醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理計(jì)劃與措施

1、醫(yī)療質(zhì)量與平安治理工作方案一、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉,認(rèn)真履彳T責(zé)任,提升質(zhì)量與平安意識(shí).全科醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)學(xué)習(xí),深刻領(lǐng)會(huì)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?精神,熟悉與醫(yī)療 行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī),增強(qiáng)法律意識(shí)、平安意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí).自覺認(rèn)真履 行崗位責(zé)任,要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量治理教育,提升全員質(zhì)量治理意識(shí),牢固樹立 “質(zhì)量與平安第一的觀點(diǎn).二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)治理,提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí).要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)治理,通過風(fēng)險(xiǎn)治理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療平安意識(shí), 有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心,促進(jìn)科室采取有效舉措增強(qiáng)治理,防范和 處理醫(yī)療糾紛、過失及事故.要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論,在保證病人平安的 同時(shí)增強(qiáng)自我保護(hù).三、完善科室

2、醫(yī)療質(zhì)量與平安體系建設(shè),發(fā)揮科室質(zhì)量與平安治理的監(jiān)督作用.完善科室質(zhì)量與平安治理小組體系的建設(shè),增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、 院感的質(zhì)控工作.定期組織檢查,及時(shí)將檢查情況反應(yīng),做到有效持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì) 量.充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出整改舉措,保證平安 舉措與科室開展相適應(yīng)和配套.組織要定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量平安治理會(huì)議,將質(zhì)量與平安納入會(huì)議主要議程.四、堅(jiān)持以病人為中央,認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度.臨床工作要堅(jiān)持以病人為中央,做到對(duì)病人罵不還口 ,打不還手,為病人提供 溫馨、細(xì)致、耐心的效勞.同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,如：首診負(fù)責(zé) 制、三級(jí)查房制度、疑難病例討

3、論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病 例討論制度、病案書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù) 理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等,通過落實(shí)制度,始終把醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療平安放在科室治理的核心.五、增強(qiáng)“三基三嚴(yán)練習(xí),不斷提升醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量.增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)練習(xí),重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)練習(xí),即根本知識(shí)、根本理論、 根本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；增強(qiáng)臨床水平的培訓(xùn),不斷提 高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量.六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與平安.醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄 ,有很強(qiáng)的書 證作用；在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的

4、依據(jù). 同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求 ,增強(qiáng)醫(yī)療文書的 內(nèi)在質(zhì)量治理,防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生.七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字.?知情同意書?的簽訂實(shí)際上是雙向性的,一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的 風(fēng)險(xiǎn),另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn),做好充分的防范舉措和一旦發(fā)生意外的應(yīng) 急補(bǔ)救舉措.家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn),但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因 失誤所發(fā)生的意外,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意 的簽字,在治療中要精益求精,盡可能防止發(fā)生意外.臨床醫(yī)生在選擇治療方式、 方法、藥物、護(hù)理舉措的同時(shí),要對(duì)家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家 屬對(duì)治療方法的選

5、擇權(quán),保密患者隱私權(quán).八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入,增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核.科室應(yīng)增強(qiáng)對(duì)開展的新技術(shù)、新工程進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估,嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān).同時(shí),要增強(qiáng)對(duì)科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核,發(fā)現(xiàn) 事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截,以保證患者在醫(yī)院能得到平安有效的醫(yī)療效勞.九、進(jìn)一步增強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量限制與治理舉措醫(yī)療質(zhì)量治理是科室治理的核心,為使醫(yī)療質(zhì)量治理落實(shí)到位,不斷持續(xù)改 進(jìn).通過科學(xué)的質(zhì)量治理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?保證醫(yī)療質(zhì)量與平安,杜 絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平,治理水平,不斷開展.1、增強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量治理限制.(1)治理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會(huì)的指導(dǎo)下,對(duì)本科室

6、醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)行經(jīng)常性檢查.重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不平安因素以及診療操作常規(guī)、 醫(yī) 院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位責(zé)任的落實(shí)情況.根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見.催促、 落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見. 每季 度至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、 存在問題以及改良 舉措,做好會(huì)議記錄.(2)實(shí)施舉措：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位責(zé)任、診療 護(hù)理操作常規(guī)等,使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記,嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況,對(duì)容 易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、 技術(shù)工程等制定有針對(duì)性的防范、 處理舉措 和應(yīng)急預(yù)案,形成書面文字,經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療

7、、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控, 不定期抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改良.2、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查限制治理方法.環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查限制是醫(yī)療質(zhì)量治理限制的重點(diǎn),是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī) 療糾紛、全面提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段.醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)限制方法如下；(一)限制方式(1)、現(xiàn)場(chǎng)限制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差.(2)、前饋限制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息,在醫(yī)師做出主要治療前(如手術(shù) 等)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差,及時(shí)糾正.(3)、反應(yīng)限制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),不斷提升診療水 平.(二)檢查手段(1)、病歷檢查：每月組織質(zhì)控小組,對(duì)全科運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查, 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,并

8、上報(bào)質(zhì)管部.(2)、邏輯功能檢查.通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等.如疑難病例、死亡 病例應(yīng)有討論記錄等.3、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良(1)、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)根底醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量 和終末醫(yī)療質(zhì)量治理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度 ；切實(shí)落實(shí)和督 查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶 救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查 對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療 制度,在全程醫(yī)療質(zhì)量治理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān) 控.(2)、通過檢查、反應(yīng)、

9、評(píng)價(jià)、整改等舉措,持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量.切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)療 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)治理.完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度,并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí),果斷杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或平安性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用.嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施,實(shí)施保證病人平安的方案,并建立相應(yīng)的治理制度,對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情 況進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)價(jià).新開展的醫(yī)療技術(shù),必須符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn),充分 尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),特別注意病人平安的保護(hù).十、明確科室醫(yī)療質(zhì)量與平安主要工作指標(biāo),努力完成1、病床使用率?92%2、平

10、均住院日0 7天3、進(jìn)院三日確診率?90%4、進(jìn)出院診斷符合率?95%5、住院危重病人搶救成功率?85%6、三基考核合格率=100%75/100分7、手術(shù)前后診斷符合率?90%8、臨床與病理診斷符合率?90%9、門診病歷書寫合格率?90%90/100分分以上10、甲級(jí)病案率?90%,無丙級(jí)病歷11、醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率?100%12、急救儀器、藥物完好率=100%13、抗菌素使用范圍40%,DDD40%t菌素限制使用率50%十一、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量治理,根據(jù)醫(yī)院制定的考 評(píng)標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查,做好總結(jié)反應(yīng)工作.每個(gè)月檢查重點(diǎn)安排以 下：1月份：醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況檢查.2月份：查對(duì)制度,及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查.3月份：對(duì)住院30天的患者,做大查房重點(diǎn),核對(duì)有沒有評(píng)價(jià)記錄.對(duì)縮短平 均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)及舉措進(jìn)行核對(duì),落實(shí)各項(xiàng)改良舉措.4月份：三級(jí)查房制度落實(shí)情況檢查.5月份：特殊檢查、特殊治療的合理性,申報(bào)及實(shí)施流程,6月份：疑難病歷、死亡病歷討論制度落實(shí)情況的檢查.7月份：病程記錄方面：包括病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用 藥、處置等.增強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵：重點(diǎn)檢查鑒別診斷、診療方案的內(nèi)容.8月份