護(hù)理記錄書寫注意事項及樣例

1、護(hù)理記錄書寫注意事項及樣例護(hù)理文書書寫對象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查 因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、 頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、 中毒病人、中重度輸液反 應(yīng)等。護(hù)理文書書寫要求： 一般病人每小時記錄“巡視病人” 一次, 生命體征正常的每四小時記錄一次生命體征，如有病情變化隨時記 錄，危重病人使用監(jiān)護(hù)儀每小時記錄一次生命體征，有病情變化或特殊情況隨時記錄。護(hù)理記錄使用24小時制，具體按新的護(hù)理文書書寫要求執(zhí)行， 吸氧病人 請注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退 熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時給病人做檢查、治療、護(hù)理等均應(yīng)寫清

2、楚時間，重癥病 人應(yīng)有生命體征，（T P R BP SO2）如 08: 00 T P R BP SO2 , 護(hù)送患者行x線拍片或B超等檢查，08: 30 T P R BP SO2 , 患者返回?fù)尵仁?，如生命體征異?；驒z查科室報告危極值， 應(yīng)及時向 醫(yī)生匯報，同時在護(hù)理記錄內(nèi)記錄“匯報醫(yī)生，囑 ，”護(hù)理文書書寫遇房顫病人時，需同時記錄P、HR,經(jīng)處理后是 否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人： 觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記 錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。精選腦血管意外、腦梗病人：記錄神志、瞳孔、面部表情、臨床表現(xiàn)、四肢肌力、肌張力、既往史、生命體征。肌

3、力及肌張力的區(qū)別：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工 作（收縮或舒展）時克服內(nèi)外阻力的能力。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。 肌張力是維持身本各 種姿勢以及正常運(yùn)動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說的通俗點，肌張 力高的時候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時候， 肢體很松，你會覺得檢查的時候沒有任何抵抗。肌力的分級：0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力I級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微 收縮】II級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在 床上平行移動】田級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可 以克服地心

4、吸收力，能抬離床面IV級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動】V級 正常肌力 【肌力正常，運(yùn)動自如】留觀病人八知道： 姓名 診斷 主要病情（癥狀、體征、 目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄） 心理狀況 治療（手術(shù)名精選稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）飲食 護(hù)理措施（護(hù)理要點、觀察要點、康復(fù)要點） 潛在危險及預(yù)防措施洗胃：洗胃的病人請記錄何時開始洗胃，何時結(jié)束洗胃，如：08: 00遵醫(yī)囑給予洗胃，08: 30洗胃結(jié)束，洗胃過程順利，共用溫開水ml+生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml+澄清液體ml,有無氣味，08: 35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08: 37遵醫(yī)囑

5、予拔胃管。急性腦血管意外： 主訴：左側(cè)肢體乏力17小時，患者神志清 楚（神清），痛苦面容，面色紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm, 對光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力m級，四肢肌張 力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升/分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等處理。外傷：（前額部挫傷）主訴：車禍傷及頭部伴疼痛流血10分鐘， 患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm,對光反射存在，前額有一長約 8cm的不規(guī)則傷口，有活動性出血，呼出氣 味可聞及酒精味，立即予傷口包扎止血，雙側(cè)予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分， 建立靜脈通道。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥

6、）約 30 分鐘，患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑 3mm,對光反射靈敏，左側(cè)因受精選傷無法觀察瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷3 X 3 x 8cm3伴流血不止, 左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見皮膚裂傷少許，（因太少無法測量）立即予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟病：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重 10小時，患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)絹，桶 狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音， 即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧 2升/分，遵醫(yī)囑予NS 100ml+ 氨茶堿0.25g靜滴，地塞米松10mg靜推，病情仍無緩解送內(nèi)科住院 治療。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心

7、病：主訴：呼吸困難3小時，患者神志清楚，急性病容，口唇紫絹，呼吸氣促，雙肺聞及孝 鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予 半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道等以上 處理。冠心?。褐髟V：頭暈、胸悶五小時，無惡心、嘔吐、抽搐，患者 神志清楚，面色口唇稍蒼白，脈搏細(xì)弱，稍活動后即感不適，既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，建立靜脈通道。慢性支氣管炎加重期：患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā)精選 絹，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、 中、重），既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，建立靜 脈通道。向家屬講解疾病的危重，家屬表示

8、理解，并以簽字為證（一 般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時要簽字），生命體征匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀 察。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39C1 10分鐘，抽搐3 5分鐘，患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射 存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)絹，立即遵醫(yī)囑予 面罩給氧6升/分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg,地塞米松3mg, 靜滴NS 100ml+賴氨匹林0.45g。1分鐘后患兒抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清楚。上消化道大由血： 患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌， 口唇甲床蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛（觀察有無腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸

9、氧3升/分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等以上處理，生命體征異常向 醫(yī)生匯報，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗： 主訴：右側(cè)肢體無力，氣促半天，患者神志清 楚，呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)絹，脈搏短細(xì)，P80次/分，HR108次/分，右側(cè)上下肢體乏力0級，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分， 建立靜脈通道，半臥位等處理。精選電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘,患者意 識喪失，全身皮膚紫絹、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止， 左側(cè)大魚際肌有一 2X3cm2,的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報告醫(yī)生， 建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波呈一直線。遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生向家屬口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度

10、22cm,聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)置潮氣 量450 ml,呼吸12次/分，呼吸比 ，氧濃度40%,幾點鐘遵醫(yī)囑 予* *靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推。幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。,幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救 1小時10分鐘，患者心跳、呼吸仍未 恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死搶救記錄： 患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣， 直徑5mm,對光反射消失，全身冰冷，大動脈搏動未觸及，無自主呼 吸。就診后立即予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，淺靜脈留置針輸 液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,負(fù)壓吸痰，使用呼吸機(jī)sime輔

11、助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)如下：T: 0.4L F: 14次/分PEEP: 5cmH2O PSV: 13 cmH2O FiO2: 85% SaO2波動在 50%60%之間，遵醫(yī)囑 予腎上腺素1mg靜推,，（一系列搶救藥品的應(yīng)用）患者仍無自主呼 吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助通氣，（搶救30分 鐘），患者仍無自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，無大動脈搏動， 醫(yī)生宣布臨床死亡。精選猝死待查：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院。 07: 55生命體征（0、0、0、0）患者意識喪失，全身皮膚重度發(fā)絹， 冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失， 頸動脈搏動消失，心音消失

12、，呼吸停止，即予報告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇， 吸痰，吸出黃色液體 20ml,建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波一 直線。幾點鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。幾點鐘，電話請麻醉科值班醫(yī)生、院長會診，插管過程順利， 插管深度22cm,聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)置潮氣量 ml,呼吸 次/分，呼吸比 ，氧濃度 , 幾點鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml,幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者 行床邊心電圖呈一直線。幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推?！皫c鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線， 持續(xù)心肺復(fù) 蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)

13、 生宣布臨床死亡?；杳源椋号匀舜V：患者昏倒在地約5分鐘?；颊叱噬罨杳?狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm,對 光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)絹，四肢冰冷，心音弱，血壓測不 到，小便失禁，匯報醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)， 即予心肺復(fù)蘇等搶救,昏迷待查：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時?；颊咛幱谏罨杈x 迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5cm,對光反射遲鈍，臉色蒼白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細(xì)胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑 予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護(hù)等對癥治療。幾點鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇， 予簡易呼吸氣

14、囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推。，幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈 一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)、輸液等搶救 1小時，幾點鐘，患 者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布臨床死 亡。心梗：主訴：患者上廁所時突然意識喪失約 2分鐘?；颊叱驶?迷狀，無自主呼吸，與匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)搶救室?；颊唠p側(cè)瞳孔等 大等圓，直徑3.5mm,對光反射存在，P29次/分，血氧、血壓均測 不到。遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，即予胸外心 臟按壓，高流量氧氣接簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者雙側(cè) 瞳孔等大等圓，直徑4mm,對光反射消失，無自主

15、呼吸，肢端冰冷， 遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，繼續(xù)予胸外心臟按 壓，簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者心電示：異搏心律，繼 續(xù)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑予 5%NaHCO3125ml靜滴。幾點鐘，予行床邊 心電圖一次，呈異搏心律，遵醫(yī)囑予 0.9NS250ml+腎上腺素5mg靜 滴，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素 3mg靜推，阿托品1mg靜推，幾點 鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，患者出現(xiàn)室顫，既予除顫， 胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助通氣，幾點鐘，患者仍為室顫，予腎上精選腺素2mg靜推后二次除顫，幾點鐘，患者心電示：II度房室傳導(dǎo)阻 滯，幾點鐘，患者再次出現(xiàn)室顫，予胸前叩擊，腎上腺素2m

16、g靜滴，持續(xù)心肺復(fù)蘇，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素5mg靜推，幾點鐘，繼續(xù)胸外按壓，腎上腺素5mg靜推，行床邊心電圖一次，仍為室顫心 律，家屬拒絕繼續(xù)搶救，并以簽字為證，自動出院。（心梗病人必須要嚴(yán)格臥床休息，包括在床上洗漱、大小便等， 以防意外！）全身多管道護(hù)理記錄樣例：患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5cm,對光反射存在， 心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm,持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液 及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生長抑制素2mg,用量5ml/h,胃管 固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流 管

17、、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有 淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水 腫。2:20pm患兒煩躁不安，無抽搐，體溫正常，BP118/74mmHg,雙 側(cè)瞳孔等大,3.5m m,對光反射靈敏，給 予6%水合氯醛15ml后稍緩 解.2:40pm患兒出現(xiàn)打鼾，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 對光反射遲鈍，立即給予吸氧，上心電監(jiān) 護(hù),20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等精選 大，直彳至4mm但光反射 仍然遲鈍.4pm雙側(cè)瞳孔不等大，左2.5mm 右4mm對光反射消失，HR10018

18、0bpm有抽動癥狀,R30次/分，持 續(xù)吸氧 未出現(xiàn)發(fā)絹 5:30pm HR130bpm R15次/分，持續(xù)吸氧未出現(xiàn) 發(fā)絹，雙側(cè)瞳孔不等大，左2.5mm右4mm光反射消失，陣 發(fā)性顫動， 抽搐，角弓反張狀，給予6%6%水合氯醛灌腸.6pm患兒神志不清，抽 泣樣呼吸，HR120bpm,心音弱，雙瞳孔等大4mm光反射消失，壓眶反 射弱.6:30pm患兒心跳呼吸驟停，立即胸外按壓，腎上腺素o.3mg尼 可剎米 0.1875阿托 品0.17mg Dexamethasone5mg IV.心跳無改變， 無自主呼吸.6:35pm腎上腺素0.33mg洛貝林1.5mg持續(xù)胸外按壓 仍然無自主呼吸和心跳.6:4

19、0pm腎上腺素0.33mg 6:45pm尼可剎米 0.1875仍然無自主呼吸和心跳，雙側(cè)瞳孔等大 5mm光反射及壓 眶 反射無，無角膜反 射6:46pm腎上腺素 0.5mg 6:50pm尼可剎米 0.1875腎上腺素 0.5mg 6:54pm腎上腺素 0.5mg異丙腎上腺素 0.5mg胸外持續(xù)按壓至7:05pm仍然沒有自主呼吸和心跳征求家 長意見，終止搶救宣布臨床死亡.?；颊呃頧X,女，歲，X主因"心悸，咳嗽，咳痰半月"于 年 月 日以"肺部感染，心律失常，房性早搏，室性早搏 老年性癡呆，褥瘡" 入院.入院后予抗感染，抗心律 失常，加強(qiáng)護(hù)理，平喘，吸痰，

20、吸氧，心電血 壓監(jiān)護(hù)等對癥支持治療，病情改善不明顯.今晨痰多，反復(fù)多次吸痰.8:30AM患者病情加重，出現(xiàn)呼吸困難，時測血壓159/123mmHg,心 率自112次/分降到70次/分，聽診雙肺滿布痰鳴音，急予吸痰，并5%精選 葡萄糖注射液建立靜脈通路，心率漸減慢至3040次/分，速予胸外心 臟按壓，靜推 腎上腺素2mg后，心電監(jiān)護(hù)示患者心率升至 6080次/ 分,但聽診心音弱，未觸及頸動 脈搏動.3min后，再次予腎上腺素2mg, 尼克剎米0.375g,洛貝林3mg依次靜月狷t注，心率上升至100120 次/分（心電監(jiān)護(hù)顯示），呼吸音消失，速請麻醉科予氣管插管，人 工輔助 呼吸.9:02AM心電監(jiān)護(hù)示心室顫動，及時予300J的電除顫1次，心 律未見恢復(fù).家屬自動放棄搶救.整個搶救過程是在 XX醫(yī)師的親自 指導(dǎo)下完成的患者于今日9:08分突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呼吸氣促，喉中可聞及 明顯哮鳴音，心電監(jiān)護(hù)提示心 率波動在 55-60次/分之間，II導(dǎo)聯(lián)可 見到病理 Q波,ST段明顯上抬，血壓測不到.查體：雙肺呼吸音粗，可 聞及明顯干濕羅音.心率:55次/分,律不齊，心音低鈍.考慮可能存在 心