食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書

1、食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（加蓋公章）：申請(qǐng)日期：年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì) 申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件 上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1 .經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 .社會(huì)信

2、譽(yù)代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信譽(yù)代碼，無社會(huì)信 譽(yù)代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)集體 和其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合股企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合股 人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)人專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫居處、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，居處 應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在口中打6 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食物平安治理人員

3、是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食物質(zhì)量平 安負(fù)責(zé)人。7 .食物經(jīng)營(yíng)許可的申請(qǐng)人依照以下情形確認(rèn)：（1）企業(yè)法人、合股企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、個(gè)體工商戶等，以營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明的 主體作為申請(qǐng)人。（2）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以 機(jī)關(guān)或者事業(yè)單位法人登記證、社會(huì)團(tuán)體登記證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照等載明的主體作 為申請(qǐng)人。附申報(bào)資料口1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本； 2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；口 3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件; 4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝 食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證

4、明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；口 6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說 明；口 7 .食品安全管理制度； 8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料； 9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；口 10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；口 11 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品 合格證明和自動(dòng)售貨設(shè)備登記表；口 12,自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交食品送貨車登記 表； 13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營(yíng)者, 提供食品倉(cāng)儲(chǔ)庫登記表； 14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 （合同）和生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；

5、 15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告; 16.其他資料。食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）住 所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街）門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產(chǎn)權(quán)人：使用期限：食品 經(jīng)營(yíng) 面積平方米倉(cāng)庫地址（如有）市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產(chǎn)權(quán)人：使用期限：食品 貯存 面積平方米主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營(yíng)者口餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者口單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)?/p>

6、寫：網(wǎng)站 地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，口否。2 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否，臺(tái)；3 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：口是，口否，臺(tái)；4 .中央廚房：口有，口無；5 .集體用餐配送單位：口是，口否；6 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學(xué)?？?、普通 中等學(xué)?？?、小學(xué)口、特殊教育學(xué)?？凇⑼杏讬C(jī)構(gòu)口。業(yè)態(tài)類別口商場(chǎng)超市口實(shí)體門店食品銷售者口無實(shí)體門店食品銷售者口食品批發(fā)商口集中交易市場(chǎng)食品銷售者其他類銷售者 口特大型餐飲口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型 餐飲口職工食堂口工地食堂經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售 口網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)備注：有無用于食品經(jīng)營(yíng)的送

7、貨車輛，口有，口無；輛經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 口預(yù)包裝食品箱售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口散裝食品箱售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）儲(chǔ)售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 口熱食類食品制售6. 口冷食類食品制售7. 口生食類食品制售8.口糕點(diǎn)類食品制售9. 口自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 口是，口否。經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)

8、民專業(yè)合作社 口其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情形記錄表姓3性 別民族職 務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字:年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去

9、五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐 飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí).，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面食物平安專業(yè)技術(shù)人員、食物平安治理人員情形記錄表人員分類姓名性民族戶籍登記住址證件半刑證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術(shù) 人員食品安 全管理人 員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章

10、。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷 食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字（蓋章）：年 月日從業(yè)人員情形記錄表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件生舟J證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證 淮俗食物平安設(shè)施設(shè)備記錄表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人 （單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一

11、切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）:委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食物藥品監(jiān)督治理部門辦理 （名稱）的食物經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：一、口同意口不同意查對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署查對(duì)意見；二、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食物經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；五、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定移動(dòng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：年 月 日備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打J：第

12、5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自 行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面）（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者 名稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）是否舉行聽 證口是 口否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查口是 口否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查 人員核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年 月 日審查意見審查人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管 理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管 理人員備 注核發(fā)食物經(jīng)營(yíng)許可情形記錄表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 日（領(lǐng)取人身

13、份證件復(fù)印件粘貼處、正面）（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面）備注自我保證聲明XXX公司：本申請(qǐng)?zhí)峤坏乃胁牧暇鎸?shí)、合法。如有不實(shí)的地方我公司愿負(fù)相 應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，截止申報(bào)日期，我公司無立 而未了案件。特此聲明XXX公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字蓋章年 月日食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（加蓋公章）：沈陽市XXX （與工商執(zhí)照一致） 申請(qǐng)日期： XXXX 年 XX 月 XX日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì) 申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)

14、是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件 上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1 .經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 .社會(huì)信譽(yù)代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信譽(yù)代碼，無社會(huì)信 譽(yù)代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)集體 和其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表

15、人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合股企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合股 人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)人專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫居處、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，居處 應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在口中打6 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食物平安治理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食物質(zhì)量平 安負(fù)責(zé)人。7 .食物經(jīng)營(yíng)許可的申請(qǐng)人依照以下情形確認(rèn)：（1）企業(yè)法人、合股企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、個(gè)體工商戶等，以營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明的 主體作為申請(qǐng)人。（2）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以 機(jī)關(guān)或者事

16、業(yè)單位法人登記證、社會(huì)團(tuán)體登記證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照等載明的主體作 為申請(qǐng)人。附申報(bào)資料口1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本； 2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；口 3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件; 4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝 食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖； 6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說明;口 7 .食品安全管理制度； 8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料； 9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；口 10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；口 11 .利用自動(dòng)

17、售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品 合格證明和自動(dòng)售貨設(shè)備登記表； 12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交食品送貨車登記 表； 13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營(yíng)者, 提供食品倉(cāng)儲(chǔ)庫登記表； 14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）和生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件； 15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安 全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告； 16.其他資料。食物經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱沈陽市XX區(qū)XXX店（與工商執(zhí)照一致）社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）922XXXXXXXXXXXX （與工商執(zhí)照一

18、致）住 所沈陽市 XX縣（區(qū)） XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/街）實(shí)際經(jīng)營(yíng) 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所沈陽 市XX 縣（區(qū)） XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/街）實(shí)際經(jīng)營(yíng) 門牌號(hào)碼使用方式口自有 口租賃口無償使m產(chǎn)權(quán)人：出租方使用期限：實(shí)際期限食品 經(jīng)營(yíng) 面積實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積 平方米倉(cāng)庫地址（如有）市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產(chǎn)權(quán)人：使用期限：食品 貯存 面積平方米主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營(yíng)者V餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者口單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，J否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng) 站地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：V是，口否。2

19、.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，V否，臺(tái)；3 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：口是，V否，臺(tái)；4 .中央廚房：口有，V無;5 .集體用餐配送單位：口是，V否；6 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學(xué)?？?、普通 中等學(xué)校口、小學(xué)口、特殊教育學(xué)校口、托幼機(jī)構(gòu)口。業(yè)態(tài)類別口商場(chǎng)超市口實(shí)體門店食品銷售者口無實(shí)體門店食品銷售者口食品批發(fā)商口集中交易市場(chǎng)食品銷售者其他類銷售者 口特大型餐飲口大型餐飲 V中型餐飲口小型餐飲口微 型餐飲口職工食堂口工地食堂經(jīng)營(yíng)方式口批發(fā)口零售 口網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)備注：有無用于食品經(jīng)營(yíng)的送貨車輛，口有，V無；輛經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 口預(yù)包裝食品箱售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品

20、）銷售 口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口散裝食品箱售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）儲(chǔ)售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 口熱食類食品制售6. 口冷食類食品制售7. 口生食類食品制售8.口糕點(diǎn)類食品制售9. 口自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否。經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社 口其它職工人數(shù)（人）實(shí)際人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)（人）實(shí)際人數(shù)郵政編碼XXX

21、XXE-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：XXX指定代表或委托代理人簽字：XXXXXX 年X 月 X日XXXX年 X月 X日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情形記錄表姓名XXX別X民族X職 務(wù)XXX戶籍登記住址與身份證一致證件類型與身份證一致證件號(hào)與身份證一致固定電話XXXXXXXX移動(dòng)電話XXXXXXXXXXX法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：XXXXXXX年X 月X 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）

22、，并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐 飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí).，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：XXXXXXX年X 月 X 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面食物平安專業(yè)技術(shù)人員、食物平安治理人員情形記錄表人員分類姓名性早|民族戶籍登記住址證件米刑證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全

23、專業(yè)技術(shù) 人員食品安 全管理人 員XXXXX與身份證一致身份證與身份證一致XXXXXXXX本單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字J食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人 食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確食品安全管理人員簽字（蓋章）：XXX加蓋單位公章。、員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷認(rèn)。XXXX年 X 月 X 日從業(yè)人員情形記錄表序 口姓名性別民族戶籍登記住址證件生舟J證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證的待1XXXX與身份證一致與身份證一致XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2同上3同上食物平安設(shè)施設(shè)備記錄表食品安全設(shè)施設(shè)備：序