施工自檢表格范本

1、路 線 主 點 樁 測 量 報 表施工單位： 施原表1監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間樁 號設計坐標實測坐標差 值地面高程備 注XYXYXY設計實測差值施 工 放 線 測 量 記 錄 表承包單位： 施原表2監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間測點樁號設計坐標實測坐標計算距離（mm）計算角度（度分秒）計算水平度盤讀數(shù)（度分秒）距離讀數(shù)（mm）豎盤讀數(shù)（度分秒）實測距離（mm）實測水平度盤讀數(shù)（度分秒）XYXY計算數(shù)據(jù)測站點坐標X= Y=對點觀測數(shù)據(jù)斜距離 D=測距儀型 號草 圖后觀點坐標X= Y=豎直度盤 D=距離中心 AB實測水平距離 AB=水平度盤 J=承

2、包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準 點 測 量 報 表承包單位： 施原表3監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間 水準點編號設計高程實測高程偏 差水準點編號設計高程實測高程偏 差承 包 人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：施工增加水準點測量報表承包單位： 施原表4監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間日 期施工水準點BM引用設計時水準點BMM（KM）或n（個） 容（mm） 測（mm）水準儀型 號水準尺說明編號位置高程編號位置高程1、L及n為BM測站數(shù)差或附合差為實測的合差或附合差自檢意見監(jiān)理意見承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準 測 量 記 錄承包單位

3、： 施原表5監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位測量時間測 量 點水 準 尺 讀 數(shù)儀器高標 高備 注后 視前 視 閉合差： 允許誤差：承包人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：清 理 與 挖 除 檢 查 表施工單位： 施原表6監(jiān)理單位： 編號：項目名稱單位工程名稱范圍檢 查 項 目檢 查 結 果鏟 除 草 皮挖 樹 根拆 除 舊 路 面回 填 與 壓 實自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名施工員工地主管日期處理軟土地施工記錄表（挖除換填拋石擠淤）承包單位： 施原表7監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢查項目檢查結果軟土挖除拋石擠淤回填壓實 意見：記 錄 員： 復 核： 日期：施工

4、負責人： 監(jiān)理員： 日期：軟基沉降觀測記錄施工單位： 施原表8監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱觀測日期和時間標尺與孔口間距離天氣測頭長度（側頭繞線至卷尺零點間距離）基點高程側點號標尺讀數(shù)（mm）測 點至孔口距 離（mm）測 點高 程（mm）前 次測 點高 程（mm）測 點沉 降（mm）測 點間 距（mm）測 點間 壓縮 量（mm）備 注12平均孔口測點1測點2測點3測點4測點5測點6測點7測點8測點9測點10測點11測點12測點13測點14測點15測點16觀 測記 錄監(jiān)理工程師路基施工原始記錄 工程名稱： 施工單位： 施原表9監(jiān)理單位： 編號：工 班 別單 位土 方石 方土石混填完

5、成工程 量土 方石 方含 水 量濕 容 量干 容 量壓 實 度壓 實 厚 度壓實機具及碾壓遍數(shù)天氣及氣溫寬 度起 訖 樁 號施工負責人： 質檢員： 日 期：監(jiān) 理 員： 日 期：壓實度合格率自（抽）檢匯總表工程名稱： 施工單位： 施原表10監(jiān)理單位： 編號：取樣樁號層 厚（厘米）距 設 計項面高度（米）點數(shù)（個）最大值（%）最小值（%）壓實度評定值（%）壓實標準（%）合格率（%）備 注制表復核日期注：本表作路基、路面工程項目壓實度指標檢查用，并作該分項工程質量檢驗評定壓實度質量指標依據(jù)。壓 實 度 檢 查 記 錄（核 子 儀 法）工程名稱： 監(jiān)理單位： 施工單位： 檢查日期： 檢查樁號： 土場

6、位置： 最大干容量： （g/cm3） 最佳含水量： （%） 施原表11 編號：測點位置及檢測深度（cm）測 點 記 錄備 注濕容量（g/cm3）含水量（%）干容量（g/cm3）壓實度（%）平 均 值平 均 值平 均 值記 錄： 復核： 監(jiān)理員： 水泥、石灰穩(wěn)定基層施工記錄工程名稱： 施工單位： 施原表12監(jiān)理單位： 施工日期： 編號：工班別一二三施工起訖樁號工班產(chǎn)量（m2）材料配合比混合料含水量（%）碎石/礦渣用量（m3）水泥/石灰用量（kg）拌合及運輸方法攤鋪方法/松鋪厚（cm）壓路機型號及碾壓遍數(shù)自加水濕拌至壓實成型平均時間（分鐘）天氣及氣溫 平整度：最大值/一般值（mm）試件編號材料計量

7、方法養(yǎng)生方法竣工外觀簡述測量員簽名工班長簽名施工負責人： 質檢員： 監(jiān)理員：培路肩及中央分隔帶回填土施工記錄表承包單位： 施原表13監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1壓實度（%）2平整度（mm）3橫坡度（%）4縱斷高程（mm）5順直度（mm）6相鄰兩板高差（mm）7寬度（mm）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：路肩加固及欄水帶施工記錄表承包單位： 施原表14監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1壓實度（%）2平整度（mm）3橫 坡（

8、%）4寬 度（mm）5順直度（mm）6項面高程（mm）7砂漿強度（MPa）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：挖孔樁施工記錄表承包單位： 施原表15監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間墩臺號樁徑（mm）項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1混凝土強度(MPa)2樁位(m)群 樁排架樁3傾斜度（%）直 樁斜 樁4鋼筋骨架底面高程（mm）意見：記 錄 員： 復核： 日期：施工負責人： 監(jiān)理： 日期：鉆孔樁樁位放樣記錄承包單位： 施原表16監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍墩（臺） 號樁號樁徑施工水位施工控制水位實測水位護 筒類型

9、：直徑筒項標高：埋深：中心位置X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：中心地面高程設計實測偏差鉆機類型/編號鉆頭尺寸護筒底面地質情況控制樁位置及坐標圖示備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日期鉆 孔 記 錄 表施工單位： 施原表17監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩(臺)號樁編號樁 徑（cm）開鉆日期年 月 日護筒長度護筒頂標高（m）護筒埋置深度（m）鉆頭形式和直徑（m）鉆頭重量（kg）上班交班時進尺（m）本班進尺（m）累計進尺（m）由 月 日 時 分至 月 日 時 分起 止 時 間共計（h）工作項目沖程（m）沖擊次數(shù)（次/分）鉆進深度（m）檢孔深度（

10、m）孔底標高（m）孔內(nèi)水位（m）地質情況泥漿比重備 注hminhmin本 次累 計時 間統(tǒng) 計純鉆時間輔 助 生 產(chǎn) 時 間（小時）非 生 產(chǎn) 時 間（小時）取碴檢孔檢查鉆真接換鋼絲 繩投石投土小計孔內(nèi)事故機械事故待料停電小時合計監(jiān)理意見及簽字主 管填 表水下砼灌注記錄表施工單位： 施原表19監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱區(qū)域灌注日期： 年 月 日墩（臺）號樁位編號樁徑（m）設計孔底標高（m）灌注前孔底標高（m）護筒頂標高(m)鋼筋骨架底標高混凝土標高（m）混凝土標號水泥標號水灰比塌落度（mm）每盤混凝土數(shù)量（m3）計算混凝土數(shù)量（m3）實灌混凝土數(shù)量（m3）應灌混凝土厚度（m）

11、配合比水泥、砂、礫石、水、外摻劑總盤數(shù)時 間總孔深A（m）基準面到混凝土頂面高度B（m）混凝土澆注厚度（m）導管總長（m）基準面至導管頂面高度（m）導管埋深（m）重要記錄123=1-2456=4-（2+5）監(jiān)理意見及簽名：主 管填 表日 期鉆孔樁成樁檢查記錄表施工單位： 施原表20監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱樁位編號澆注樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁 心坐 標X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差允許值：實測值：樁頭鑿除高度（cm）接樁長度（cm）最小保護層（cm）有無露筋及處理方法混凝土外觀檢查圖 示備 注自檢意見及簽名監(jiān)理

12、意見及簽名主 管填 表日 期墩、臺施工放樣檢查記錄表施工單位： 施原表21監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩（臺）號軸線偏位（m）橫軸允許值(mm)左端右端縱軸前端后端平面尺寸（cm）長允許值(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬地面標高（m）左前中心右前左后右后圖 標備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表基坑檢查記錄表施工單位： 施原表22監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩（臺）號施工日期由 年 月 日至 月 日開挖方式地下水位標高排水措施支撐及圍堰坡 率軸線偏位（mm）橫軸允許偏差(mm)左端右端縱軸前端后端基底標高偏差（cm）允許偏差(mm)左前中心右前左

13、后右后平面尺寸（cm）長允許偏差(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬基底壓實度基底地質，是否與設計一致，地質承載力變化情況及處理意見備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表地基處理檢查記錄表施工單位： 施原表23監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱施工單位施工日期開 始結 束處理方式級配或含量處理范圍（cm）長度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實底層高程偏差（cm）允許值左前左后右前右后密 實度 或強 度項目試 樣 密 度 或 強 度合格率(%)第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差（mm）允許值左前左后右前右后備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期現(xiàn)澆混凝土模

14、板安裝檢查表施工單位： 施原表24監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱部位相鄰兩板表面高差（m）允許值檢測點數(shù)最大值合格率(%)表面平整度允許值檢測點數(shù)最大值合格率(%)軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內(nèi)尺寸偏差（mm）長允許值實測值寬允許值實測值高程偏差（測模板上標線）（mm）允許值實測值垂直度或坡度允許值允許值預埋件位置是否準確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期鋼筋檢查記錄表施工單位： 施原表25監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱施工部位檢 查 項 目規(guī)定值或允許偏差檢 查 點 數(shù)合格點數(shù)合格率平均偏差受力鋼筋加

15、工后沿構件方向全長各部分尺 寸偏 差彎起鋼筋箍筋、螺旋筋鋼筋 層距受力鋼筋間距箍筋 螺旋筋間距保護層厚度焊接預埋件位置受力筋型號、根數(shù)符合設計不符合設計符合設計不符合設計受力筋接頭形式規(guī)定長度實測最小長度質量受力區(qū)最大比例(%)受力區(qū)最大比例(%)去銹情況鋼筋（網(wǎng)）在模板內(nèi)固定情況備 注填表說明：鋼筋檢查如不合格，必須更換或調整，更調或調整后另行檢查填表。自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期混凝土施工檢查記錄表承包單位： 施原表26監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間施工時間開始結 束施工氣溫最高最 低混凝土標號拌和方式運輸方式振搗方式水泥品種及標號水泥用量（Kg/m3）施

16、工配合比水灰比外加劑名 稱摻入量實測坍落度（mm）留取試樣組數(shù)123平均編號施工間斷記 錄備 注自檢意見及 簽 名監(jiān)理意見及 簽 名主 管填 表日 期混凝土系梁檢查記錄表承包單位： 施原表27監(jiān)理單位： 編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1234蜂窩、麻面、露筋等質量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主 管填 表日 期混凝土墩、臺帽檢查記錄表施工單位： 施原表29監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱墩臺編號施工日期開始結束軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端斷面尺寸偏差（mm）長度允許值實測

17、值寬度允許值實測值頂面（支座）高程偏差（mm）允許值支座編號實測值支座編號實測值蜂窩、麻面、露筋等質量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期預制構件底座檢查記錄表施工單位： 施原表30監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名 稱底座編號底座類型面層底層底層處理材料級配壓實度混凝土面層標號配合比斷面尺寸（cm）長寬高結構尺寸（cm）混凝土面層混凝土底層表面水平測量點數(shù)最大高度（mm）平均高差（mm）圖 示備 注自檢意見和簽名監(jiān)理意見和簽名主管填表日期預制構件模板安裝檢查記錄表施工單位： 施原表31監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱構件名稱及編號相鄰兩板表面

18、高差(mm)允許值實測值表面平整度（mm）允許值實測值模內(nèi)尺寸偏差（mm）允許值允許值實測值允許值允許值實測值允許值允許值實測值錨具、連接板等預埋件位置是否準確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預應力管道檢查表施工單位： 施原表32監(jiān)理單位： 編號：項目名稱合同段單項工程名稱范圍橋（板）號管道位置是否準確左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面彎起點任抽點任軸點管道線型園滑情況管道固定情況錨具規(guī)格質量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況備 注自檢意見及簽名監(jiān)理意見及簽名主管填表日期預 應 力 張 拉 記 錄 表（甲）施工單位： 施原表33監(jiān)理單位： 編號：項目