水電解質(zhì)及酸堿平衡

1、人體人體器官系統(tǒng)器官系統(tǒng)器官器官細(xì)胞細(xì)胞人體人體器官系統(tǒng)器官系統(tǒng)器官器官細(xì)胞細(xì)胞體液體液 體內(nèi)存在的液體，包括水和溶解體內(nèi)存在的液體，包括水和溶解在其中的物質(zhì)。在其中的物質(zhì)。 體液平衡體液平衡 機(jī)體在神經(jīng)機(jī)體在神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下保持體液的保持體液的含量含量, ,分布分布和和組成組成等方面的等方面的動態(tài)平衡動態(tài)平衡, ,以維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定以維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 2/3細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(占體重的占體重的40)體液體液(占體重的占體重的60) 組織間液組織間液15 1/3細(xì)胞外液細(xì)胞外液(占體重的占體重的20) 血漿血漿5 體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦體液

2、量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 組織間液組織間液 無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液 第三間隙第三間隙 尿 10001500肺 350皮膚 （非顯性汗）500 腸道的來源水的去路單位單位:mL成人每日水份出入量成人每日水份出入量 體液電解質(zhì)一般以離子形式體液電解質(zhì)一般以離子形式存在，主要有存在，主要有Na、K 、 Cl等無機(jī)離子、有機(jī)酸根和蛋白等無機(jī)離子、有機(jī)酸根和蛋白質(zhì)負(fù)離子等。質(zhì)負(fù)離子等。l取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) 陰離子陰離子(13

3、9) 非電解質(zhì)非電解質(zhì)(10) 300mmol/L(280 310mmol/L)（1）各部位體液，所含陽離子與陰離子數(shù)相等；各部位體液，所含陽離子與陰離子數(shù)相等；（2）電解質(zhì)分布的差異電解質(zhì)分布的差異：ICF和和ECF的主要陽離的主要陽離子和陰離子種類不同。子和陰離子種類不同。（3）ECF 電解質(zhì)總量較電解質(zhì)總量較ICF 多，但多，但ECF 與與ICF 的的滲透壓基本一致滲透壓基本一致。（4）血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)種類、含量雷同，血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)種類、含量雷同，但但血漿血漿蛋白質(zhì)含量很高蛋白質(zhì)含量很高(68g%)，細(xì)胞間液蛋白質(zhì)細(xì)胞間液蛋白質(zhì)僅僅0.050.35g%。腎 1mol=6.0

4、2213671023個晶體滲透壓晶體滲透壓膠體滲透壓膠體滲透壓水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與晶體滲透壓有關(guān)水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與晶體滲透壓有關(guān),在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與膠體滲透壓有關(guān)在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與膠體滲透壓有關(guān)體液張力體液張力體液滲透壓體液滲透壓有效晶體滲透壓有效晶體滲透壓體液中所含溶質(zhì)的總量體液中不能通過半透膜的溶質(zhì)量脫水脫水水中毒水中毒病因病因病因病因補(bǔ)液量(ml)=血鈉值mmol/L142 體重Kg4(女性3,兒童5)病因病因補(bǔ)鈉量(Nacl.g)=142血鈉值mmol/L 17體重Kg0.6(女性0.5)缺鈉程度: Kg體重?病因病因病因病因病因病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.電解質(zhì)2.心電圖酸：酸：能提

5、供質(zhì)子（能提供質(zhì)子（H）的物質(zhì)）的物質(zhì)如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4類型及來源類型及來源揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮體酮體體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成堿：堿：能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如: OH HCO3 Pr 1.蔬菜、瓜果中的有機(jī)酸鹽蔬菜、瓜果中的有機(jī)酸鹽如，檸檬酸鹽、蘋果酸鹽如，檸檬酸鹽、蘋果酸鹽 檸檬酸鹽檸檬酸鹽 蘋果酸鹽蘋果酸鹽2. 藥物或飲料中的小蘇打（藥物或飲料中的小

6、蘇打（ NaHCO3 ）3. 代謝產(chǎn)生的代謝產(chǎn)生的NH3 NH4， 從而增加了體液中的從而增加了體液中的OH-檸檬酸或蘋果酸繼續(xù)氧化、分解Na+（K+）HCO3-NaHCO3或或KHCO3 （堿性物質(zhì)）（堿性物質(zhì)）H+1. 血液的緩沖血液的緩沖2. 肺對肺對CO2呼吸呼吸3. 腎臟的排泄與重吸收腎臟的排泄與重吸收4. 機(jī)體組織細(xì)胞機(jī)體組織細(xì)胞人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的系統(tǒng)：人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的系統(tǒng)：1.1. 緩沖系統(tǒng)：由緩沖系統(tǒng)：由弱酸弱酸和其和其共扼堿共扼堿構(gòu)成的具有緩沖構(gòu)成的具有緩沖酸酸或或 堿堿能力的混合溶液體系。能力的混合溶液體系。血漿中緩沖對：血漿中緩沖對：NaHCO3 Na2HPO4 Na-

7、蛋白質(zhì) H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白質(zhì)紅細(xì)胞中緩沖對：紅細(xì)胞中緩沖對：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2碳酸氫鹽緩沖對主要緩沖非揮發(fā)性酸與堿碳酸氫鹽緩沖對主要緩沖非揮發(fā)性酸與堿血紅蛋白緩沖對主要緩沖揮發(fā)性酸血紅蛋白緩沖對主要緩沖揮發(fā)性酸CO2PH = pK + lg緩沖堿緩沖堿緩沖酸緩沖酸= 6.1 + lg201= 6.1+1.3 = 7.4只要使只要使緩沖堿緩沖堿與與緩沖酸緩沖酸的比值保持的比值保持20/1，就可以維持血液，就可以維持血液PH不變不變HCO3-H2CO3(漢-哈二氏方程)（1）對固定酸的緩沖（由碳酸氫鹽緩沖體系

8、緩沖）對固定酸的緩沖（由碳酸氫鹽緩沖體系緩沖）CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3CO2+H2O強(qiáng)酸強(qiáng)酸弱酸弱酸是緩沖固定酸的主要成分（抗酸成分）是緩沖固定酸的主要成分（抗酸成分）代表了機(jī)體緩沖酸的能力代表了機(jī)體緩沖酸的能力（二氧化碳結(jié)合力）（二氧化碳結(jié)合力） A. 血液流經(jīng)組織血液流經(jīng)組織 B. 血液流經(jīng)肺部血液流經(jīng)肺部CO2 H2OK Hb H2CO3HHb + K+ + HCO3- 碳酸酐酶碳酸酐酶 Cl-血漿血漿HCO3-+ K+ HHbO2 H2O CO2 KHb H2CO3 Cl-CO2 CO2 紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞肺泡肺泡組織

9、組織CO2HCO3- Cl- NaNa2 2COCO3 3 + + H H2 2COCO3 3 2NaHCO 2NaHCO3 3 Na Na2 2COCO3 3 + + NaHPONaHPO4 4 Na Na2 2HCOHCO3 3 + + NaNa2 2HPOHPO4 4 Na Na2 2COCO3 3 + + H-H-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) NaHCONaHCO3 3 + Na- + Na-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)肺通過呼吸頻度、深度排出肺通過呼吸頻度、深度排出CO2和調(diào)節(jié)血液中和調(diào)節(jié)血液中CO2分壓，維持分壓，維持 HCO3-/H2CO3等于等于20/1，保持，保持PH=7.4。血液中血液中PCO2H2CO3

10、HCO3- / H2CO3201PH下降下降延髓呼吸中樞延髓呼吸中樞呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出 CO2分壓分壓 H2CO3HCO3- / H2CO3 = 20/1維持維持 PH = 7.4肺只調(diào)節(jié)緩沖對中肺只調(diào)節(jié)緩沖對中H2CO3的濃度，的濃度， HCO3-的濃度主要通過的濃度主要通過 腎臟來調(diào)節(jié)。腎臟來調(diào)節(jié)。 主要作用主要作用： 排出固定酸，保留并維持血中排出固定酸，保留并維持血中堿儲量堿儲量， 以調(diào)節(jié)血液以調(diào)節(jié)血液pHpH值。值。 H H+ +-Na-Na+ +交換交換 主要機(jī)制：主要機(jī)制： NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交換交換 K K+ +-Na-Na+ +交換交換

11、血漿血漿腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞腎小管腔（原尿）腎小管腔（原尿）H2O碳酸酐酶碳酸酐酶CO2H2CO3HCO3-H+NaHCO3Na+HCO3-Na+H+H2CO3H2ONaHCO3CO2 通過通過H H+ +-Na-Na+ +交換，可將腎小球?yàn)V過的交換，可將腎小球?yàn)V過的NaHCONaHCO3 3幾乎重吸收入血。幾乎重吸收入血。CO2血液血液腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管原尿腎小管原尿H2OCO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3HCO3-H+Na2HPO4Na+NaHPO4-NaH2PO4終尿終尿Na+NaHCO3CO2 通過通過H+-Na+交換，使磷酸氫鹽酸化，交換，使磷酸氫鹽酸化，以重新生成以重

12、新生成NaHCO3，并且排出固定酸，使尿液得到酸化。并且排出固定酸，使尿液得到酸化。Na2HPO4 4NaH2PO4 1 pH = 7.4Na2HPO4 1NaH2PO4 99 pH = 4.8終終 尿尿原原 尿尿血液血液腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管原尿腎小管原尿H2OCO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3HCO3-H+NaClNa+Cl-Na+NH4ClNaHCO3谷氨酰胺谷氨酰胺氨基酸氨基酸NH3終尿終尿NH3經(jīng)經(jīng)NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交換，將管腔液中強(qiáng)酸鹽的交換，將管腔液中強(qiáng)酸鹽的NaNa+ +換回，以重新?lián)Q回，以重新生成生成NaHCONaHCO3 3 ，并使強(qiáng)酸根以銨鹽

13、形式排出體外，從而，并使強(qiáng)酸根以銨鹽形式排出體外，從而避免形成強(qiáng)酸鹽而損害組織。避免形成強(qiáng)酸鹽而損害組織。H+-Na+交換受血漿交換受血漿K+濃度制約濃度制約高血鉀高血鉀H+-Na+交換交換K+-Na+交換交換酸中毒酸中毒低血鉀低血鉀K+-Na+交換交換 H+-Na+交換交換堿中毒堿中毒K+-Na+交換與交換與H+-Na+交換有競爭作用交換有競爭作用H+及重吸收及重吸收HCO3-n排出磷酸鹽排出磷酸鹽n排出氨排出氨腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（ H H2 2COCO3 3 ）代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）呼吸性酸中毒（呼吸性酸

14、中毒（ H H2 2COCO3 3 ）NaHCONaHCO3 3異常異常代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）H H2 2COCO3 3異常異常代償性酸、堿中毒：代償性酸、堿中毒：酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) PH不變不變失代償性酸、堿中毒：失代償性酸、堿中毒：酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) PH 7.35或或7.45 （1）基本原因）基本原因 固定酸產(chǎn)生過多固定酸產(chǎn)生過多 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過多酸性藥物；糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過多酸性藥物； NaHCO3丟失過多丟失過多 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等 固定酸排出障礙固定酸排出

15、障礙 腎病、腎功能衰竭等；腎病、腎功能衰竭等； 以上原因可使血漿以上原因可使血漿NaHCO3原發(fā)性減少原發(fā)性減少代謝性酸中毒代謝性酸中毒（2） 代償機(jī)理代償機(jī)理 舉例：舉例： 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 血液：血液：乙酰乙酸乙酰乙酸 + NaHCO3 乙酰乙酸乙酰乙酸-Na + H2CO3 肺：肺：pH H+呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出 血漿血漿H2CO3 腎：腎：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 經(jīng)上述代償：經(jīng)上述代償： NaHCO3 / H2CO3 20/1, pH 正常，正常，代償性代謝性酸中毒；代償性

16、代謝性酸中毒；NaHCO3 / H2CO3 20/1, 血漿血漿pH ，失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒（3） 基本特征基本特征血漿血漿： NaHCO3原發(fā)性原發(fā)性 ，血，血CO2.CP 肺肺： 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 PCO2 腎腎：尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常, 失代償性失代償性pH下降。下降。 酸中毒酸中毒 高血高血K+ (4) (4) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 呼吸深快、通氣量增加。呼吸深快、通氣量增加。2. 2. 面部潮紅，心率加快，血壓降低。面部潮紅，心率加快，血壓降低。3. 3. 心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感心肌收縮力和

17、周圍血管對兒茶酚胺的敏感 性降低。性降低。4. 4. 肌張力降低，腱反射減退。肌張力降低，腱反射減退。5. 5. 化驗(yàn)結(jié)果改變?；?yàn)結(jié)果改變。p91p91 (5)(5)診斷診斷 pH7.35pH7.35; HCO; HCO- -3 321mmol/L 20/1, 血漿血漿pH ，失代償性代謝性堿中毒失代償性代謝性堿中毒（3） 基本特征基本特征血漿血漿： NaHCO3原發(fā)性原發(fā)性 ，血，血CO2.CP 肺肺： 呼吸變淺、變慢呼吸變淺、變慢 PCO2 腎腎：尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常, 失代償性失代償性pH增高。增高。 堿中毒堿中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足

18、抽搐(4)(4)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 呼吸淺漫呼吸淺漫2. 2. 精神癥狀精神癥狀3. 3. 神經(jīng)肌肉興奮性增加神經(jīng)肌肉興奮性增加4. 4. 化驗(yàn)檢查結(jié)果異常化驗(yàn)檢查結(jié)果異常(5)(5)診斷診斷 HCOHCO- -3 326mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.45(6)(6)治療治療 p94p94 去除病因，治療原發(fā)病。去除病因，治療原發(fā)病。 計(jì)算公式：計(jì)算公式： 需補(bǔ)給的酸量（需補(bǔ)給的酸量（mmol） =（測得的（測得的SB或或CO2CP正常的正常的SB 或或CO2CP)體重（體重（kg） 0.43. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （1） 基本原因基本原因 各種原因致呼吸功能障礙各種原因致呼吸功能障礙 CO2排出排出 血血H2CO3 如如, 腦膜炎、腦膜炎、 喉頭水腫、喉頭水腫、 異物堵塞氣管、溺水、異物堵塞氣管、溺水、