腎病綜合征分級診療指南

1、腎病綜合征分級診療指南腎病綜合征分級診療流程腎病綜合征(nephroticsyndrome) 是以大量蛋白尿(> 35g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白v 30g/L)、水腫和(或)高脂血癥為基本特 征的一組臨床綜合征。腎病綜合征根據(jù)病因分為原發(fā)性腎病綜合征和 繼發(fā)性腎病綜合征兩大類(此部分特指原發(fā)性腎病綜合征)。原發(fā)性腎 病綜合征又分為普通型及難治型，難治型腎病綜合征是頻繁復發(fā)型、 激素依賴型和激素抵抗型腎病綜合征的總稱。頻繁復發(fā)型腎病綜合征 是指經(jīng)治療緩解后半年內(nèi)復發(fā) 2次或2次以上，或一年內(nèi)復發(fā)3次或 3次以上者。診斷1. 腎病綜合征(NS診斷標準是(1) 尿蛋白大于3.5g/d

2、;(2) 血漿白蛋白低于30g/L ;(3) 水腫；(4) 咼脂血癥。其中兩項為診斷所必需。2. NS診斷應包括三個方面(1) 確診NS(2) 確認病因：首先排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，才能確診為原發(fā)性NS最好進行腎活檢，做出病理診斷。(3) 判斷有無并發(fā)癥。腎病綜合征鑒別診斷1. 過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型皮膚紫癜，常于四肢遠端對稱分布，多于出皮 疹后14周出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于中年女性及青少年，免疫學檢查可見多種自身抗體，以及多系 統(tǒng)的損傷，可明確診斷。3. 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎多見于兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或 NS常見病理類型 為膜性腎病

3、。診斷依據(jù)：血清 HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并 且排除繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片找到 HBV抗原。4. 糖尿病腎病好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿 微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS糖尿病病史 及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。5. 腎淀粉樣變性病好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性 淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要 累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。6. 骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見，

4、患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)， 如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨 髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的 15%上），并伴有質(zhì)的改 變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn) NS上述骨髓瘤特征性表現(xiàn) 有利于鑒別診斷。腎病綜合征并發(fā)癥NS的并發(fā)癥是影響患者長期預后的重要因素，應積極防治。1. 感染通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染，否則不但達不到預防目 的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應及時選用對致病 菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療， 有明確感染灶者應盡快 去除。嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素， 但需視患者具體情 況決定。2. 血栓及栓塞

5、并發(fā)癥一般認為，當血漿白蛋白低于 20g/L （特發(fā)性膜性腎病低于25g/L） 時抗凝治療可給予肝素鈉（也可選用低分子肝素）皮下注射或口服華 法林?？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫或阿司匹林口服。 對 已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有 效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r均應避免藥物過量導 致出血。3. 急性腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當可危及生命，若及時給予正確處理,大多數(shù)患者可望恢復。可采取以下措施：（1）襻利尿劑 對襻利尿劑仍有效者應予以較大劑量， 以沖刷阻塞的 腎小管管型；（2）血液透

6、析 利尿無效，并已達到透析指征者，應給血液透析以維 持生命，并在補充血漿制品后適當脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；（3）原發(fā)病治療 因其病理類型多為微小病變型腎病， 應予以積極治 療；（4）堿化尿液 可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。4. 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂，但應調(diào)整飲食中蛋白和脂肪 的量和結(jié)構(gòu)，力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如：ACEI及血管緊張素H受體拮抗劑均可減少尿蛋白；有研究提示，中藥黃芪可促進肝臟白蛋白 合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。 降脂藥物可選擇降膽固醇為 主的羥甲戊二酸單酰輔酶 A （H

7、MG-Co）還原酶抑制劑，如洛伐他汀 等他汀類藥物；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類， 如非諾貝特等。N 緩解后高脂血癥可自然緩解，則無需繼續(xù)藥物治療。腎病綜合征治療（一）一般治療 凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn) 后，可起床活動。 給予正常量0.81.0g/ （ kg d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動 物蛋白為主）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于 30 35kcal。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高 濾過，可加重蛋白尿并促進腎臟病變進展，故目前一般不再主張應用。 水腫時應低鹽（3g/d ）飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂 肪酸（

8、動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、 魚油）及富含可溶性纖維（如豆類）的飲食。（二）對癥治療1. 利尿消腫（1） 噻嗪類利尿劑 主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段，通 過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。長期服用應防止低鉀、 低鈉血癥。（2）潴鉀利尿劑主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀， 適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利 尿劑合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。 長期服用需防止高 鉀血癥，腎功能不全患者應慎用。（3）襻利尿劑主要作用于髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用咲塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同

9、等劑量時作用較咲塞米強40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿 藥物應用后隨即給藥，效果更好。應用襻利尿劑時需謹防低鈉血癥及 低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。（4）滲透性利尿劑 通過一過性提高血漿膠體滲透壓， 可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管內(nèi)液的高 滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40 （低 分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）（分子量均為2.54.5 萬）靜脈點滴。隨后加用襻利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量 <400ml/d）患者應慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的 Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形

10、成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。（5） 提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血 漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如再用咲塞米加于葡 萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入 的蛋白均將于2448小時內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎 小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質(zhì)纖 維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。 故應嚴格掌握適應證，對嚴重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿（尿量 <400ml/d）的NS患者，在必須利尿的情況下方可考

11、慮使用，但也要 避免過頻過多。心力衰竭患者應慎用。對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、 加重血液高凝傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。2. 減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、 促進腎小球硬化，是影響腎小球病預后的重要因素。 已證實減少尿蛋 白可以有效延緩腎功能的惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素H受體拮抗劑（ARB , 除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球 基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作 用。用ACEI或 ARB降尿蛋白時，所用劑量一般應比常規(guī)降壓劑量大， 才能獲得良

12、好療效。（三）主要治療（抑制免疫與炎癥反應）1. 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素（下面簡稱激素）用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它 能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降 低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出； 此外，尚可抑制慢性炎癥中的 增生反應，降低成纖維細胞活性，減輕組織修復所致的纖維化。 糖皮 質(zhì)激素對疾病的療效反應在很大程度上取決于其病理類型，微小病變 的療效最為迅速和肯定。使用原則和方案一般是：起始足量：常用 藥物為潑尼松，口服8周，必要時可延長至12周；緩慢減藥；足 量治療后每23周減原用量的10%當減至20mg/d左右時癥狀易反 復，應更加緩慢減量；長期維持：最后以

13、最小有效劑量再維持數(shù)月 至半年。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓 服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不 佳時，可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應， 可將其分為“激素敏感型”（用 藥812周內(nèi)NS緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即 復發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類，其各自的進一步治 療有所區(qū)別。長期應用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用， 少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死， 需加強監(jiān)測，及時處 理。2. 細胞毒性藥物激素治療無效，或激素依賴型或反復發(fā)作型，可以細胞毒藥物協(xié)助治 療

14、。由于此類藥物多有性腺毒性、肝臟損傷及大劑量可誘發(fā)腫瘤的危 險，因此，在用藥指征及療程上應慎重掌握。目前此類藥物中，環(huán)磷 酰胺（CTX和苯丁酸氮介（CB1348臨床應用較多。3. 免疫抑制劑目前臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素 A、他克莫司（FK506）、 麥考酚嗎乙酯和來氟米特等。既往免疫抑制劑常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用治療多種不同病理類型的 腎病綜合征，近年來也推薦部分患者因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素相對禁忌或不能 耐受（如未控制糖尿病、精神因素、嚴重的骨質(zhì)疏松），及部分患者 不愿接受糖皮質(zhì)激素治療方案或存在禁忌證的患者，可單獨應用免疫 抑制劑治療（包括作為初始方案）某些病理類型的腎病綜合征，如局 灶節(jié)段性

15、腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（包括細胞毒藥物）治療 NS可有多種 方案，原則上應以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。 對于 是否應用激素治療、療程長短，以及應否使用和選擇何種免疫抑制劑（細胞毒藥物）等應結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和 有否相對禁忌證等情況不同而區(qū)別對待，依據(jù)免疫抑制劑的作用靶目 標，制定個體化治療方案。近年來根據(jù)循證醫(yī)學的研究結(jié)果， 針對不 同的病理類型，提出相應治療方案。腎病綜合征預后NS預后的個體差異很大。決定預后的主要因素包括：1.病理類型一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好。 微小病變型腎病部

16、分患者可自發(fā)緩解， 治療緩解率高，但緩解后易復 發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解， 但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細血管性腎小球腎炎 及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳， 預后差，較快進入慢性腎衰 竭。影響局灶節(jié)段性腎小球硬化預后的最主要因素是尿蛋白程度和對 治療的反應，自然病程中非NS患者10年腎存活率為90% NS患者為 50%而NS對激素治療緩解者10年腎存活率達90%以上，無效者僅 為40%2臨床因素大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化， 上述因素如長期 得不到控制，則成為預后不良的重要因素。3. 存在反復感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預后。根據(jù)上述定義及分類，按照如下分級診療指南流程實施救治：一級醫(yī)院患者主訴水腫、血尿、泡沫尿或尿量減少，在一級醫(yī)院進行尿常規(guī)和 肝腎功能篩查異常者，應轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質(zhì)激素和細胞 毒藥物，蛋白尿v 1g/d ,腎功能、血壓正常或使用1-2種降壓藥血壓 < 130/80mmHg在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院行24小