急性心肌梗死病歷討論

1、一、病情介紹患者陳忠深、男性、64歲，因胸痛1小時余于2013年5月29日19:15家人急送我院就診，急診給予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油針靜滴等處理后，擬“急性冠脈綜合征”收入我科住院治療。 既往史：患者既往無糖尿病、消化道性潰瘍、消化道出血、腦卒中病史，無藥物過敏史，有吸煙史30年余，平均每天10支，現(xiàn)未戒；有高血壓病史5年，收縮壓最高達165mmHg，近期服用硝苯地平控釋片、卡托普利片治療，血壓控制欠佳。查體：BP165/100mmHg，P73次/分，神志清醒，精神疲倦，面色蒼白，四肢末端發(fā)冷，休息下呼吸尚順，心率73次/分，律齊。 電圖示：、aVF、RV3-RV5、V7-V9導聯(lián)

2、ST段弓背向上抬高0.1-0.6mv。二、入院后遵醫(yī)囑給予以下處理： 1.完善各項檢查。 2.進入急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑。 3.給予告病危，絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，氫氯吡格雷、阿司匹林片抗血小板，低分子肝素鈣針抗凝，辛伐他汀調脂，泮托拉唑制酸護胃，對癥支持等治療。積極防治心律失常及水電解質紊亂。三、治療過程： 1、2013年05月29日19:35給予溶栓治療：重組鏈激酶針150萬U0.9%NS100ml一小時內滴完。于20:35溶栓結束，患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫、胸外按壓等處理后患者轉為度房室傳導阻滯，心率52次/分，同時出現(xiàn)血壓偏低、血氧飽和度降低，給予補液，多巴胺針、地西泮泵

3、、硝普鈉泵入升壓、抗心衰、鎮(zhèn)靜等對癥處理，于23:10給予氣管插管呼吸機支持通氣改善缺氧等處理。溶栓后2小時患者胸痛癥狀有所緩解。 2、2013年5月30日10:30急查血氣分析示：PH7.455，PCO2 3.28KPa，氧分壓23.57Kpa，復查心電圖示：竇性心律，、aVF、RV3-RV5導聯(lián)ST段抬高0.05-0.10mv。BP 105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暫停呼吸機，改用鼻導管吸氧后血氧飽和度維持在96%左右，故拔除氣管插管，停用呼吸機，改用鼻導管吸氧；同時停用地西泮泵、硝普鈉泵及多巴胺泵。 3、2013.06.05患者訴偶有胸悶、胸痛，無氣促、心悸，等不

4、適，查體：BP 113/75mmHg，神志清，精神一般，呼吸順，協(xié)助患者適當床上活動，給予飲食指導，囑患者保持大便通暢。 4、2013.06.13患者訴無明顯胸悶、胸痛，無氣促、心悸等不適。食欲及睡眠一般。查體：BP 100/60mmHg，心率78次/分，律齊，遵醫(yī)囑予辦理出院。四、針對本病歷主要討論以下問題： 1、急性心肌梗死的護理。 2、呼吸機輔助呼吸護理。 3、急性心肌梗死溶栓治療的護理。 4、急性心肌梗死患者健康指導，及出院指導。五、值班護士陳述護理措施 （一）、急性心肌梗死的護理。護士( ) 1、該患者：“因胸痛1小時余”入院，接診護士首先囑患者絕對臥床休息，給予鼻導管吸氧2-3L/

5、min，行心電血壓監(jiān)護。 2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的作用及不良反應。 3、該患者胸痛發(fā)作時有瀕死感，情緒上表現(xiàn)為較緊張 、焦慮，護士應給與心理護理，安慰病人，幫助取得家庭支持，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。 4、針對該患者的飲食習慣，給予飲食指導，最初3天一流質飲食為主，以后逐漸過渡至半流質飲食、軟食、普食，飲食宜低膽固醇、低鹽，易消化，忌辛辣刺激性食物。 5、溶栓治療一周內指導患者床上排便，該患者入院時出現(xiàn)排尿困難，給予該患者熱毛巾敷腹部及聽水流聲等誘導排尿措施均無效后給予留置尿管，每日給予會陰抹洗兩次，囑患者多飲水。于溶栓治療第三天至第九天患者未排便，主訴無便意，考慮與

6、患者飲食及我床休息有關，指導患者飲食增加膳食纖維的攝入，及按摩腹部。第十天患者由開塞露納肛后解大便一次。 6、該患者急性期(1周內)絕對臥床休息 指導病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥第2周坐起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內至走廊內行走，二便自理，但應有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動。 7、該患者病情危重，發(fā)病住院12小時內由于使用地西泮靜脈泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護士在護理方面應做好基礎護理：每兩小時翻身，做好口腔護理，保持皮膚、床單位清潔。做好管路護理，防止發(fā)生管路滑脫，做好病情的觀察記錄。頭偏一側，防止嘔吐物造成窒息 。（二）呼吸機輔

7、助呼吸護理。護士（） 1、該患者使用經(jīng)口氣管插管聯(lián)系呼吸機，使用呼吸機的時間約11小時，使用時神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護士在護理時應注意觀察神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況，神志和精神狀況好轉提示機械通氣使用適當，反之則可能不適當。 2、注意監(jiān)測動脈血氣分析值及經(jīng)皮氧飽和度。 3、注意無菌操作，加強口腔護理，2次/天。 4、患者有少量痰。給予經(jīng)氣管插管吸痰護理。 5、注意觀察氣管導管的深度：距隆凸2-3cm 經(jīng)口：22+/-2cm 經(jīng)鼻：27+/-2cm 注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深。 6、停用呼吸機拔出氣管插管后應注意觀察患者的神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況；經(jīng)皮氧飽和度。（三）急性心肌

8、梗死溶栓治療的護理。護士（） 1、該患者行外周靜脈溶栓治療，溶栓治療前應臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征。溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，過敏史，建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物。備好搶救器械、物品、藥品。 2、溶栓治療中的觀察及護理 密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。 早期心理 減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。 3、溶栓治療后的護理 加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，防治再灌注心律失常，監(jiān)測血心肌酶變化。 溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠

9、脈內仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常3、。 4、溶栓不良反應及觀察： 過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等 低 血 壓： 收縮壓低于90mmHg ，嚴密監(jiān)測生命體征 出 血：包括皮膚粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、顱內出血。觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象 再灌注性心律失常：監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。（四）急性心肌梗死患者健康指導，及出院指導。護士（） 健康指導： 1、遵醫(yī)囑按時服藥，控制高血壓。 2、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。保持大便通暢保持大便通暢:腹部

10、按摩腹部按摩 3、注意勞逸結合，一周后病情進入康復期，可以適當進行康復鍛煉，如散步等，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等不適立即停止活動，及時就診。 4、按時服藥，隨身攜帶硝酸甘油等擴張血管藥物，避光保存，出現(xiàn)不適舌下含服，并及時就診。 5、向患者講解吸煙危害，指導患者戒煙。 6、其他： 病房環(huán)境 干潔 安靜 舒適 飲食：清淡、易消化，低鹽低脂，低膽固醇，忌辛辣刺激性飲食。 心理護理心理護理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認否認恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關心安慰病人關心安慰病人 做好解釋工作做好解釋工作 取得家屬支持取得家屬支持 護士護士出院指導 1、保持穩(wěn)定的情緒 生活規(guī)律 ，勞逸適當。

11、保證有充足的睡眠 2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通暢 ，勿用力排便，戒煙酒。 3、定期復查：堅持藥物治療 ，定期復查了解心臟功能，以便調整治療方案。 4、適度鍛煉身體：散步、打太極等活動以不出現(xiàn)胸悶胸痛為宜。5、避免過度疲勞 ，禁屏氣 ，一般脈率應控制在100次左右 ，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象 ，應立即停止活動 ，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。 總結 通過以上各位護士姐妹的發(fā)言，該患者主要存在以下護理診斷： 1.疼痛：胸痛，與心肌缺血壞死有關。 2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關 3.有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關

12、。 4.潛在并發(fā)癥：心律失常，心力衰竭。 5.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關。 6.自理缺陷：與醫(yī)源性限制有關 該患者病情比較復雜，且危重，大家一定要有高度的責任心和高度的警惕性，還要有一定的預見性。針對大家的討論，我們該對病人完善如下的護理工作： 1、每班護士一定要經(jīng)常巡視病房，與病人及家屬做好交流、心理護理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生。 2、完善護理工作 ，防止各種 并發(fā)癥發(fā)生，配合家屬做好患者生活護理。 3、患者屬于高齡、有冠心病、急性心肌梗死，溶栓治療后患者出現(xiàn)再灌注性心率失常 ，低血壓，易猝死及發(fā)生再次心肌梗死，按上述討論的護理問題密切觀察，并隨時做好搶救準備；同時向患者及家屬做好健

13、康宣教，注意心臟猝死及發(fā)生再次心肌梗死的危險因素，做好患者的安全防護 工作。通過這次病歷討論提高大家對急性心肌梗死患者護理知識。一、病情介紹患者陳忠深、男性、64歲，因胸痛1小時余于2013年5月29日19:15家人急送我院就診，急診給予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油針靜滴等處理后，擬“急性冠脈綜合征”收入我科住院治療。 2、2013年5月30日10:30急查血氣分析示：PH7.455，PCO2 3.28KPa，氧分壓23.57Kpa，復查心電圖示：竇性心律，、aVF、RV3-RV5導聯(lián)ST段抬高0.05-0.10mv。BP 105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暫停呼吸

14、機，改用鼻導管吸氧后血氧飽和度維持在96%左右，故拔除氣管插管，停用呼吸機，改用鼻導管吸氧；同時停用地西泮泵、硝普鈉泵及多巴胺泵。四、針對本病歷主要討論以下問題： 1、急性心肌梗死的護理。 2、呼吸機輔助呼吸護理。 3、急性心肌梗死溶栓治療的護理。 4、急性心肌梗死患者健康指導，及出院指導。 5、溶栓治療一周內指導患者床上排便，該患者入院時出現(xiàn)排尿困難，給予該患者熱毛巾敷腹部及聽水流聲等誘導排尿措施均無效后給予留置尿管，每日給予會陰抹洗兩次，囑患者多飲水。于溶栓治療第三天至第九天患者未排便，主訴無便意，考慮與患者飲食及我床休息有關，指導患者飲食增加膳食纖維的攝入，及按摩腹部。第十天患者由開塞露納肛后解大便一次。（二）呼吸機輔助呼吸護理。護士（） 1、該患者使用經(jīng)口氣管插管聯(lián)系呼吸機，使用呼吸機的時間約11小時，使用時神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護士在護理時應注意觀察