腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷

1、腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷： 腸梗阻指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，為常見急腹癥，可由多種因素引起。 發(fā)病之初， 梗阻 腸段現(xiàn)有 解剖和功能性改變 ，繼則發(fā)生 體液和電解質(zhì)的丟失 、腸壁循環(huán)障礙、 壞死 和繼發(fā)感 染，最后可導(dǎo)致毒血癥、休克、死亡。病因：（一）機械性腸梗阻1. 腸外原因（1 ）粘連或粘連帶壓迫：粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)而造成腸梗阻。先天性粘連帶多見于小 兒。腹部手術(shù)或腹內(nèi)炎癥產(chǎn)生的粘連帶是成人腸梗阻最常見的原因， 但少數(shù)病例可無腹部手 術(shù)及炎癥史。（2 ）腸扭轉(zhuǎn)，常由于粘連所致。（ 3 ）嵌頓性外疝或內(nèi)疝（4 ）腸外腫瘤或腹塊壓迫2. 腸管本身的原因（二）動力性腸梗阻1. 麻痹性：腹部大

2、手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀 血癥或其他代謝紊亂可并發(fā)麻痹性腸梗阻。2. 痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊均可引起腸管暫時性痙攣，引起痙攣性腸梗阻。（三）血管性腸梗阻腸系膜動脈栓賽及血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要病因。臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是梗阻的典型癥狀，但在各類腸梗阻中輕重不一。（一）腹痛：在急性完全性機械性小腸梗阻的病人中， 腹痛表現(xiàn)為 陣發(fā)性絞痛 ，是由梗阻部位以上的 腸管強烈蠕動所引起 ，多位于腹中部，常突然發(fā)作，逐步加劇至高峰，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。 間歇期可完全無痛， 但過一段時間后可以再發(fā)。 絞痛的程度和間歇期的長短則視梗

3、阻部位的 高低和病情的緩急而異。 十二指腸、上段空腸梗阻時嘔吐可氣減壓作用，患者絞痛較輕。 急性空腸梗阻絞痛較劇烈，一般每 2-5 分鐘即發(fā)作一次。 低位回腸梗阻可因腸積氣抑制腸蠕動，絞痛亦輕。 不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見緩解。慢性腸梗阻亦然，且間歇 性較長。 急性機械性結(jié)腸梗阻時腹痛多在下腹部，一般較小腸梗阻為輕。結(jié)腸梗阻時若回盲瓣 功能正常， 結(jié)腸內(nèi)容物不能逆流到小腸， 結(jié)腸腔因而逐漸擴發(fā)，壓力增高， 因之除陣發(fā)性絞 痛外可有持續(xù)性鈍痛，此種情況的出現(xiàn)應(yīng)注意有閉袢性腸梗阻即腸段兩端梗阻的可能性。 較窄性腸梗阻發(fā)作間歇期的持續(xù)性鈍痛是其早期表現(xiàn)，若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持

4、 續(xù)性劇烈性腹痛。 麻痹性腸梗阻由于腸肌已無蠕動能力，故無絞痛發(fā)作，但可由高度腸管膨脹而引起腹 部持續(xù)性脹痛。（二）嘔吐：腸梗阻病人幾乎都有嘔吐， 早期為 反射性嘔吐 ，吐出物多為胃內(nèi)容物； 后期則為 反流性 嘔吐。因梗阻部位高低而不同， 部位越高， 嘔吐越頻越烈； 低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時， 由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無嘔吐， 但后期回盲瓣因腸腔過度充盈 而關(guān)閉不全是亦有較劇烈的嘔吐，吐出物可含糞汁。（三）腹脹 是較遲出現(xiàn)的癥狀，其程度與 梗阻部位 有關(guān)。 高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹； 低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。 腸扭曲引起的閉袢性梗阻腸段

5、膨脹很突出，常呈不對稱的局部膨脹。 麻痹性腸梗阻全部腸管均膨脹擴大，故腹脹顯著。（四）便秘和停止排氣： 完全性腸梗阻時， 患者排便排氣現(xiàn)象消失。 但在 高位小腸梗阻 的最 初 2-3 天，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象，不能因此否定 完全性腸梗阻的存在。 同樣， 在絞窄性腸梗阻 如腸扭轉(zhuǎn)、 腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗阻等 都仍可有血便或膿血便排出。（五）全身癥狀單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀， 但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者必有 脫水 。血鉀過 低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。 伴有腹腔感染者，腹痛

6、持續(xù)并擴散至全腹，同時又畏寒、 發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染和毒 血癥表現(xiàn)。腸梗阻的病人因脫水表現(xiàn)為唇干舌燥， 眼窩及兩頰內(nèi)陷， 皮膚彈性消失， 但典型體征在 腹部。1. 腹部膨隆 ：多見于低位小腸梗阻的后期。在腹部觸診前，最好先作腹部聽診數(shù)分鐘。2. 腸鳴音亢進(jìn)或消失 ：在機械性腸梗阻的早期，當(dāng)絞痛發(fā)作時，在梗阻部位經(jīng)?？陕牭?腸鳴音亢進(jìn)，如一陣密集起過水聲。 腸腔明顯擴張時，蠕動可呈高調(diào)金屬音性質(zhì)。 在麻痹性 腸梗阻或機械性腸梗阻并發(fā)腹膜炎時，腸蠕動音極度減少或完全消失。3. 腸型和蠕動波 ：在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動波特別明顯。4. 腹部壓痛： 常見于機械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張主

7、要見于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā) 腹膜炎時。5. 腹塊 ：在成團(tuán)蛔蟲、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應(yīng)的腹塊；在閉袢性腸梗阻，有時可能觸到有壓痛的擴張腸段。如作直腸指診，有可能觸及直腸內(nèi)外的腫塊或 腸套疊的底部 。腸梗阻的診斷診斷在腸梗阻診斷過程中，必須辨明下列問題：1.是否腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型 或蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。 X 線檢查對確定有否腸梗阻幫助較大。但需注 意，有時可不完全具備這些典型表現(xiàn)， 特別是某些絞窄性腸梗阻的早期， 可能與輸尿管結(jié)石、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性壞死性胰腺炎等混淆，甚至誤診為一般腸痙攣，尤應(yīng)警惕

8、。2. 是機械性還是動力性梗阻機械性腸梗阻： 具有上述典型臨床表現(xiàn)， 早期腹脹可不顯著。 麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著。 X 線檢查可顯示大、小腸全部充氣擴張 ;而機械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使 晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會全部脹氣。3. 是單純性還是絞窄性梗阻：這點極為重要，因為絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早 進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能 :腹痛發(fā)作急驟， 起始即為持續(xù)性劇烈疼痛， 或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。 腸鳴 音可不亢進(jìn)。有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休

9、克，抗休克治療后改善不顯著。有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。 腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸拌 ）。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。 經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。腹部 X 線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。4. 是高位還是低位梗阻：高位小腸梗阻的特點是嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯。低位 小腸梗阻的特點是腹脹明顯， 嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少， 并可吐糞樣物。 結(jié)腸梗阻與低位小腸梗 阻的臨床表現(xiàn)很相似，鑒別較困難， X 線檢查有很大幫助。低位小腸梗阻，

10、擴張的腸拌在腹 中部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)腸內(nèi)無積氣。結(jié)腸梗阻時擴大的腸拌分布在腹部周圍，可見 結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣可不明顯。5. 是完全性還是不完全性梗阻：完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻腹脹明顯，完全停 止排便排氣。 X 線腹部檢查見梗阻以上腸拌明顯充氣和擴張， 梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體。 不完 全梗阻嘔吐與腹脹都較輕或無嘔吐， X 線所見腸拌充氣擴張都較不明顯， 而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體 存在。6. 是什么原因引起梗阻：應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X 線、 CT 等影像學(xué)檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見， 多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、 損傷或炎癥史的