三級醫(yī)院評審科室二十四個檔案目錄(發(fā)科室)匯總

1、創(chuàng)建“三級綜合醫(yī)院”臨床、醫(yī)技科室必備資料盒目錄（以下僅供參考）一、科室概況目錄：1. 科室簡介2. 科室運行構(gòu)架（各種管理組織的架構(gòu)圖等，如質(zhì)量與安全小組、感控小組、 病歷質(zhì)控小組、消防安全小組、抗菌藥物管理小組等）。3. 科室床位編制。4. 科室專業(yè)組設(shè)置圖。5. 科室開展專業(yè)技術(shù)項目。6. 科室人員學(xué)歷職稱結(jié)構(gòu)表7. 科室大型儀器設(shè)備清單。&科室獲得的榮譽和獎勵。9. 省市學(xué)術(shù)會任職復(fù)印件等；科室人員學(xué)歷職稱結(jié)構(gòu)表（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限職稱 年限等）：醫(yī)護分開。姓名性別出生年月學(xué)歷職稱工作年限職稱年限附.各類人員資質(zhì)管理（包括科室人員的畢業(yè)證、學(xué)位證、技術(shù)職稱資

2、格證、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證和特殊上崗證、大型設(shè)備上崗證、母 嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證的復(fù)印件按人員名冊順序編排）。二、科室管理目錄：1. 科室年度工作計劃、工作總結(jié)（近2年）。2. 科室3-5年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。3. 科室人員排班表（近2年）。4. 科室學(xué)科建設(shè)：（1）創(chuàng)建重點學(xué)科、重點?？魄闆r（申報材料復(fù)印件，重點?？铺顚懀?）三級醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目（各專科的指標(biāo)，三級醫(yī)院目錄病種）：近三年開展情況：如：心臟驟停：2014年*例、2015年*例、2016年*例;心力衰竭：2014年*例、2015年*例、2016年*例 診斷：出院診斷。（3 ）近三年入出院出院病人情況

3、。（新開科室以開科時間為準(zhǔn)）5. 科內(nèi)各種會議的會議記錄本。6. 院周會記錄。7. 針對每月職能科室檢查提出問題的改進措施。8. 職能部門的監(jiān)管記錄。9. 科室的持續(xù)改進記錄。三、制度建設(shè)（1.2. 3. 4項醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，5各科可根據(jù)具體情況制定） 目錄：1. 相關(guān)法律、法規(guī)。2. 醫(yī)療核心制度。3. 醫(yī)院制度匯編。4. 院發(fā)文件匯編。5. 科室制度匯編。四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件。3. 醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理（新技術(shù)、新項目申報、審批、運行表等）。4. 科室的一、二、三類技術(shù)目錄。5. 職能部門的監(jiān)管記錄。6. 科室的持

4、續(xù)改進記錄。五、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理（待定，根據(jù)具體情況填寫）目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 緊急情況下人員替代方案。-I-3. 科室高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄與管理流程。4. 科室高風(fēng)險患者管理記錄本。5. 科室的持續(xù)改進記錄。六、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作計劃（內(nèi)含有質(zhì)量安全管理執(zhí)行情況與科室成 員獎懲、晉升職稱、年終評優(yōu)掛鉤）。3. 醫(yī)療核心制度的有關(guān)規(guī)定。4. 住院患者（手術(shù)患者）的病情評估制度。5. 本科室質(zhì)量管理小組：組長：科主任副組長：帶組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師成員：科室所有醫(yī)生6. 每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自查情況記

5、錄（1）可以分專題每月有側(cè)重：病歷書寫質(zhì)量自查、病歷完成及時性、及時歸檔情況、合理用藥自查、抗生 素合理使用情況（術(shù)前規(guī)范預(yù)防性使用、病區(qū)抗菌素使用率、使用強度、使用時 間）、輸血規(guī)范執(zhí)行情況、三級查房內(nèi)涵的質(zhì)量情況自查、會診制度執(zhí)行情況（病 程錄內(nèi)是否有相應(yīng)記錄）會診不良事件分析、重點醫(yī)囑改動病程錄書寫情況、住 院超30天統(tǒng)計、高費用病歷分析（2）手術(shù)科室：除了以上內(nèi)容外手術(shù)分級管理執(zhí)行情況（手術(shù)通知單審簽、術(shù)者手術(shù)記錄書 寫執(zhí)行情況、術(shù)前術(shù)者親自談話執(zhí)行情況）、圍手術(shù)期管理術(shù)前患者安全核對制 度落實情況、手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計、非計劃內(nèi)第二次手術(shù)、住院超30天統(tǒng)計、高費 用病歷分析。（3）格式：檢

6、查時間；檢查內(nèi)容；檢查情況；住院號*,執(zhí)行好的或存在的 問題；改進意見：存在哪些問題，如何改進、改進措施。7. 科室質(zhì)量管理記錄本（交接班、疑難討論、術(shù)前討論、死亡討論、醫(yī)療 差錯事故，轉(zhuǎn)診、危重搶救、危急值報告）。&臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查資料。9. 職能部門的監(jiān)管記錄及質(zhì)量檢查意見反饋表。10. 科室的持續(xù)改進記錄。七、醫(yī)療安全、不良事件投訴管理目錄：1. 醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄（1）醫(yī)院投訴管理辦法（醫(yī)院文件）（2）科室投訴管理辦法（流程）（3）投訴記錄處理：投訴時間、投訴人、投訴事件（理由）、調(diào)查經(jīng)過、處理結(jié)果、應(yīng)吸取教訓(xùn)、 改進措施、醫(yī)院組織的安全分析記錄。2. 院內(nèi)

7、感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄（1）醫(yī)院不良事件管理辦法（醫(yī)院文件）。（2）*科不良事件上報規(guī)定：（自己制定）。（3）*科不良事件登記記錄（要求床位的10%以上）。（4）每季度一次不良事件分析、改進措施評估。例：墜床、病區(qū)滑倒、掛錯藥、漏發(fā)藥等。墜床問題通過加強入院宣教、醫(yī) 患溝通派人陪護、護士加強巡視、床欄桿架起等，本季度未再發(fā)生、滑倒問題加 強與后勤部門溝通、放置警示標(biāo)志、換防滑塑料地毯等，未再發(fā)生）。（5）科室分析討論意見。（6）醫(yī)院組織的安全分析記錄。八、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)管理目錄：1. 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 各級醫(yī)師處方授權(quán)表。3. 各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表。4. 各級

8、醫(yī)師操作授權(quán)表。5. 類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案。6. 各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表。7. 職能部門的監(jiān)管記錄。8. 科室的持續(xù)改進記錄。九、教學(xué)管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 教學(xué)組職責(zé)和制度。3. 教學(xué)組名單。4. 進修、輪轉(zhuǎn)和實習(xí)醫(yī)生（護士）帶教計劃（近2年）。5. 中專、大專、見習(xí)、實習(xí)管理。6. 進修醫(yī)生管理。7. 帶教小講座記錄（圖片、課件、簽到）。&本年度實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表。9. 臨床實習(xí)教學(xué)記錄本。10. 出科考試成績匯總及試卷。11醫(yī)教科、護理部督導(dǎo)持續(xù)改進記錄。十、科研管理（有就填寫）目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 在研課題。3.

9、 可持續(xù)性的科研發(fā)展情況：（1）年度科研發(fā)展計劃、人才梯隊（醫(yī)護）。（2）近五年各級科研立項登記表（醫(yī)護）。（3）各級在研項目階段性小結(jié)（或中期評估表）。（4）近五年各級獲獎科研項目登記表（醫(yī)護）。（5）近五年獲授權(quán)專利登記表（醫(yī)護）。（6）科室人員主要學(xué)術(shù)或社會兼職登記表（醫(yī)護）。（7）醫(yī)教科、護理部對科室督導(dǎo)及持續(xù)性改進記錄。4. 獲獎成果。5. 近幾年科室人員發(fā)表的論文登記（附論文復(fù)印件）。年度作者期刊論文名稱十-、臨床診療指南及操作規(guī)范-5-目錄：1. 常見病專科診療規(guī)范及指南。（必須包括縣域三級醫(yī)院評審的所有病種）2. 臨床技術(shù)操作規(guī)范。3. 外科手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范。4. 持續(xù)改進記錄

10、。十二、單病種質(zhì)控管理臨床路徑管理（有則填寫）（一）.單病種目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表。3. 單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程。4. 單病種質(zhì)量信息登記本。5. 職能部門的監(jiān)管記錄。6. 科室的持續(xù)改進記錄。（二）.臨床路徑目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. *科實施臨床路徑工作計劃。3. *科實施臨床路徑工作小組名單：組長：科主任副組長：帶組副主任或主治醫(yī)師成員：全體科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士4. 科室實施的臨床路徑病種目錄及臨床路徑文本。5. 臨床路徑患者的入組率和入組完成率。6. 變異和退出原因分析記錄。7. 臨床路徑定期評估

11、記錄（半年或一季度分析評估一次，進入臨床路徑*例, 完成*例，退出*例，退出臨床路經(jīng)的原因分析、半年或一季度實施過程中發(fā)現(xiàn) 的問題、需改進的建議或措施）。8. 臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表。9. 職能部門的監(jiān)管記錄及質(zhì)量檢查意見反饋表。10. 科室的持續(xù)改進記錄。十三、“危急值”管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 醫(yī)院危急值報告范圍。3. 危急值管理制度、科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄。4. 科室常見的“危急值”項目表。5. 科室“危急值”登記本（時間、住院號、報告內(nèi)容、記錄人、處理意見）。6. 職能部門的監(jiān)管記錄。7. 科室的持續(xù)改進記錄。十四、臨床病例討論記錄目錄：1.

12、上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 疑難危重病例討論記錄。3. 術(shù)前病例討論記錄。4. 住院超過30天患者上報表及討論分析。5. 院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄。6. 死亡病例討論記錄本。十五、院內(nèi)、外會診記錄（一）院內(nèi)會診記錄目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 個或多個?？仆瑫r會診：（暫時待定）（1）會診登記本。（2）會診小結(jié)。3. 職能部門的監(jiān)管記錄。4. 科室的持續(xù)改進記錄。（二）院外會診記錄目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 醫(yī)師外出會診登記。（有則填寫）3. 院外專家來院會診：-I-（1）來院會診登記表。（2）會診記錄本。4. 職能部門的監(jiān)管記錄。5. 科室的持續(xù)改進記錄。十

13、六、藥事管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 醫(yī)院抗菌藥物分級使用制度。3. xxx抗菌藥物分級管理目錄。4. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。5. 抗菌藥物處方權(quán)限名單（醫(yī)院發(fā)文）。6. 臨床科主任抗菌藥物合理使用責(zé)任書（與院長簽訂的責(zé)任書）7. 科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單。組長：副組長：成員：全體醫(yī)師、護士長、科室院感責(zé)任人&科室醫(yī)師抗菌素處方權(quán)限：姓名職稱抗菌素權(quán)限主任醫(yī)師非限制性、限制性、特殊級主治醫(yī)師非限制性、限制性醫(yī)師非限制性9.科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施目標(biāo)：見職代會文件（1）診抗菌素使用率：（2）住院抗菌藥物使用率：（3）住院抗菌藥物使用強度DDD值。（4）抗

14、菌藥物使用患者病原學(xué)送檢率：？ % o（5）手術(shù)科室預(yù)防性使用抗菌藥物目標(biāo)：（見抗菌藥物使用原則2015版） 預(yù)防性使用，術(shù)前半小時-2小時用一次量，手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中追 加1次量、出血量大于IOOOnlI術(shù)中追加一次量。預(yù)防用藥選用： 術(shù)后使用：24小時、48小時、特殊植入物（關(guān)節(jié)置換）的48小時6. 每月科室抗菌藥物實際使用狀況：（藥事會有數(shù)據(jù)）時間住院抗菌藥物使用率DDD值送檢率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月H月12月7. 每一季度自查小結(jié)（分析存在問題、提出改進措施）。 &職能部門的監(jiān)管記錄。9.科室的持續(xù)改進記錄。十七、輸血安全管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)

15、的相關(guān)文件。2. 輸血管理制度和實施細則。3. 輸血申請、用血管理流程。4. 臨床輸血嚴(yán)重危害應(yīng)急預(yù)案。5. 臨床用血醫(yī)師分級管理目錄（見授權(quán)管理）。7. 輸血審核報批登記表。&識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。9. 職能部門監(jiān)管記錄。10. 持續(xù)改進記錄。十八、醫(yī)院感染管理（部分內(nèi)容可咨詢院感科）目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 醫(yī)院管理組織、科室感控員。3. 醫(yī)院院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)考核記錄。4. 醫(yī)院感染病例登記及院感報表。5. 多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計及管理資料。-10-6. 職業(yè)防護及職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案。7. 特殊專業(yè)感染控制（手術(shù)、消毒、新生兒、手術(shù)室、重癥

16、監(jiān)護等）。8. 手衛(wèi)生項目推進管理資料及科室每月進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知 曉率的調(diào)查并有分析改進措施。9. 圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）。10. 手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）。12. 科室院感自查記錄本。13. 科室常規(guī)消毒登記本。14. 消毒物品及紫外線燈使用登記本。15. 消毒劑使用登記本。17.科室醫(yī)療廢物管理登記本。1&職能部門的監(jiān)管記錄。19.科室的持續(xù)改進記錄。十九、交接班管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 科室醫(yī)生、護士交接班記錄本。3. 職能部門監(jiān)管記錄。4. 科室持續(xù)改進記錄。二十、應(yīng)急預(yù)案及演練記錄統(tǒng)一發(fā)放應(yīng)急預(yù)案叢書目錄：1. 上

17、級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 醫(yī)療應(yīng)急事件搶救流程：公共常見（心肺復(fù)蘇、休克、大出血，包括夜班, 節(jié)假日，突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案。3. 根據(jù)自身特點，制定本科室的應(yīng)急預(yù)案（即非醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流 程）。4. 部分應(yīng)急預(yù)案演練記錄5. 持續(xù)改進措施。二十-、繼續(xù)教育、人才培養(yǎng)目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 科室各類人員培養(yǎng)計劃。3. 三基三嚴(yán)培訓(xùn)記錄及考核（表課件/試卷，簽到/成績）。（科教科）4. 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。5. 繼續(xù)教育、進修登記。6. 科室人員外出進修記錄。7. 科室人員進修結(jié)業(yè)證復(fù)印件。二十二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)制度、

18、規(guī)定、通報和管理 文件等：包括投訴、回訪、滿意度測評等；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)的報紙和簡報）。2. 醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系：醫(yī)德考評文件和考評細則；醫(yī)德考評表樣表。3. 科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理小組名單。4. 文明服務(wù)規(guī)范和文明用語手冊。5. 體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的院報簡報。6. 建立科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)會議；科室發(fā)生的好人好事；錦 旗、表揚信、退紅包、拒吃請；醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)通報和反饋；醫(yī)德考評情況）。二十三、出院病人管理目錄：1. 上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2. 出院指導(dǎo)（體現(xiàn)在出院記錄）和特殊病人隨訪登記。3. 職能部門的監(jiān)管記錄。4. 科室的持續(xù)改進記錄。二十四、6S管理1. 上級或醫(yī)院

19、下發(fā)的相關(guān)文件。2. 職能科室督查結(jié)果3. 科室持續(xù)改進備注：1. 以上提供的資料盒目錄，是參照其他單位臨床、醫(yī)技科室創(chuàng)建“三級綜合 醫(yī)院”準(zhǔn)備資料盒的模式。各科室為了便于管理和做好"創(chuàng)三級"資料盒內(nèi)材料 的制作與整理，可以對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細則，結(jié)合本科室日 -12 -常工作實際，在以上二十四個資料盒的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加（或減少）資料盒，如建 立一個關(guān)于創(chuàng)建“三級醫(yī)院”資料盒（可以放醫(yī)院的創(chuàng)三級各種文件、創(chuàng)三級目 標(biāo)責(zé)任書、三級醫(yī)院工作簡報、會議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等）。2. 資料盒按內(nèi)容和順序自左向右排放在文件柜內(nèi)。3. 若一個資料盒不能裝完同類所需資料，則在續(xù)裝

20、資料盒外標(biāo)簽的標(biāo)題之后 再標(biāo)明（一）、（二），如：科室管理（一），科室管理（二）。資料盒外標(biāo)簽上打 印的標(biāo)題內(nèi)容以大寫（一）、（二）、（三）為序，以小寫（1）、（2）、（3）為序的 標(biāo)題為各個資料盒以下的子文件夾標(biāo)題。每個資料盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組 一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要有小目錄及頁碼。4. 資料盒內(nèi)的所有文本一律采用WOrd文檔編輯，格式及要求統(tǒng)一如下：（1）題目：三號宋體；加粗。（2）內(nèi)容：小四號仿宋GB2312；與標(biāo)題空一行距；行間距為1.5倍。（3）內(nèi)容的標(biāo)題：其標(biāo)識第一層為“一、”（第一層可用小四號黑體），第二層為"（一）”，第三層為"1. ”，第四層為"（1）”，第五層為“”，第六層為“ a. ” （第二層至第六層及內(nèi)容均用小四號仿宋GB2312）0（4）頁碼設(shè)置：用阿拉伯?dāng)?shù)碼標(biāo)識，數(shù)碼左右各放一條一字線（如：-1-,-2-，-3-）；位置，底端，單頁碼居右側(cè)空1字，雙頁碼居左側(cè)空1字。（5）紙張及頁面設(shè)置要求如下：紙張：A4；雙面打印；頁邊距，上下：2. 54厘米，左右：3.1厘米。頁面設(shè)置z):2 O. 眩用般 紙張