農(nóng)村留守老人調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守老人調(diào)查問卷、基本信息：1. 性別 A. 男 B. 女2.年齡（歲）A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上3.婚姻狀況A. 未婚 B. 已婚 C.離異 D.喪偶4.子女數(shù)量 :5.文化程度A. 小學 B. 初中 C. 高中D. 大專E. 本科以上二、物質(zhì)生活狀況：1您的生活費用主要來自（可多選）D. 養(yǎng)老保險 E. 政府、社會C.501-1000 元D.1001-2000A. 積蓄 B. 子女供給 C. 勞動所得 救濟 F. 其他途徑2您子女平均每月收入A. 100 元 以 下 B.101-500 元 元 E.2001-3000 元 3您平均每月用

2、于飲食、穿衣等維持基本生活的費用A. 50 元以下 B.51-100 元 C.101-20 元 D.201-300 元 E.301-500 元 4您的第三代（孫子女等）平均每人每月維持基本生活的費用A.50 元 以 下B.51-100 元 C.101-200 元D.201-300元 E.301-500 元 5您覺得您的生活費用A. 很充足，有多余 B. 夠用 C. 勉強夠用 D. 不夠用 E. 很缺乏 6您的健康狀況A. 很健康 B. 一般 C. 有慢性疾病 D. 有嚴重疾病7您平均每年用于醫(yī)療的費用A.200 元以下 B.201-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元

3、 E.2001-5000 元8您的醫(yī)療費用支付A 可以承擔 B 有點困難 C 很困難 D 基本無力支付 9如果您有長期未治愈的疾病，主要原因是A 頑疾，難以治愈B可以治好，但無法承擔費用C 可以承擔費用，但不愿花錢D其他10. 您現(xiàn)在居住的房子A 土磚房，漏風漏雨 B 土磚房，能遮蔽風雨 C 磚瓦平房 D 樓房 E 其他11. 您對現(xiàn)在的居住條件A 很滿意 B 滿意 C 不滿意 D 很不滿意三、精神生活狀況：1. 您平時生活的主要內(nèi)容（可多選）A 務農(nóng) B 串門、聊天 C 收音機、電視 D 打牌、打麻將 E 呆坐 F 其他2. 您和子女相處的關系A 矛盾很大 B 有一些矛盾 C 平平淡淡 D

4、還可以 E 很愉悅3. 您子女多久回家探望您一次A每個月 B重要節(jié)假日C 過春節(jié) D出現(xiàn)重病等緊急事件E 幾乎不來4. 子女在外時，平均多久與您聯(lián)系一次（包括捎口信、信件、電話等形式）A三天 B 十天 C 一個月 D 三個月 E 半年 F年及以上5. 你覺得留守在家的老人需要的是兒女的金錢還是精神慰藉？A、金錢 B、精神慰藉C、兩者都需要您覺得子女對您物質(zhì)和精神生活的關愛A很充足 B 還可以 C 一般 D 不夠 E 非常缺乏 6您和身邊鄰里的關系A非常和睦B 比較和睦 C 一般 D 不和睦 E 很大矛盾7. 您是否有孤獨感、抑郁感A從不會感到 B 偶爾感到 C 經(jīng)常感到 D 總是感到8. 現(xiàn)在

5、讓您最擔心、焦慮的問題是（可多選）A 經(jīng) 濟狀 況 B 健康狀況 C家 庭關系 D 子女或 孫子女生活 、 教育 E 其他9. 下列屬于留守老人存在的問題有：（可多選）A、身體不好，缺乏子女照顧B、家不完整C、老人老無所養(yǎng)，病無所醫(yī)D空虛感加強老人時常覺得空虛寂寞四、看法和需求：1. 您最傾向于哪種養(yǎng)老方式A. 子女養(yǎng) 老B. 自我養(yǎng) 老C. 政 府養(yǎng)老D. 敬老院養(yǎng)老 E. 其他2. 您認為老年人的幸福主要取決于（可多選，如有其它內(nèi)容，請全部記錄）A衣食無憂 B 身體健康 C 家庭和睦 D 子女孝順 E 受到尊重 和關愛 F 生活內(nèi)容豐富 G 其他3. 您對您的老年生活最不滿意的是（可多選，如有其它內(nèi)容，請全部記錄）A 生活困難 B 體弱多病 C 家庭不和，子女不孝 D 得不到尊重和關 愛 E 生活內(nèi)容單調(diào)乏味 F 其他4. 下列屬于留守老人存在的問題有：（可多選）A、身體不好，缺乏子女照顧B、家不完整C、老人老無所養(yǎng)，病無所醫(yī)D空虛感加強老人時常覺得空虛寂寞5、請問你對孤寡