DIC的診斷與治療進展

1、 DIC的診療新進展的診療新進展廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院血液科廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院血液科 肖肖 揚揚 一、一、彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated IntravascularCoagulation，DIC） 定義定義傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義（1995.Muller-Berghdus）是一種發(fā)生在許多是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征血的綜合征新定義新定義（2001.ISTH/SSC DIC專業(yè)委員

2、會）專業(yè)委員會）指不同原因指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（臟器功能衰竭（MOFF）強調(diào)了強調(diào)了微血管體系微血管體系，DIC即可由微血管體系即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 新概念的特點：新概念的特點：不同原因所致的不同原因所致的DIC終末損害為終末損害為MOFF，DIC只只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)

3、節(jié) 未強調(diào)未強調(diào)纖溶纖溶為為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象早期多無纖溶現(xiàn)象 二、二、DICDIC的分類的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2 2類類 1 1 非顯性（非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于代償代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC（或或pre-DIC） 2 2 顯性（顯性（over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于失代償失代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC 1 1） 可控顯性可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當(dāng)原發(fā)病

4、因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 2 2） 非控制顯性非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷） 三、三、DICDIC的主要病因的主要病因嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染：細菌：細菌/病毒病毒/立克次體立克次體/原蟲原蟲/螺旋體螺旋體/真菌等真菌等惡性腫瘤惡性腫瘤：白血?。喊籽?淋巴瘤淋巴瘤/惡組惡組/癌播散等癌播散等病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科：羊水栓塞：羊水栓塞/感染性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)/死胎滯留死胎滯留/重癥妊娠中毒重癥妊娠中毒癥

5、癥/子宮破裂子宮破裂/胎盤早剝等胎盤早剝等手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷：大手術(shù)：大手術(shù)/體外循環(huán)體外循環(huán)/骨折骨折/燒傷燒傷/蛇咬傷等蛇咬傷等醫(yī)源性疾病醫(yī)源性疾病：藥物：藥物/腫瘤放化療腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等溶血性輸血反應(yīng)等全身系統(tǒng)疾病全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕海簮盒愿哐獕?肺心病肺心病/ARDS/壞死性壞死性胰腺炎胰腺炎/重癥肝炎重癥肝炎/急進性腎炎急進性腎炎/酮癥酸中毒酮癥酸中毒/SLE/溶貧溶貧/GVHD等等四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機制障礙凝血機制障礙 出血傾向出血傾向PLT粘

6、粘附聚集附聚集PLT減減少消耗少消耗繼發(fā)性繼發(fā)性纖亢進纖亢進Fib降解降解FDP 低纖維蛋低纖維蛋白質(zhì)血癥白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)抗凝作用抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素促凝物質(zhì)入血或其它因素人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征具有高度可變性癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀基本癥狀 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性）低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性）栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）溶血（微血管性）人骨髓人骨髓CD34+ c-Kit low 細胞（細胞（LTC-IC）DIC特殊體征特殊體征出血點出血點紫癜紫癜血泡

7、血泡周圍性紫癜周圍性紫癜爆發(fā)性壞爆發(fā)性壞疽疽外科傷口出血外科傷口出血外傷傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血動脈滲血皮下血腫皮下血腫 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚皮膚 70 70肺肺 50 50腎腎 50 50垂體后葉垂體后葉 50 50肝臟肝臟 35 35腎上腺腎上腺 30 30心臟心臟 20 20 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng) 發(fā)病率（發(fā)病率（% %）六、實驗室檢查六、實驗室檢查1 1、消耗性凝血障礙（、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子及凝血因子） 1 1）PLT 2 2）PT延長延長3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5

8、 5）血漿因子血漿因子VIII:C活性活性2 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1 1）纖溶酶原含量及活性纖溶酶原含量及活性 2 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯明顯 3 3）3P實驗實驗+ + 4 4）乙醇膠實驗乙醇膠實驗+ + 5 5）D- -二聚體二聚體 如何正確分析實驗結(jié)果？如何正確分析實驗結(jié)果？ 急性急性DIC時，有時，有85-100%85-100%病人病人FDP升高，但升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC 3 3P P實驗實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（診

9、斷實驗（+ +有幫助，有幫助，- -不能排除）不能排除） 乙醇實驗乙醇實驗陽性率較低，但特異性較陽性率較低，但特異性較3 3P P實驗強實驗強 抗凝血酶抗凝血酶III實驗實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性已成為診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實驗患者療效的關(guān)鍵實驗DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%） 診斷效率（診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757

10、706570878051DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n敏感性敏感性 特異性特異性 診斷效率診斷效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695Pre-DIC( (DIC前狀態(tài)前狀態(tài)) ) DIC前的高凝狀態(tài)前的高凝狀態(tài), ,即指存在即指存在DIC的誘發(fā)因素和凝的誘發(fā)因素和凝血血- -纖溶異常纖溶異常, ,但尚未達到但尚未達到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的確診標(biāo)準(zhǔn), ,其止血其止血功能往往處于功能往往處于代償狀態(tài)代償狀態(tài)，臨床表現(xiàn)往往不突出，臨

11、床表現(xiàn)往往不突出, ,有有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷。賴于實驗室檢查協(xié)助診斷。七、近年七、近年DIC及及Pre-DIC的實驗室檢查進展的實驗室檢查進展1 1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的的分子標(biāo)志物、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的的分子標(biāo)志物2 2、反映血小板激活分子標(biāo)志物、反映血小板激活分子標(biāo)志物血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物活化素抑制物-1-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等-PLT球蛋白球蛋白/ /PLT因子因子-4/-4/PLT顆粒膜糖蛋白顆粒膜糖蛋白/ /凝血酶敏感蛋白

12、等凝血酶敏感蛋白等3 3、反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志物、反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志物凝血酶原活化肽凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽、纖維蛋白肽A/A/纖維蛋白肽纖維蛋白肽B B、可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物- -D- -二聚體等二聚體等4 4、活化的凝血纖溶因子、活化的凝血纖溶因子- -抑制物復(fù)合物抑制物復(fù)合物凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III 復(fù)合物復(fù)合物、纖維蛋白溶酶、纖維蛋白溶酶- -a2a2纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶和抑制因子復(fù)合物等抑制因子復(fù)合物等 人人BM混合巨大混合巨大CFU凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）血管內(nèi)皮細胞損

13、傷的分子標(biāo)志物，血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標(biāo)志物，DIC時常有時常有TM，膿毒血癥或伴器官衰竭或預(yù)后差者，膿毒血癥或伴器官衰竭或預(yù)后差者更明顯更明顯組織因子組織因子（TF）TF進入血管是進入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是發(fā)病的重要原因，也是DIC診斷的分子標(biāo)志物之診斷的分子標(biāo)志物之一；不能診斷一；不能診斷DIC而而TF活性陽性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮活性陽性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮Pre-DIC內(nèi)皮素內(nèi)皮素（ET-1）內(nèi)皮細胞因子，血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標(biāo)志物，內(nèi)皮細胞因子，血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標(biāo)志物，與與DICDIC發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可用于估計發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可用于估計DIC預(yù)后預(yù)后血漿纖維蛋

14、白溶酶激活劑抑制物血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1）及組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（及組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）內(nèi)皮細胞損傷的分子標(biāo)志物，用于評定內(nèi)皮細胞損傷的分子標(biāo)志物，用于評定DIC患者患者 是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后，合并是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后，合并MOF明顯明顯 血小板因子血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子標(biāo)志物反映血小板激活的分子標(biāo)志物 可溶性纖維蛋白單體（可溶性纖維蛋白單體（SFM）凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，反映疑診凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，反映疑診DIC階段及微血栓形成，敏感及特異性均高于階段及微血栓形成

15、，敏感及特異性均高于90%90% a顆粒膜糖蛋白顆粒膜糖蛋白（GMP-140）反映血小板激活的特異性分子標(biāo)志物，特異及反映血小板激活的特異性分子標(biāo)志物，特異及敏感反映血小板激活或破壞程度及血栓形成敏感反映血小板激活或破壞程度及血栓形成凝血酶原活化肽凝血酶原活化肽（F1/F1+2）反映凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，反映凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，Xa的直接標(biāo)志及凝血酶間接標(biāo)志的直接標(biāo)志及凝血酶間接標(biāo)志纖維蛋白肽纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）反映凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，凝血酶的標(biāo)志反映凝血系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，凝血酶的標(biāo)志物，用于監(jiān)測病情變化及評估療效、判斷預(yù)后物，用于監(jiān)測病情變化及評估療效、判斷

16、預(yù)后凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III （TAT）復(fù)合物復(fù)合物血中凝血酶檢出困難，可借助血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶檢測判斷凝血酶形成及凝血酶形成及凝血酶III的消耗，對的消耗，對Pre-DIC極極有診斷價值有診斷價值 纖維蛋白肽纖維蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/ /FPB 15-42為纖溶標(biāo)志，提示纖溶酶形成，為纖溶標(biāo)志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PB 15-42提示纖溶亢進提示纖溶亢進D-二聚體二聚體反映纖溶及抗纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，凝血酶最初轉(zhuǎn)變反映纖溶及抗纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，凝血酶最初轉(zhuǎn)變Fib為為纖維蛋白及激發(fā)因子纖維蛋白及激發(fā)因子XII

17、I到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物，較到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，被公認(rèn)為診斷更具特異性，被公認(rèn)為診斷DIC、Pre-DIC最敏感、可靠的分最敏感、可靠的分子標(biāo)志物，在子標(biāo)志物，在DIC的異常率達的異常率達95-100%95-100%纖溶酶纖溶酶- -a2a2纖溶酶抑制復(fù)合物纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）為纖溶功能標(biāo)志，早期可推測為纖溶功能標(biāo)志，早期可推測Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測有助鑒別連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評估療效及評估療效 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)19991999第第7 7屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標(biāo)準(zhǔn)屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標(biāo)準(zhǔn) 存在易致存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的

18、基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性，如感染、惡性 腫瘤、病腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等等 有下列有下列2 2項以上臨床表現(xiàn)項以上臨床表現(xiàn) 實驗室檢查符合下列條件實驗室檢查符合下列條件1 1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2 2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3 3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效1 1）PLT100109/L（白血病、肝病

19、白血病、肝病1.5或或4 4.0g/L（白血病白血病1.8/ /肝病肝病20mg/L（肝病肝病6060）/ /D-D-二聚體二聚體正常正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝病（肝病5 5S S）；）；APTT/10S5 5）AT-III活性活性60%或蛋白或蛋白C C活性活性6 6）血漿纖溶酶原抗原（）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/ /凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同時有下列同時有下列3 3項以上實驗異常項以上實驗異常2 2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列疑難或特殊病例應(yīng)有下列2 2項以上異常項以上異常1 1）

20、 血漿凝血酶原碎片血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽或纖維蛋白肽A A（FPA）水平水平2 2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平水平3 3） 血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -纖溶酶抑制物復(fù)合物（纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平水平4 4） 血漿組織因子（血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因水平增高（陽性）或組織因 子途徑抑制物（子途徑抑制物（TFPI）水平水平Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)1 1、存在易致、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病2 2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：、有下列一

21、項以上臨床表現(xiàn)：1 1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2 2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/ /皮膚蒼白皮膚蒼白/ /濕冷濕冷/ /紫紺等紫紺等3 3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效3 3、有下列三項以上實驗指標(biāo)異常有下列三項以上實驗指標(biāo)異常1 1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或PTPT33S S或或APTTAPTT55S S2 2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量TG

22、PF4 TXB2 GMP-140 3 3）凝血激活分子標(biāo)志物含量凝血激活分子標(biāo)志物含量F1+2 TAT TAT FPAFPA SFM SFM 4 4）抗凝活性抗凝活性 AT-III活性活性 PC活性活性5 5）血管內(nèi)皮細胞受損分子標(biāo)志物血管內(nèi)皮細胞受損分子標(biāo)志物 ET-1 TM結(jié)合廣州市及我院實際情況，結(jié)合廣州市及我院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（推薦較為實用的實驗室檢查（3 3h h內(nèi)）內(nèi)） PLT計數(shù)計數(shù) PT較正常對照延長較正常對照延長3 3秒以上有價值秒以上有價值 Fib定量定量產(chǎn)婦產(chǎn)婦DIC早期早期Fib減少可不明顯減少可不明顯 3P實驗實驗早期陽性率達早期陽性率達90%90%

23、，需排除假，需排除假+ +與假與假- - + +對診斷有幫助，對診斷有幫助，- -不能排除不能排除 D- -二聚體實驗二聚體實驗 + +對診斷有幫助對診斷有幫助 紅細胞碎片紅細胞碎片10%10%有幫助有幫助DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表表1 1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況膿毒血癥膿毒血癥/ /嚴(yán)重感染（任何微生物）嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/ /淋巴增殖，惡性疾病）

24、淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/ /輸血反應(yīng)、輸血反應(yīng)、GVHD）表表2 2 顯性顯性DIC記分診斷方案記分診斷方案1.1.危險估算：患者有無導(dǎo)致顯性危險估算：患者有無導(dǎo)致顯性DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 2.2.進行進行GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)ibFib，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs） ? 3.3.記分記分 * * BPC BPC（ 100=0100

25、=0，100=1100=1，50=2 50=2 ? * * FbFb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPssFb/FDPs） * * PT PT延長（延長（3s33s6s=1s66s=2s=2） ? * * Fib Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g/L=122 100=0 100=0 100=1 + 100=1 + 升高升高=-=-1 1 穩(wěn)定穩(wěn)定=0 =0 下降下降=1 =1 ?PT 3sPT 3=0 3s=1 s=1 ?sFb/FDPssFb/FDPs 正常正常=0 =0 升高升高=1 =1 ?* *3.3.特殊標(biāo)準(zhǔn)特殊標(biāo)準(zhǔn) AT AT 正常正常=-1

26、 =-1 降低降低=1 =1 蛋白蛋白C C（PCPC） 正常正常=-1 =-1 降低降低=1=1 ?TAT TAT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 4.4.總分總分 ?八、鑒別診斷八、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病重癥肝病原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥易見易見 多見多見 罕見罕見 發(fā)生率發(fā)生率 PLT計數(shù)計數(shù) RBC形態(tài)形態(tài) 出血時間出血時間 3P實驗實驗 優(yōu)球蛋白優(yōu)球蛋白溶解時間溶解時間 正常或正?；蛘Ｕ＜瑺睢⒚⒋?、碎片棘狀、芒刺、碎片 正常正常正常正常延長延長正常或延長正?；蜓娱L正常正常+

27、+- -+ +輕度縮短輕度縮短正常正常明顯縮短明顯縮短VIII :C 減少減少正?；蛘；蛘Ｕ０?、治療原則（急性八、治療原則（急性DIC）1 1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2 2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)抗血小板聚集及疏通微循環(huán)潘生丁及低右潘生丁及低右3 3、抗凝治療抗凝治療首選肝素首選肝素4 4、非抗凝療法非抗凝療法蛋白酶抑制劑、蛋白蛋白酶抑制劑、蛋白C C、 Ketoconazole|、 Nafamostat mesilate等等5 5、凝血因子補充凝血因子補充洗滌濃縮洗滌濃縮RBC、PLT、新鮮冰凍血新鮮冰凍血 漿漿、

28、冷沉淀（國外強調(diào)肝素治療開始時補充冷沉淀（國外強調(diào)肝素治療開始時補充AT-III），），達達標(biāo)指征；標(biāo)指征；PLT80109/L ； PT1.5g/L 6 6、促纖溶藥物應(yīng)用促纖溶藥物應(yīng)用適用于纖溶功能低下、彌散性適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時間過長者，以溶解血栓，常用尿激酶微血栓形成持續(xù)時間過長者，以溶解血栓，常用尿激酶7 7、抗纖溶治療抗纖溶治療六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血 環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在危險，禁用于環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在危險，禁用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖過程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用

29、于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進患者維蛋白溶解亢進患者8 8、皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，原發(fā)病需要、中毒性休不作常規(guī)應(yīng)用，原發(fā)病需要、中毒性休克，腎上腺皮質(zhì)功能不全、克，腎上腺皮質(zhì)功能不全、PLT重度減少者可用重度減少者可用9 9、臟器功能恢復(fù)的治療臟器功能恢復(fù)的治療敗血癥敗血癥DIC多并發(fā)器官功能失調(diào)或多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)出現(xiàn)代酸、急性中毒性腦病、無尿、缺氧與低血壓，重點在代酸、急性中毒性腦病、無尿、缺氧與低血壓，重點在于抗生素應(yīng)用、代謝紊亂的橋正、生命體征維持、應(yīng)用于抗生素應(yīng)用、代謝紊亂的橋正、生命體征維持、應(yīng)用肝素抗凝及抗制微血栓繼續(xù)形成、調(diào)整促炎肝素抗凝及抗制微血栓繼續(xù)

30、形成、調(diào)整促炎- -抗炎平衡抗炎平衡等等產(chǎn)科產(chǎn)科DIC臨床發(fā)病急驟，進展迅速，出血癥狀明顯，臨床發(fā)病急驟，進展迅速，出血癥狀明顯，但發(fā)病機制單一，原發(fā)病較易控制，關(guān)鍵在于及時解除但發(fā)病機制單一，原發(fā)病較易控制，關(guān)鍵在于及時解除原發(fā)疾病及控制出血，積極補充凝血因子（替代療法），原發(fā)疾病及控制出血，積極補充凝血因子（替代療法），肝素應(yīng)用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）肝素應(yīng)用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）惡性腫瘤引起的惡性腫瘤引起的DIC略略肝素應(yīng)用指征肝素應(yīng)用指征1 1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用. . 2 2、擬手術(shù)去

31、除病因、防術(shù)中擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/ /后促凝物質(zhì)入血，可短期用后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效 4 4、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前5 5、亞急性亞急性/ /慢性較安全，急性慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用伴血管破損或新創(chuàng)慎用. .6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 1 1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥肝素治療禁忌癥

32、 2 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者 5 5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者肝素治療幾點原則肝素治療幾點原則1 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2 2、經(jīng)常查血經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3 3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別

33、腎臟和消化道）4 4、監(jiān)測肝素血中濃度監(jiān)測肝素血中濃度, ,劑量盡量個體化劑量盡量個體化 5 5、臨床常以臨床常以APTT( (正常值正常值405S) )和和CT為監(jiān)護指標(biāo)為監(jiān)護指標(biāo), ,以以使前者延長使前者延長60-100%,60-100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d肝素的用法與用量肝素的用法與用量小劑量肝素應(yīng)用（小劑量肝素應(yīng)用（12.5萬萬U/d）是當(dāng)前是當(dāng)前DIC治療新觀點，治療新觀點，500100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點可間歇靜脈給藥或靜點可較長時間給藥可較長時間給藥可防止輸液過多和出血的副作用可防止輸液過多和出血的副作用不需實驗室監(jiān)測不需實驗室監(jiān)測對內(nèi)外科疾病并

34、發(fā)的對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好效果好近年有人采用近年有人采用微量肝素微量肝素治療治療DIC取得較好療效，方法：取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時間試管法凝血時間 20分則停藥分則停藥 有作者主張采用皮下注射有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量低分子量肝素低分子量肝素（ 分子量分子量 400mg/L較治療前較治療前 50 109/L較治療前較治療前 1/41/4較治療前較治療前縮短縮短5 5S S以上以上轉(zhuǎn)為正常轉(zhuǎn)為正?；厣厣Ｓ酶嗡刂刚魍Ｓ酶?/p>

35、素指征誘發(fā)誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常縮短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐漸回升逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過倍以上或超過30分鐘分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常體征及實驗室檢查異常 如何判斷肝素過量？如何判斷肝素過量？2h內(nèi)內(nèi)iv 100mg，觀察觀察44h h，經(jīng)補充凝血因子，出血無改，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法凝血時間善或加重，試管法凝血時間3030分鐘，應(yīng)考慮肝素過量分鐘，應(yīng)考慮肝素過量2h內(nèi)內(nèi)iv 100mg，經(jīng)補充

36、凝血因子，出血無改善或出現(xiàn)經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或出現(xiàn) 新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時間新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時間3030分鐘分鐘應(yīng)考慮肝素過量應(yīng)考慮肝素過量非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間試管法凝血時間肝素過量如何處理？肝素過量如何處理？輕度過量輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量明顯過量，用魚精蛋白中和（，用魚精蛋白中和（1 1mgmg中和中和1 1mgmg）原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療肝素治療DIC無效的可能原因？無效

37、的可能原因？病人出血表現(xiàn)明顯，已進入病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期后期DIC實驗室指標(biāo)不敏感，未早期確診實驗室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時病情嚴(yán)重確診時病情嚴(yán)重DIC進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)PLT大量破壞，大量破壞，PF4大量釋放，大量釋放，PF4可中和肝素可中和肝素 DIC時患者血中時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱消耗太多，肝素作用減弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用肝素?zé)o作用其他抗凝治療進展其他抗凝治療進展減少嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染病人的溶酶體酶、蛋白酶減少嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染病人的溶

38、酶體酶、蛋白酶/絲氨酸蛋白酶抑制復(fù)合物、細胞因子（絲氨酸蛋白酶抑制復(fù)合物、細胞因子（IL-6、8）及可溶性細胞間粘附分子的釋放及可溶性細胞間粘附分子的釋放 抗凝血酶抗凝血酶III增加內(nèi)皮細胞釋放增加內(nèi)皮細胞釋放PGI2（抗炎作用）抗炎作用）降低血管通透性，防止肺的白細胞聚集，降低血管通透性，防止肺的白細胞聚集，以減少粒細胞彈性蛋白酶的釋放以減少粒細胞彈性蛋白酶的釋放 通過抑制損傷處表面的凝血酶，減少損傷血管壁的血栓通過抑制損傷處表面的凝血酶，減少損傷血管壁的血栓形成，利于改善感染或感染性休克病人的形成，利于改善感染或感染性休克病人的DIC及器官功能及器官功能肝素只有在肝素只有在AT-III 某

39、個閾值時才有效，某個閾值時才有效，DIC消耗消耗AT-III Balk報道合并感染性休克及嚴(yán)重感染的報道合并感染性休克及嚴(yán)重感染的DIC病人，應(yīng)用病人，應(yīng)用AT-III 濃縮物（濃縮物（1500U 2次次/d，共共5天），總的死亡率無減天），總的死亡率無減少，考慮與血漿少，考慮與血漿AT-III 持續(xù)偏低、應(yīng)用劑量不足有關(guān)持續(xù)偏低、應(yīng)用劑量不足有關(guān)日本一組報道顯示日本一組報道顯示AT-III （1500300U 2次次/d，共共2天）治天）治療產(chǎn)科急性療產(chǎn)科急性DIC優(yōu)于肝素療法；新近大規(guī)模臨床實驗證明優(yōu)于肝素療法；新近大規(guī)模臨床實驗證明 AT-III 治療急性治療急性DIC及防治多臟器衰竭療

40、效顯著及防治多臟器衰竭療效顯著Garey的動物模型證實：早期大量使用的動物模型證實：早期大量使用AT-III（取得取得300300% %正常血漿正常血漿AT-III水平）可減少水平）可減少DICDIC死亡率及多臟器衰竭死亡率及多臟器衰竭應(yīng)用原則應(yīng)用原則早期、高劑量、單用（小劑量肝素除外）早期、高劑量、單用（小劑量肝素除外）脈酸酯（加貝酸）脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對產(chǎn)科疾患可與肝素合用，對

41、產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致如羊水栓塞所致DIC療效達療效達80%MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐屬抗凝血酶藥物，不依耐AT- III，多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性期和期和DIC的抗凝治療，用量的抗凝治療，用量25-30mg/d, ,vd 硫酸皮膚素（硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg .h,連續(xù)連續(xù)vd蛋白蛋白C（PC）濃縮物濃縮物：Levi首先報道首先報道PC濃縮物成功治濃縮物成功治療療DIC，Colvin及及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆或

42、爆發(fā)性紫癜使用發(fā)性紫癜使用PC濃縮物（濃縮物（100U/kg，Q6h）合并合并AT-III 而活化蛋白而活化蛋白C能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報道道APC（500010000U/d，共共2d）治療胎盤早剝引起的治療胎盤早剝引起的急性急性DIC安全有效安全有效 重組水蛭素重組水蛭素：不依耐不依耐AT-III 就能抑制凝血酶，動物實驗就能抑制凝血酶，動物實驗對繼發(fā)于血液腫瘤的對繼發(fā)于血液腫瘤的DIC有效，臨床對照研究在進行有效，臨床對照研究在進行重組線蟲抗凝蛋白（重組線蟲抗凝蛋白（rNAPc2）：從線蟲抗凝蛋白從線蟲抗凝蛋白家族分離而得，是一種強有利的特異家族分離而得，是一種強有利的特異TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物抑制劑，目前正進行復(fù)合物抑制劑，目前正進行II III 期臨床研究期臨床研究抗抗TF單克隆抗體單克隆抗體：與：與TF特異結(jié)合而抑制特異結(jié)合而抑制TF活性活性凝血抑制物及其他藥物凝血抑制物及其他藥物組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI）：與與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物復(fù)合物結(jié)合，抑制結(jié)合，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少IL-6產(chǎn)生，不易產(chǎn)生，不易引起出血，引