產(chǎn)科用血的臨床分析

1、產(chǎn)科用血的臨床分析產(chǎn)科用血的臨床分析主 要 內(nèi) 容妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點 妊娠期貧血輸血的指征妊娠期貧血輸血的指征產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血輸血原則產(chǎn)后出血輸血原則(50%)(50%)(50%)產(chǎn)科手術(shù)時麻醉學(xué)對血循環(huán)特點要求產(chǎn)科手術(shù)時麻醉學(xué)對血循環(huán)特點要求u 血容量和紅細(xì)胞容量均顯著增加血容量和紅細(xì)胞容量均顯著增加u孕6-8w開始逐漸增加，孕32-34w達(dá)高峰，分娩后6-8w恢復(fù)正常，血漿增加約1000ml，紅細(xì)胞增加約500ml，因血容量增加更顯著，故出現(xiàn)高血容量和生理性貧血；u 因血容量增加，血紅蛋白正常者可耐受約500ml的失血量，而無任何癥狀。妊娠

2、期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點u 血液處于高凝和低纖溶狀，預(yù)防分娩期大量出血血液處于高凝和低纖溶狀，預(yù)防分娩期大量出血 凝血因子、和血管性血友病因子（vWF）濃度均顯著增高，凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短，故血液高凝； 纖溶酶原增多但活性降低，處于低纖溶狀態(tài)； 血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物隨孕周增加而輕微升高，至分娩期明顯增高。 妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點 產(chǎn)后子宮胎盤血循環(huán)終止且子宮縮復(fù)，大量血產(chǎn)后子宮胎盤血循環(huán)終止且子宮縮復(fù)，大量血液從子宮涌入產(chǎn)婦體循環(huán)，加之妊娠期潴留的液從子宮涌入產(chǎn)婦體循環(huán)，加之妊娠期潴留的組織液會吸收，產(chǎn)后組

3、織液會吸收，產(chǎn)后7272小時內(nèi)，產(chǎn)婦循環(huán)血量小時內(nèi)，產(chǎn)婦循環(huán)血量增加增加15%25%15%25%， 產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài) 故故 產(chǎn)科大出血易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（產(chǎn)科大出血易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點u 妊娠末期總血容量的簡易計算方法： 非孕期體質(zhì)量( kg) x 7% x ( 1 + 40%) 或 非孕期體質(zhì)量(kg) x 10%妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點 妊娠期貧血的輸血治療指征 妊娠期貧血的診斷：妊娠期血紅蛋白濃度110g/L 輕度貧血 100109g/L 中度貧血7099g/

4、L 重度貧血4069g/L 極重度貧血60g/L 重度貧血150 ml/min； 3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%； 24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。 （正常標(biāo)準(zhǔn)體重的成人全身血容量占體重的7%） 產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血失失 血血 量量 的的 評評 估估失血量的估算：u 稱重法或容積法u 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)u Hb、Hct評估：Hb每下降10g/L，失血量約400-500ml； HCT下降3%，失血量約500ml。 AABB（美國血庫協(xié)會） 2012年輸血指南：HCT受治療的影響，不推薦作為單一的實驗室指標(biāo)評估機(jī)體的出血狀況（B），對判斷出血的敏感性僅為50%，但HCT進(jìn)行性下降則

5、反映有繼續(xù)出血。 失失 血血 量量 的的 評評 估估失血量的估算：u 休克指數(shù)評估：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） 正常0.5u 有創(chuàng)性中心靜脈壓（有創(chuàng)性中心靜脈壓（CVPCVP）評估）評估：急性大出血者，可用CVP， 正常成人CVP：5-10 cmH2O， 4.6 cmH2O，提示血容量不足。 休克指數(shù) 失血量（ml ） 占血容量百分比（%）0.60.9 500700 400毫升 采取初步止血措施：按摩子宮、縫合產(chǎn)道、宮腔填塞、檢查血液是否凝固 人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3 醫(yī)生1、2、 處理：二線醫(yī)生指揮搶救 宮縮素10單位+平衡液500ml靜脈點滴，前列腺素F 快速補(bǔ)充晶體液250ml50

6、0ml， 前列腺素F（安列克子宮肌注或肌注）溝通與記錄(助產(chǎn)士3)：與家屬溝通，并記錄 產(chǎn)后出血 二級預(yù)警： 陰道出血500毫升1000ml 采取初步止血措施：按摩子宮、檢查產(chǎn)道、檢查胎盤、檢查血液是否凝固 人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3 醫(yī)生1、2、3 麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、ICU醫(yī)生、介入科醫(yī)生 處理：三線醫(yī)生指揮搶救 進(jìn)一步液體復(fù)蘇 前列腺素F（安列克子宮肌注或肌注） 卡孕栓800mg1000mg直腸給藥溝通與記錄(助產(chǎn)士3) 與產(chǎn)婦本人溝通，并記錄 產(chǎn)后出血 三級預(yù)警： 陰道出血1000毫升2000ml 人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3 醫(yī)生1、2、3、4 麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、

7、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、ICUICU醫(yī)生、介入科醫(yī)生、醫(yī)生、介入科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處 處理：四線醫(yī)生指揮搶救。 啟動大量輸血方案 建議性子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合或子宮切除溝通與記錄（助產(chǎn)士3） 與產(chǎn)婦本人溝通，并記錄 產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 1 1、擴(kuò)容治療：、擴(kuò)容治療：u 目的：目的：恢復(fù)有效循環(huán)血量、組織氧供能力；u 原則：原則：維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解 質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭取時間徹底止血； 即：“止住出、管好進(jìn)”。補(bǔ)充血容量同時補(bǔ)充血容量同時積極治療活動性出血積極治療活動性出血！1 1、擴(kuò)

8、容治療：、擴(kuò)容治療：u 時機(jī)：時機(jī)：失血量達(dá)到或超過自身血容量的20 %，為預(yù)防失血性休 克，必須擴(kuò)容；u 靜脈通道：靜脈通道：至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭， 較嚴(yán)重休克者直接建立深靜脈通道；u 氧供：氧供：氧氣面罩供給100% O2，6-8L/min，避免組織缺氧和器 官損傷。產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血 搶搶 救救 1、擴(kuò)容治療：液體 擴(kuò)容液體擴(kuò)容液體晶體液晶體液膠體液膠體液作用作用補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充血管內(nèi)容量補(bǔ)充血管內(nèi)容量維持膠體滲透壓維持膠體滲透壓減少擴(kuò)容液的總量減少擴(kuò)容液的總量種類種類生理鹽水、生理鹽水、平衡鹽溶液平衡鹽溶液白蛋白、右旋糖酐、明膠、白蛋白、右旋糖酐、明膠

9、、羥乙基淀粉羥乙基淀粉因失血性休克時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰因失血性休克時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。一般不建議輸注葡萄糖溶液。產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血 搶搶 救救 1 1、擴(kuò)容治療：、擴(kuò)容治療：u 液體用法：液體用法：“先晶體后膠體” 晶膠比例（3-4）：1 維持尿量 30ml/hu 速度：速度：1000-2000ml晶體液，30-60min內(nèi)或更快速率輸完， 必要時可用靜脈加壓泵。u 總輸液量：總輸液量：原則上 估計出血量的3-4倍； 臨床上需監(jiān)測患者的治療反應(yīng)、血流動力學(xué)及組織灌注 指標(biāo)，如堿缺失、乳酸鹽。輸血治

10、療學(xué))晶體液晶體液 2000 ml2000 ml，膠體液，膠體液 100 g/L可不考慮輸紅細(xì)胞； HB60 g/L幾乎都需輸血； HB70 g/L應(yīng)考慮輸血。如果出血較兇險且出血尚未完全控制，或繼續(xù)出血風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。楊慧霞等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南，中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2 2、輸血治療：紅細(xì)胞、輸血治療：紅細(xì)胞u時機(jī)：根據(jù)失血量： 失血量 40%（2000ml），及時糾正低血容量，同時立刻輸紅細(xì)胞。陳小伍，于新發(fā)主編， 輸血治療學(xué)，北京：科學(xué)出版社，2012年5月，第18章，第515頁產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血

11、 搶搶 救救 2、輸血治療：紅細(xì)胞u 目標(biāo)：復(fù)蘇期內(nèi)，使HB維持在 60-100 g/L； 應(yīng)盡量維持HB 80 g/L。u 注意：輸注速率100ml/min，血液應(yīng)加溫； 糾正和避免低體溫可阻止凝血功能紊亂的惡化。陳小伍，于新發(fā)主編，輸血治療學(xué)，北京：科學(xué)出版社，2012年5月，第18章，第539-541頁楊慧霞等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南，中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期 產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2、輸血治療：血漿產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 制備方法制備方法成分成分規(guī)格規(guī)格新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿（FFPFFP）全血采集后全血采集后6-8h6-8h內(nèi)

12、在內(nèi)在44離心制備的血漿或單采離心制備的血漿或單采獲得的血漿獲得的血漿穩(wěn)定的凝血因穩(wěn)定的凝血因子，不穩(wěn)定的子，不穩(wěn)定的、因子因子200200、300300、400ml400ml全血全血分別制備分別制備100100、150150、200ml200ml血漿血漿普通冰凍血漿普通冰凍血漿全血采集后全血采集后8h8h分離出分離出來的血漿來的血漿全血有效期內(nèi)或過期全血有效期內(nèi)或過期5d5d內(nèi)分離出來的血漿內(nèi)分離出來的血漿保存保存1 1后的后的FFPFFP少了不穩(wěn)定的少了不穩(wěn)定的、因子因子冷沉淀冷沉淀冷沉淀是冷沉淀是 FFP FFP于于44融化融化后分離出沉淀物后分離出沉淀物因子、纖維因子、纖維蛋白原、蛋白

13、原、vWFvWF前兩者較前兩者較FFPFFP高高100ml FFP100ml FFP分離分離出出1u1u冷沉淀，冷沉淀，1u1u約約10-15ml10-15ml，纖維蛋白原含纖維蛋白原含量約量約75mg75mg血管性假血友病因子，促進(jìn)血小板黏附與聚集2、輸血治療：血漿u 目的：補(bǔ)充凝血因子，不宜用于擴(kuò)容；u 時機(jī)：PT或APTT正常值1.5倍， 輸注紅細(xì)胞10u， 存在微血管滲血， 24h內(nèi)輸入1.5倍的血容量，會發(fā)生稀釋性凝血障礙；u 應(yīng)用劑量： 10 15 ml/kg 1U FFP（450ml全血分離制備，約200ml FFP）可使每個凝血因子含量提高2-3%。產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血

14、 搶搶 救救 2、輸血治療：冷沉淀u 目的：糾正纖維蛋白原的缺乏；u 時機(jī)：纖維蛋白原水平降低導(dǎo)致凝血功能異常時； 急性失血者APTT改善，但仍有出血傾向時； 纖維蛋白原水平1.5g/L，不需輸注。u 應(yīng)用劑量：1-1.5 u /10Kg（輸血治療學(xué)） 2-3 u /10Kg（2014年產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南），可提高纖維蛋白原0.5g/L。 纖維蛋白原 1g/L，可有效止血。產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2、輸血治療：冷沉淀u臨床應(yīng)用：。產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2、輸血治療：血小板（PLT）u臨床應(yīng)用：PLT50*109/L，且存在明顯出血時，需輸注PLT； P

15、LT30 *109/L，才需要輸注PLT。產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2、輸血治療：一旦達(dá)到大量輸血標(biāo)準(zhǔn)即可啟動大量輸血程序。目前尚無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案u 大量輸血方案（MTP）：紅細(xì)胞、血漿、血小板比例： 6:4:1 （因單采血小板含1單位血漿，實際比例為 6:5:1）輸血治療學(xué)陳小伍，于新發(fā)主編，北京：科學(xué)出版社，2012年5月，第18章第540頁臨床輸血學(xué)檢驗胡麗華主編，第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012年1月，第九章第170頁 產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 2 2、輸血治療：、輸血治療：u 紅細(xì)胞、血漿、血小板以1:1:1的比例 （如10 U紅細(xì)胞懸液

16、+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。楊慧霞等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)，中華婦產(chǎn)科雜志，2014年9月第49卷第9期產(chǎn)產(chǎn) 科科 大大 出出 血血 搶搶 救救 科訓(xùn)：自省、專注、慈悲科訓(xùn)：自省、專注、慈悲河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 東院產(chǎn)科東院產(chǎn)科 妊娠期貧血的輸血治療指征 妊娠期貧血的診斷：妊娠期血紅蛋白濃度110g/L 輕度貧血 100109g/L 中度貧血7099g/L 重度貧血4069g/L 極重度貧血60g/L 重度貧血=60g/L 治療：口服藥物治療：口服藥物，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞治療：少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞待Hb 達(dá)到70g/L口服段

17、濤，等.妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南【J】中華婦產(chǎn)科雜志，2014,7451454.治療：口服藥物治療：少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞謝幸，茍文麗，等.婦產(chǎn)科學(xué)（2013年第八版）.北京人民衛(wèi)生出版社，92931、張力（Tone）：子宮收縮乏力若子宮不收縮，血管就不會關(guān)閉 產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血 病病 因因2、產(chǎn)道損傷 原因原因病因病因高危因素高危因素產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷宮頸、陰道、宮頸、陰道、會陰撕裂會陰撕裂 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等差或水腫或疤痕等 剖宮產(chǎn)子宮切剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂口延伸或撕裂 胎位不正、胎頭深陷胎位不正、胎頭深陷子宮破裂子宮破裂 前次子

18、宮手術(shù)史前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻 產(chǎn)次多、子宮底部胎盤產(chǎn)次多、子宮底部胎盤產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血 病病 因因3、胎盤因素 產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血 病病 因因Accreta:Accreta:胎盤粘連胎盤粘連Normal Normal Implantation:Implantation:注意附著面注意附著面Increta:Increta:胎盤侵入到肌層胎盤侵入到肌層Percreta:Percreta:胎盤穿透胎盤穿透肌層和漿膜肌層和漿膜1 1、擴(kuò)容治療：、擴(kuò)容治療：u 時機(jī)：時機(jī)：失血量達(dá)到或超過自身血容量的20 %，為預(yù)防失血性休 克，必須擴(kuò)容；u 靜脈通道：靜脈通道：至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭， 較嚴(yán)重休克者直接建立深靜脈通道；u 氧供：氧供：氧氣面罩供給100% O2，6-8L/min，避免組織缺氧和器 官損傷。產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血 搶搶 救救 1、擴(kuò)容治療：液體 擴(kuò)容液體擴(kuò)容液體晶體液晶體液膠體液膠體液作用作用補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充血管內(nèi)容量補(bǔ)充血管內(nèi)容量維持膠體滲透壓維持膠體滲透壓減少擴(kuò)容液的總量減少擴(kuò)容液的總量種類種類生理鹽水、生理鹽水、平衡鹽溶液平衡鹽溶液白蛋白、右旋糖酐、明膠、白蛋白、右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉羥乙基淀粉因失血性休克時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰因失血性休克時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高