急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀

1、臨床指南臨床指南 臨床路徑臨床路徑 臨床規(guī)范化治療臨床規(guī)范化治療 回歸臨床回歸臨床 回歸基本功回歸基本功 回歸人文回歸人文急性冠狀動脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動脈是否閉塞表現(xiàn)為正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中 TIA 危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：發(fā)病機(jī)制的兩條主線：不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊破裂；不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊破裂

2、；血栓形成血栓形成外膜ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性預(yù)后嚴(yán)重性診斷診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗 進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完血管完全閉塞全閉塞血管未完血管未完全閉塞全閉塞ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征 中國STEMI現(xiàn)況 STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%) 衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008) 中國STEMI診治指南 中華心血管病雜志 2010;38(8):675 急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)R.B. Jenn

3、ings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血壞死壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP8心肌壞死比例心肌壞死比例血管閉塞時間血管閉塞時間after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%40%20%9恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)左室功能保護(hù)左室功能避免心衰和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率 / 改善預(yù)后Yus

4、uf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.1011 STEMI STEMI分型 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型 1 1型: :與缺血相關(guān)的自發(fā)性MIMI 2 2型: :繼發(fā)于缺血的MIMI 3 3型: :心臟性猝死 4a4a型: :伴發(fā)于PCIPCI的MIMI 4b4b型: :伴發(fā)于支架血栓形成的MIMI 5 5型: :伴發(fā)于CABGCABG的M

5、IMISTEMISTEMI診斷 疑似STEMISTEMI胸痛患者，F(xiàn)MCFMC后10min10min內(nèi)ECGECG Tn I or T Tn I or T & CK-MB& CK-MB而非CPKCPK或LDHLDH 超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: : STEMISTEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療Chin J Cardiol 2010; 38:67514 急診流程 應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI/PCI）的醫(yī)院 能夠?qū)嵤┲苯覲CIPCI的醫(yī)院提供全天候服務(wù) 無直接PCIPCI條件的醫(yī)院應(yīng)立

6、即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCIPCI或補(bǔ)救性PCIPCI術(shù) 轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)配有有合適的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員 建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMISTEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 STEMISTEMI溶栓適應(yīng)證 癥狀發(fā)生3 h60min60min，且FMCFMC至PCI90minPCI90min 發(fā)病12h120120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓 12-24h12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或STST段抬高，無直接PCIPCI條件，選擇性溶栓仍有效溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 爭取首診至實施溶栓的時間 30 30 分鐘 首選特異性纖溶酶原激活劑 溶栓后3-243-24小時行冠狀動脈

7、造影 溶栓失敗后( (臨床或者造影提示）應(yīng)行補(bǔ)救性PCIPCI 排除溶栓禁忌證18after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累計數(shù)死亡累計數(shù)隨機(jī)天數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶鏈激酶+阿司匹林阿司匹林鏈激酶鏈激酶阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑（死亡率下降（死亡率下降53%）19 1 33 - 66 - 9時間（小時）時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47；3小時內(nèi)治療，降低死亡率23201959年年1980年年Now鏈激酶首次用

8、于治療血栓栓塞性疾病鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病證實梗死動脈血栓栓塞是證實梗死動脈血栓栓塞是STEM ISTEM I的主要原因的主要原因, ,溶栓開始用于溶栓開始用于STEM ISTEM I國外：國外：仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治療的患者接受溶栓治療國內(nèi)：國內(nèi)：CREATECREATE研究研究(2001-2004(2001-2004年年) )中國資中國資料顯示料顯示,11.5%,11.5%患者接受患者接受PCIPCI治療治療, ,溶栓治溶栓治療療52.5%,52.5%,未行再灌注治療占未行再灌注治療占37.6%37.6%q溶栓治療概況21 我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90

9、%90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, , 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PAt-PA）者僅占2.7%2.7%。 應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMISTEMI的再灌注治療的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年更新版). 溶栓治療禁忌證 (1)(1) 以往腦出血/ /腦血管結(jié)構(gòu)異常/ /顱內(nèi)腫瘤 6 6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h/TIA(3h除外) ) 主動脈夾層可疑 活動性出血( (不包括月經(jīng)來潮) ) 33月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷 慢性嚴(yán)重/ /未控制高血壓( (180/110mmHg)180/110mmHg) 溶栓治療禁忌證 (2)(2

10、) 癡呆/ /已知顱內(nèi)病變 外傷/ /大手術(shù)(3(10min)(10min) 內(nèi)臟出血(4(4周) ) 不能壓迫部位大血管穿刺(2(2周) ) 感染性心內(nèi)膜炎 妊娠 活動性消化性潰瘍 7575歲者，優(yōu)先直接PCIPCI257%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%2627開展直接PCIPCI的醫(yī)院 直接將病人從急診室 ( (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室 （不必先入住CCUCCU或心血管病房） - - 縮短再灌注時間延遲 - - 縮短住院天數(shù) - - 改善遠(yuǎn)期預(yù)后 開展直接PCIPCI的醫(yī)院 爭取首診至實施直接PCIPCI的時間90 90 分鐘 盡可能實行繞行急診（救護(hù)車入院）

11、、繞行CCUCCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室 建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制 導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)30min3h3h的患者，可在抗栓( (抗血小板/ /抗凝) )治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCIPCI的醫(yī)院。 也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI條件的醫(yī)院行直接PCIPCI。 轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120120分鐘內(nèi)實施直接PCIPCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013關(guān)于抽吸血栓 對于直接PCIPCI患者實施手動血栓抽吸是合理的(IIa, B)(IIa, B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者 改善微循環(huán)和心肌灌注 對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHA

12、STEMI Guidelines Updated 2013抗血小板治療 直接PCIPCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)(300mg)，氯吡格雷 (300-600mg) (300-600mg)或替格瑞洛(180m(180mg g) ) 用DESDES或BMSBMS行直接PCIPCI后，阿司匹林100mg/d100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療1212個月 CABGCABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5- 75- 7天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated關(guān)于IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑 不再主張在冠狀動脈造影

13、前（上游）使用 但在PCIPCI前使用阿西單抗(IIa,A)(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)(IIa,B)是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013直接 PCI時GPI療效和安全性Stone G: Circulation 2008;118:538-51直接PCI時冠脈內(nèi)Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)4.2.4.3抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間?？鼓委熆鼓委?低分子

14、肝素與普通肝素 (ESC 2010) (ESC 2010) 磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI PCI 時 比伐羅定用于直接PCIPCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用 若需用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated長期抗凝治療 超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-63-6個月 (INR 2-3) (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/Aspirin/氯吡格雷, ,則INR 2.0-INR 2.0-2.5 2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa(IIa，B)B)DES與BMS的比較Stone G:

15、 Circulation 2008;118:538-517RCT (n=2357)Violini R et al. JACC 2010;55:810無MACE, TLR,TVR實際生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05直接PCIPCI時支架的選擇 直接PCIPCI時, , 應(yīng)用DESDES是合理的(IIa,B) (IIa,B) 直接或非急診PCIPCI時, , 對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II, B)DES(II, B) 國產(chǎn)DES DES 的成功率和臨床療效與進(jìn)口DESDES相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010

16、年中國STEMI診治指南直接PCI時支架的選擇 直接PCIPCI時, , 應(yīng)用BMSBMS或DESDES均是合理的(I,A) (I,A) 對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持1 1年抗血小板治療或未來1 1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)BMS(I,C) 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013STEMI并發(fā)癥處理 心力衰竭 ( (心源性休克) ) 機(jī)械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 ( (心包壓塞) ) 盡可能早期使用IABPIABP，必要時ECMOECMO 各種心律失常( (及時糾正) )

17、4.2.24.2.2 住院后初始處理 STEMISTEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測和防治STEMISTEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。STEMI住院后初始處理 抗心肌缺血治療 阻滯劑 (24 h) (24 h) - - 最初24h24h禁忌證者, ,應(yīng)重新評估后盡量 應(yīng)用 - STEMI - STEMI合并房顫( (房撲) )和心絞痛 - STEMI - STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴( (阻滯劑應(yīng)用需個體化) ) 抗心肌缺血治療硝酸酯類: : STEMI48 h STEMI48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48h STEMI48h后，

18、控制心絞痛/ /心功能不全， 低血壓/ /右心梗塞時不用 STEMI其他治療 ACEI (24 h)ACEI (24 h)；( (不能耐受者，用ARB)ARB) 他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療 醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 CABG (CABG (并發(fā)癥時) )出院前評價 臨床癥狀 左心室功能 ( (超聲多普勒) ) 心肌缺血估價 心肌存活性 心律失常二級預(yù)防 非藥物: : 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有氧運(yùn)動( (康復(fù)治療) ) 藥物治療: : 抗血小板； 阻滯劑 ; ; ACEI/ARBACEI/ARB； 抗高血壓；調(diào)脂治療 ( (他汀) )； 控制血糖和糖尿病治療

19、ICDICD；多支血管病變的PCIPCI策略院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLEAS SOON AS POSSIBLE總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)FMC

20、: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.建立 院前急救-醫(yī)院治療-家庭管理的模式(From H to H)將來發(fā)展方向?qū)戆l(fā)展方向預(yù)警預(yù)警醫(yī)醫(yī)生生護(hù)護(hù)士士技術(shù)員技術(shù)員等等導(dǎo)管導(dǎo)管室室醫(yī)院：醫(yī)院：24小時專人值班制小時專人值班制提供預(yù)警電話提供預(yù)警電話建立急診建立急診PCI隊伍并能隨叫隨到隊伍并能隨叫隨到建立胸痛中心：院前急救與院內(nèi)救治系統(tǒng)的無縫銜接 歡迎關(guān)注江西省人民醫(yī)院心一科微信公眾號 為你們提供專業(yè)咨詢 提供專業(yè)資訊 提供 為患者提供健康指導(dǎo)心肌壞死比例心肌壞死比例血管閉塞時間血管閉塞時間after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%4