慢性病防治工作計劃

1、慢性病防治工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式 的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致 死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶 來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性 病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治 最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢 性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢 性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中 心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合， 預防為主”的道路。根據長沙市芙蓉區(qū)慢性病防治相關文件 的要求，特制定今

2、年慢性病防治工作計劃。（一）將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市 慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者， 建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數 據庫，進行微機化管理。1、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要 的體格檢查和實驗室檢查，根據高血壓防治基層實用規(guī)范 的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū) 高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現高血壓防治基層實用規(guī)范中 規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再 轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制 定自我管理計劃，對

3、高血壓患者進行自我管理的技術支持。2、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜 合治療方案， 判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理， 并 填寫 社區(qū)糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和 非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診 到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。（二）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和 干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過 日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現 咼血壓、

4、糖尿病咼危人群。2、 高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的 方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育 提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。（三） 、社區(qū)一般人群的健康促進根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血 壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū) 人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血 壓、糖尿病的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每 2月更換 1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣 傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、

5、在社區(qū)定期舉辦一次高血壓、糖尿病知識講 座和健康生活方式講座、義診等活動。3、 利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作 為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。5、 通過健康體檢對居民的慢性病進行篩查。（四） 、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓 防治指南、中國糖尿病防治指南對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。（五）、評估1、 過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖 尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首 診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、 效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿 病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控 制情況和藥物規(guī)范治療情況。(六)、督導和考核(1) 、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及 時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。(2) 、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)制定內部的工 作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。(3) 、考核指標1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；2、 社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管5 / 53、 社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓