高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進行心血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。高血壓病屬中醫(yī)“眩暈病”范疇，中醫(yī)藥在高血壓防治方面積累了豐富經(jīng)驗。發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用，可對高血壓高危人群進行調(diào)理；對高血壓1級低?；颊撸哐獕?級以上、服用降壓藥后血壓達(dá)標(biāo)但仍有頭暈頭痛等癥狀的患者，或服用降壓藥后血壓仍不穩(wěn)定的患者，或服用降壓藥后有干咳、下

2、肢水腫等副作用表現(xiàn)的患者進行中醫(yī)藥治療，可以改善癥狀、穩(wěn)定血壓、提高患者生活質(zhì)量。一、 高血壓分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一） 目標(biāo) 充分發(fā)揮團隊“三師共同服務(wù)”的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二） 路徑 （如圖1）圖1 高血壓患者分級診療路徑圖二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院高血壓基層患者危險因素靶器官損害合并臨床疾患低危中危高危病情穩(wěn)定分級管理需要進一步評估進行危險分層靶器官損害衰竭需要進一步治療高血壓急癥難治性高血壓 繼發(fā)性高血壓疑難重癥或合并全身疾患的檢查、評估、治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療方案確

3、定的病情穩(wěn)定患者需要進一步辨證治療危險分層檢查評估初步辨證維持治療長期達(dá)標(biāo)（三） 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。二、 高血壓患者的診斷與評估高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。同時發(fā)揮中醫(yī)證候辨識作用。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案，把握高血壓基本病機進行中醫(yī)辨證。1.病

4、史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、

5、心律、大動脈搏動、血管雜音。（4）舌質(zhì)、脈象。3.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目，詳見“高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)表”。4.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動脈減弱。5.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）

6、高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6.血壓水平的定義和分級。級 別 收 縮 壓/舒 張 壓（mmHg）正常血壓 <120和 <80正常高值 120139和/或8089高血壓 140 和/或901級高血壓（輕度） 140159和/或9099

7、2級高血壓（中度） 160179和/或1001093級高血壓（重度） 180和/或110單純收縮期高血壓 140和 <907.高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)。結(jié)合基層醫(yī)院的病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查結(jié)果，完成推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評估。表1 高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：測量血壓，分為1、2、3級肥胖：體重指數(shù)28Kg/m2或腹型肥胖：腰圍男90cm,女85cm年齡：男性>55歲，女性>65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)病

8、）腦血管病(腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作) 病史心臟病（冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實驗室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)尿常規(guī)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖推薦項目：超聲心動圖頸動脈超聲腎臟超聲X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（待完善）、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后2小時血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時動態(tài)血壓選擇項目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影

9、響高血壓患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表2），并據(jù)此進行心血管危險分層，量化估計高血壓患者的預(yù)后（表3）。14表2 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患l 高血壓（13級）l 男性 > 55歲；女性 > 65歲l 吸煙l 糖耐量受損（餐后2h血糖7.811.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受損（6.16.9 mmol/L）l 血脂異常TC 5.7 mmol/L (220 mg/dl)或LDL-C > 3.3 mmol/L (130

10、 mg/dl)或HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dl)l 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）l 腹型肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）l 血同型半胱氨酸升高（10 mol/L）l 左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon > 38 mm或Cornell > 2440 mm.ms；超聲心動圖LVMI：男 125 g/m2，女 120 g/m2l 頸動脈超聲IMT 0.9 mm或動脈粥樣斑塊l 頸-股動脈脈搏波速度 12m/sl 踝/臂血壓指數(shù) <0.9l eGFR降低（eG

11、FR < 60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐輕度升高：男性115133 mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124 mol/L（1.21.4 mg/dl）l 微量白蛋白尿：30 300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g (3.5mg/mmol)l 腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作l 心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭l 腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性 133 mol/L（1.5 mg/dl）,女性 124 mol/L（1.4 mg/dl）,蛋白尿（300mg/24h）l 外周血管疾病l 視網(wǎng)膜病變出血

12、或滲血，視乳頭水腫l 糖尿病空腹血糖 7.0 mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖 11.1mmol/L（200 mg/dl），糖化血紅蛋白 6.5%注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；厚度；eGFR：估算的腎小球濾過率HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)中膜表3 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110：無其它危險因素低危中危高

13、危：1-2個危險因素中危中危極高危：3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危：合并臨床并發(fā)癥極高危極高危極高危三、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90 mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。（二）中醫(yī)健康管理 1.健康體檢。（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。（2）理化檢查：測量血脂、空腹血糖，檢測血常規(guī)、尿常規(guī)，進行心電圖、腎功能檢查等項目。（3）管理對象每年進行一次體檢。2.行為干預(yù)。（1）辨證

14、施膳：根據(jù)患者的證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合判斷結(jié)果給予膳食指導(dǎo)，同時指導(dǎo)管理對象控制脂肪和鹽分?jǐn)z入。（2）運動調(diào)養(yǎng)：為管理對象個體化選擇恰當(dāng)?shù)倪\動方式(慢跑、快走、散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等)、運動量、運動時間和頻度。（3）情志調(diào)理：為患者辨證選擇不同的音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。（4）戒煙限酒。（三）中醫(yī)藥治療。根據(jù)具體病情，參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案，合理應(yīng)用中醫(yī)藥療法。（四）其他藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥和

15、b-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。（圖2）圖2 高血壓初始藥物治療選擇參考圖BDAC確診高血壓 (1) 血壓<160/100mmHg 或/和(2) 低危患者(1) 血壓160/100mmHg 或/和(2)

16、 高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對象：第一步血壓未達(dá)標(biāo)C+BC+DA+DC+A第二步血壓未達(dá)標(biāo)可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；: 受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+BC+ D DA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF（五）合并危險因素的控制。高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患

17、。在積極治療高血壓的同時，應(yīng)考慮患者總體心血管危險，進行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。如針對合并脂代謝異常者進行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補充葉酸治療；存在多個心血管危險因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進行抗血小板治療等。四、高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級管理內(nèi)容。按照一級管理的低?；颊?，每3個月進行一次中醫(yī)辨證；按照二級管理的中?；颊撸?個月進行一次中醫(yī)辨證；按照三級管理的高?；颊?，至少每個月進行一次中醫(yī)辨證。其他方面，如下表：項目 一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初

18、診者）可隨訪3個月后仍140mmHg/90mmHg 即開始可隨訪1個月后仍140mmHg/90mmHg 即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI 、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時（二）高血壓管理級別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。1.一級管理：男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級，無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。2.二級管理：高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病

19、危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者。3.三級管理：高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時升級管理。（三）高血壓自我管理。自我管理小組管理增加中醫(yī)指標(biāo)：高血壓中醫(yī)藥防治知識的知曉率。1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)飲食，戒煙酒，適運動，暢情志等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓的管理效果。2. 家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使