡黃色淡黃色7ml7ml淡黃色淡黃色2ml2ml淡黃色淡黃色拔管拔管病例資料病例資料 術(shù)后處理措施：

10、監(jiān)測生命體征，持續(xù)胃腸減壓，頭孢米諾、甲硝唑抗炎、奧美拉唑抑酸及支持對癥治療。 術(shù)后2016.03.31-2016.04.04 予氯化鈉注射液20ml Q8h 沖洗胃管 （均未見沖出異常物質(zhì)） 術(shù)后2016.03.31-2016.04.07予氯化鈉注射液500ml Bid 灌腸護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 1.1.疼痛：與穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激疼痛：與穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：幫助患者減輕疼痛 護(hù)理措施：護(hù)理措施：密切觀察患者生命體征，疼痛性質(zhì)、部位、程度，耐心聽取患者主訴，向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身及麻醉消退后，存在一定程

11、度疼痛，讓患者取舒適臥位，減少外界刺激，分散注意力，多體貼關(guān)心，如疼痛人不能緩解，遵醫(yī)囑予止痛藥處理。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 2.2.體液不足：與消化道穿孔消化液大量丟體液不足：與消化道穿孔消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。失以及禁食水有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：靜脈輸液及維持體液平衡 護(hù)理措施：護(hù)理措施：維持體液平衡：a.觀察病情變化，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。b.靜脈輸液：合理安排輸液種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 3.焦慮：擔(dān)心住院診療手術(shù)費(fèi)用，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：改善病人狀態(tài)

12、護(hù)理目標(biāo)：改善病人狀態(tài) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識，解答病人的各種疑問，同時(shí)護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 4. 舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：讓病人舒適護(hù)理目標(biāo)：讓病人舒適 護(hù)理措施：給予舒適體位與環(huán)境。指導(dǎo)護(hù)理措施：給予舒適體位與環(huán)境。指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M(jìn)胃腸蠕動。病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M(jìn)胃腸蠕動。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 5.5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化

13、道出血有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施：護(hù)理措施：a.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。b.保持引流管通暢。 c.觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)：如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。問題？ 1、何為胃腸減壓？ 胃腸減壓：胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出。 適用范圍很廣，常用于急性胃擴(kuò)張，腸梗阻，胃腸穿孔修補(bǔ)或部分切除術(shù)，以及膽道或胰腺手術(shù)后。2、胃腸減壓的護(hù)理？ （1 1）禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后）禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓應(yīng)夾管并暫停減

14、壓0.50.51 1小時(shí)。小時(shí)。 （2 2）妥善固定：胃管固定要牢固，）妥善固定：胃管固定要牢固，注意胃管外露長度，注意胃管外露長度，防止移防止移位或脫出。位或脫出。 （3 3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2 24 4小時(shí)用生理鹽水小時(shí)用生理鹽水101020ml20ml沖沖洗胃洗胃管一次，以保持管腔通暢。管一次，以保持管腔通暢。 （4 4）觀察）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄，并記錄2424小時(shí)引流液總量。小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，引流裝置每日應(yīng)觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，引流裝置每日應(yīng)更換一次。更換一次。 （5 5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。 （6 6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后1212小時(shí)即鼓小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。3、盆腔引流的目的？ 引流出盆腔內(nèi)積血、積液、滲出物，防止繼發(fā)感染4、盆腔引流管護(hù)理要點(diǎn)？（1）妥善固定：防止?fàn)坷?，防止脫出?）保持引流管通暢：經(jīng)常擠捏引流管