類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎浙江大學(xué)

1、風(fēng)濕性疾病概論（Rheumatic Diseases, RD）內(nèi)科學(xué)問題 什么是風(fēng)濕性疾病？ 都包括那些疾病？如何分類？ 病因與相關(guān)病理表現(xiàn)？ 主要臨床表現(xiàn)有哪些？ 如何診斷？實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查都有那些？ 如何治療？ 預(yù)后如何？ 風(fēng)濕（Rheumatism）：Rheuma一詞最早在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意，在醫(yī)學(xué)上通常指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾?。≧heumatic diseases，RD）：簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病，是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等結(jié)構(gòu)的一大組疾病。 結(jié)締組織病(Connective tissue diseas

2、e, CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病。是風(fēng)濕性疾病的一大類，與風(fēng)濕性疾病不是同等的概念。膠原性疾病是CTD的舊稱，現(xiàn)已廢止不用。 自身免疫性疾?。ˋutoimmune disease，AID ）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理?yè)p傷而產(chǎn)生的一組疾病。分器官特異性和器官非特異性兩大類。不少風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病，但有些風(fēng)濕性疾病與自身免疫無明顯關(guān)系。自身免疫性疾病(Autoimmune Diseases)非器官特異性器官特異性 CTD:SLE/RA/Vasculitis 脊柱炎相關(guān)疾病風(fēng)

3、濕性疾?。?腫瘤免疫相關(guān)性風(fēng)濕 結(jié)節(jié)病 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性肝病多發(fā)性硬化.風(fēng)濕性疾病的分類（ACR.1993) 彌漫性結(jié)締組織病 與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 感染所致風(fēng)濕性綜合征 伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病 與腫瘤相關(guān) 神經(jīng)血管病 骨與軟骨疾病 關(guān)節(jié)外疾病 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病共十大類，一百余種！彌漫性結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 炎性肌病 混合性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性硬化癥共同點(diǎn)？血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有強(qiáng)直性脊柱炎（AS）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:Reiters 綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病臨床中最為常見的風(fēng)濕性疾病 彌漫性結(jié)締組織病：

4、 RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病:AS/ReA/PsA 骨關(guān)節(jié)炎:OA 晶體性關(guān)節(jié)炎:Gout風(fēng)濕病的流行病學(xué)16歲以上人群RA的患病率為0.32%0.36%AS約為0.25%SLE約為0.07%pSS（原發(fā)性干燥綜合征）約為0.3%50歲以上者OA達(dá)50%以上發(fā)病機(jī)制多數(shù)不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關(guān)遺傳性：DR4與RA，HLA-B27與AS，B5與BD等免疫性：感染：內(nèi)分泌性與代謝性退化性地理環(huán)境性腫瘤性RD病理 不同疾病基本病理改變不同 不同病理改變決定不同臨床特征 相同病理改變可具有相似臨床表現(xiàn)血管炎：血管壁平滑肌層增厚，管腔內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴有內(nèi)皮細(xì)胞

5、增生損傷。風(fēng)濕性疾病的主要病理特點(diǎn)炎癥性反應(yīng)不同的疾病其主要病變出現(xiàn)在不同的靶組織除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余大部分系免疫病理?yè)p傷少數(shù)為非炎癥性病變。 OA關(guān)節(jié)軟骨變性（非炎癥性） SSc皮下纖維組織增生（非炎癥性）RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎 pSS唾液、淚腺等外分泌腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥系統(tǒng)性血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎風(fēng)濕病的臨床特點(diǎn)不少慢性風(fēng)濕性疾病有明顯的遺傳傾向病程多呈慢性，常反復(fù)發(fā)作與緩解交替： 發(fā)作緩解發(fā)作同一疾病臨床表現(xiàn)譜很廣且差異大 ：異質(zhì)性常以發(fā)熱、疼痛起病，關(guān)節(jié)、皮膚、粘膜等表現(xiàn)往往較為突出 不少風(fēng)濕性疾病可累及多器官、多系統(tǒng) 常有體液免疫功

6、能紊亂和細(xì)胞免疫功能的異常，自身抗體存在 對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定 反應(yīng) 早期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改 善。 療效及副反應(yīng)個(gè)體差異較大 同一疾病患者的預(yù)后不同rheumatic diseases特點(diǎn)：多系統(tǒng)多器官異質(zhì)性病變（多樣性）相似的病理改變風(fēng)濕性疾病轉(zhuǎn)歸=5D 病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死死 亡。國(guó)外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為亡。國(guó)外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5 5“D D”痛苦（Discomfort）殘廢（Disability）死亡（Death）藥物中毒（Drug toxicity）經(jīng)濟(jì)損失（

7、Dollar lost） 風(fēng)濕病日益受到重視風(fēng)濕病日益受到重視 風(fēng)濕病患者大量存在 該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當(dāng)高的致殘率和病死率 隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的快速發(fā)展，對(duì)該類疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn) 與其它學(xué)科、專業(yè)關(guān)系密切風(fēng)濕性疾病的診斷要點(diǎn) 病史：應(yīng)注意詳細(xì)詢問既往史、家族史，病初情況，病情演變，治療情況。 體檢：獲得初步診斷印象后，體格檢查時(shí)應(yīng)注意與診斷有關(guān)的體征。 輔助檢查：要針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)化驗(yàn)和輔助檢查。需排除也可引起關(guān)節(jié)癥狀、多系統(tǒng)損害的，病因較為隱蔽的疾病正確認(rèn)識(shí)和使用某些分類標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)了解有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性診斷確定后應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征及有關(guān)化驗(yàn)、

8、輔助檢查判斷病情的活動(dòng)度，以便制訂適宜的治療與護(hù)理方案。 主要癥狀主要癥狀疼痛疼痛炎性疼痛休息后及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛與特殊動(dòng)作相關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重多與脊柱炎相關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛痛風(fēng)。全身性疼痛風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。風(fēng)濕病常見癥狀風(fēng)濕病常見癥狀-僵硬和腫脹僵硬和腫脹晨僵與腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及晨僵與腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。動(dòng)程度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；時(shí)短暫的僵硬；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎持續(xù)較久的僵硬；持續(xù)較久的僵硬；風(fēng)濕

9、性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛可為可為嚴(yán)重的晨僵嚴(yán)重的晨僵發(fā)熱發(fā)熱疲乏、乏力和運(yùn)動(dòng)困難疲乏、乏力和運(yùn)動(dòng)困難其它系統(tǒng)癥狀其它系統(tǒng)癥狀其他常見風(fēng)濕病癥狀一般檢查一般檢查自身抗體自身抗體病理病理影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)血沉血沉免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體譜抗核抗體譜抗磷脂抗體抗磷脂抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后 MRIMRICTCT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體譜抗核抗體抗核抗體抗抗dsDNAdsDNA抗體抗體抗抗ENAENA抗體抗體 風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段X線平片CTMRI血管造影風(fēng)濕性疾病的病理學(xué)檢查 有助于

10、疾病診斷與鑒別診斷 有助于疾病分型及分期 有助于治療方案制定 有助于預(yù)后判斷如狼瘡性腎炎分型，皮膚病理檢查，關(guān)節(jié)滑膜病理，肝組織活檢，肺活檢等風(fēng)濕病診斷關(guān)鍵 完整病史 系統(tǒng)查體 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 關(guān)鍵的鑒別診斷治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因，避免病情進(jìn)一步惡化。調(diào)節(jié)免疫功能，消除變應(yīng)性炎癥，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)及重要臟器功能。解除癥狀、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。早診斷、早治療，注意用藥個(gè)體化，合理聯(lián)合藥。注意防治藥物的副作用。治療藥物 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：抑制致炎性PG合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。根據(jù)最新COX理論，可根據(jù)具體情況選用對(duì)COX-2具有選擇性抑制作用的品種如塞來

11、昔布，依托考昔等。 改變病情藥物（Disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD） 慢作用抗風(fēng)濕藥物（Slow-acting anti-rheumatic drugs，SAARD）、二線藥、免疫抑制藥、細(xì)胞毒藥物，常用的品種有： 金制劑、青霉胺、SASP、抗瘧藥物、MTX、CTX、AZA、環(huán)胞素、來氟米特、雷公藤制劑等。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應(yīng)起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預(yù)的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預(yù)后后 DMARDs的抗風(fēng)濕機(jī)制腎上腺糖皮質(zhì)激素： 有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏作用 明顯改善CTD患者的預(yù)后

12、不能根治上述疾病 常用品種為Prednison、MP等。誘導(dǎo)緩解的有效藥物；急重癥搶救的必須藥物；維持治療的主要藥物；嚴(yán)格掌握合適適應(yīng)癥及劑量；監(jiān)測(cè)副作用并適當(dāng)預(yù)防。生物制劑 新型抗風(fēng)濕藥物 作用于風(fēng)濕性疾病發(fā)生過程中各種靶點(diǎn)： TNF，IL-1，IL-6，CTLA-4 作用確切，價(jià)格昂貴 仍在不斷完善發(fā)展中中醫(yī)、中藥中成藥：雷公藤、青藤堿等中醫(yī)辨證施治 針炙推拿外科療法外科療法 矯形矯形 人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換 滑膜切除滑膜切除其他治療其他治療 血漿置換 血漿免疫吸附 淋巴結(jié)照射 造血干細(xì)胞移植心理療法 根據(jù)患者的性格、心理特點(diǎn)及異常心理反應(yīng)情況，進(jìn)行心理護(hù)理和治療。物理及康復(fù)療法紅外線理

13、療礦泉浴磁療泥療預(yù)后 多數(shù)風(fēng)濕性疾病經(jīng)過正規(guī)治療控制良好； 影響預(yù)后的因素：發(fā)病年齡； 家族史； 受累臟器； 疾病分期； 預(yù)后不良因子； 藥物治療無效或副作用 展望1.1.自身免疫性風(fēng)濕病的病因及發(fā)病機(jī)制方面自身免疫性風(fēng)濕病的病因及發(fā)病機(jī)制方面2.2.風(fēng)濕病新的診斷方法方面風(fēng)濕病新的診斷方法方面3.3.新的安全有效的治療方法方面新的安全有效的治療方法方面 生物靶向治療生物靶向治療 自體和異體干細(xì)胞移植自體和異體干細(xì)胞移植 新藥或新方法新藥或新方法謝謝！彌漫性結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 炎性肌病 混合性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性硬化癥共同點(diǎn)？血管炎：血管壁平滑肌層增厚，管腔內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生損傷。rheumatic diseases風(fēng)濕性疾病轉(zhuǎn)歸=5D 病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死死 亡。國(guó)外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為亡。國(guó)外描述結(jié)