火力發(fā)電廠熱控典型違章操作案例分析及對策

1、安全技術火力發(fā)電廠熱控典型違章操作案例分析及對策 在電力生產(chǎn)過程中，是嚴格遵守電力行業(yè)平安操作規(guī)程，還是違反它，對電力生產(chǎn)和人身平安的影響極大。雖然一般事故的發(fā)生都帶有肯定的偶然性，即使是嚴格遵守平安規(guī)章制度也未必肯定不會發(fā)生事故，但事實表明，違章操作往往是導致事故發(fā)生的主要緣由之一。筆者在從事電力生產(chǎn)熱工技術監(jiān)督工作過程中，通過對發(fā)電機組非停緣由分析，發(fā)覺不少非停緣由與專業(yè)人員違章操作有關。因此，抓好遵章訓練，削減和杜絕違章操作，對保證平安生產(chǎn)具有重要意義。 一、違章操作的類型 所謂違章操作是指不嚴格遵守平安操作規(guī)程的動作或行為。從工業(yè)心理學的角度來看，違章操作主要分為2大類，即無意違章和有

2、意違章。 無意違章是在無意的狀況下所造成的違反平安操作規(guī)程的動作或行為。無意違章操作也可分為2種狀況，其一是當行為者或操在意識不糊涂的狀態(tài)下發(fā)生的違章行為。如突發(fā)性癲癇患者、精神病人患者在發(fā)作期間，其意識混亂、神志不清，在這種狀態(tài)下發(fā)生的操作行為，往往是不由自主的、無行為責任力量。其二是，雖然操或行為人處在糊涂狀態(tài)下，但由于某種生理、心理缺陷或無知造成違章。如在程控系統(tǒng)中，設備的啟動有先有后，若把應當先啟動的變后，后啟動的改先，違反平安操作程序，就可能造成設備毀損、人員傷亡的事故發(fā)生。事實上無意違章實際上都并非純粹無意，而是和缺乏平安意識有關，這種在缺乏平安意識的狀態(tài)下盲目進行操作的行為本身就

3、是一種有意違章。 有意違章又可稱為有意違章。這里也有2種狀況：一是操作規(guī)程或留意事項本身訂得不合理、不科學，但又沒有能準時修訂、完善。例如，有些平安操作規(guī)程訂得過于繁瑣，甚至有重復和沖突之處。操在實際工作中漸漸摸索出一套更加平安牢靠的操作要領、操作程序，因而在操作中不再遵守老的平安規(guī)范。這種有意違舊章(與原有的規(guī)范不符合)不僅是允許的，而且應當鼓舞并加以推廣，并準時對老舊規(guī)范進行補充修改。這是使平安操作規(guī)范不斷進步的契機。但圓滿的是，不少企業(yè)仍在使用十幾年前的規(guī)程制度。有意違章的另一種狀況是平安操作規(guī)程本身沒有問題，是正確而合理的，就是說，不是由于平安規(guī)章制度的緣由造成的，而是其他緣由。這就是

4、通常所說的"明知故犯'。在實際生產(chǎn)過程中，這種有意違章也并非少見。 二、違章操作的心理分析 在實際工作中，造成違章操作的詳細緣由可能千差萬別，但從心理學來看，都和人的心理狀態(tài)有關。由于人的行為，包括違章行為在內(nèi)，都是由于人的心理活動發(fā)動、調(diào)整和掌握的。平安心理學和工業(yè)心理學討論表明，下述一些心理狀態(tài)極易導致違章行為發(fā)生，并且是造成事故的重要隱患。 2.1 僥幸心理 僥幸心理是很多違章人員在行動前的一種重要心態(tài)。有這種心態(tài)的人，不是不懂平安操作規(guī)程，缺乏平安學問，也不是技術水平低，而多數(shù)是"明知故犯'。在他們看來，"違章不肯定出事，出事不肯定傷人，傷

5、人不肯定傷我'。這實際上是把出事的偶然性肯定化了。 在日常生活中，以僥幸心理對待平安操作和缺陷處理的人時有所見。如干某件活應當實行平安防范措施而不實行;該馬上處理的缺陷不處理等等，都屬于有意違章之例。如某電廠600MW機組曾發(fā)生熱控人員在更換掌握模件時，為了圖省事不按規(guī)程要求辦理工作票、強制相關的愛護信號，結果在更換過程中引起機組MFT動作。 2.2 惰性心理 惰性心理也可稱為"節(jié)能心理'，它是指在作業(yè)中盡量削減能量支出，能省力便省力，能將就就將就的一種心理狀態(tài)，它是懶散行為的心理依據(jù)。在實際工作中，經(jīng)常會看到有些違章操作是由于干活圖省事、嫌麻煩而造成的。例如有些人明

6、知設備運轉不正常，但也不愿停機檢查修理，而是讓它帶"病'工作。 惰性心理對平安影響很大，特殊是這種心理存在比較普遍，幾乎每個人都或多或少存在這種心理。認為省點事不至于出問題。孰知恰恰是這種心理，經(jīng)常成為致禍的根苗。如1999年6月1日凌晨2點，上海某電廠熱控人員在接到一次油壓電接點壓力表特別缺陷后，不是馬上趕赴現(xiàn)場處理，而是想拖到其次天正常上班后處理，結果在凌晨7:25導致機組(300MW)MFT動作。 2.3 冒險心理 冒險心理也是引起違章操作的重要心理緣由之一。冒險有兩種狀況：一種是理智性冒險，這種冒險心理通常發(fā)生在明知危急，但又必需去干的狀況下。如由于某些本身帶有危急性

7、的特別作業(yè)的要求或是由于突發(fā)大事，必需馬上實行措施，而平安保障條件又不具備的狀況下，不得不違章作業(yè)。這種理智冒險心理導致的是一種無畏的士氣和不怕犧牲的精神，是一種高尚的行為。另一種是非理智性冒險，這種心理往往受激情的驅使，或者本人有強力的虛榮心。例如有的人原來就比較膽小、可怕登高，但為了不使自己在眾人面前"露怯'，硬充大膽，做出一些非理智的行為。這種非理智性冒險常是惹禍的根苗。 2.4 疲憊心理 疲憊的增長就會增加產(chǎn)生事故的危急性。工業(yè)心理學討論表明，隨著疲憊的增長，員工的勞作也發(fā)生越來越大的變化平穩(wěn)性失去了，精確性削減了，對待設備的仔細態(tài)度也越來越低了，導致違章的幾率也就越

8、大。如2021年10月14日，上海某電廠#1機組(600MW)大修過程中，熱控人員連續(xù)加班對DCS規(guī)律組態(tài)修改后下載過程中，由于過度疲憊結果將修改后的#1機組的規(guī)律組態(tài)下載到了正在運行中的#2機組DCS中，導致#2機組MFT。 三、典型熱控違章操作案例 例11986年2月，某電廠發(fā)生#3(200MW)機組軸承燒損事故。其緣由是由于在事故狀態(tài)下，潤滑油泵沒能聯(lián)動，而運行人員慌張中又遺忘啟動潤滑油泵。潤滑油泵未能聯(lián)動的主要緣由是，熱控人員嚴峻違反檢修規(guī)程，在無工作票的狀況下，在熱控盤上工作，并把熱控愛護總電源開關斷開，工作結束后又遺忘合上，致使?jié)櫥捅梦茨苈?lián)動造成軸承燒損事故。 例21996年3月

9、，某電廠#4機組(200MW)由于低真空愛護動作機組跳閘，主蒸汽門關閉，因"機跳爐'連鎖未投入，愛護信號未動作鍋爐，再加上主蒸汽系統(tǒng)的平安門壓力信號故障，鍋爐承壓部件嚴峻超溫超壓，部分水冷壁管嚴峻損壞。經(jīng)調(diào)查在機組起動時，由于該連鎖回路有問題，因此退出該連鎖進行處理，但處理結束后卻遺忘投入。 例32021年3月，某電廠#2機組運行中TSI因3號軸承振動高值信號誤發(fā)跳機，檢查愛護規(guī)律為本軸承的相對振動X方向高值信號和Y方向高值信號組成"與'規(guī)律，按理不應動作停機，但檢查裝置輸出設置為"閉鎖'(信號消逝后需人工復位)。再檢查歷史記錄，發(fā)覺3號軸

10、承Y向肯定振動信號1個月前曾達到高值，因未準時復位輸出信號被保持，當3號軸承X向相對振動通道故障時，"與'規(guī)律條件滿意導致跳機。 案例13提示熱控人員，要樹立劇烈的愛護意識，要嚴格、嚴厲執(zhí)行熱控愛護投退制度規(guī)定。愛護投退前，肯定要對愛護信號、愛護定值、愛護規(guī)律以及愛護投入和退出條件做仔細檢查，確認無誤后方可投入或退出愛護;投退愛護時，必需嚴格執(zhí)行一人操作一人監(jiān)護的原則，監(jiān)護人要高度負責，一旦消失問題責任與執(zhí)行人相同。 例41995年5月，某電廠#1機組(200MW)在臨修后曾連續(xù)兩次因"出口過熱蒸汽溫度高'愛護動作鍋爐滅火，機組跳閘。其過程為：機組由臨修轉入

11、運行后的次日，在加負荷過程中，"出口過熱蒸汽溫度高'愛護突然發(fā)出，鍋爐滅火。查記錄得知緣由為：A路汽溫偏離允許值，但未達到愛護值。核查該愛護設定值發(fā)覺該定值向下偏移了15，熱控人員馬上重新修正了A路定值。開頭熱態(tài)恢復機組，在機組剛撤除油槍而轉入正常運行狀態(tài)時，"出口過熱蒸汽溫度高'愛護又一次發(fā)出，鍋爐滅火，汽溫變化狀況與上次類似，經(jīng)查這次是B路愛護動作，愛護定值也是向下偏移了15。 案例4中的兩次鍋爐滅火均是由于熱控人員誤整定愛護定值造成的，并且是錯整定了兩路汽溫主愛護定值。在第一次滅火后，沒有詢問臨修時負責整定愛護值的人員，沒有弄清"為什么愛護定

12、值偏離這么大，是否B路也有類似狀況或記錯了整定值等問題'，只核查了A路定值，這又是一個嚴峻的失誤。應當從中吸取的教訓是： (1)整定愛護定值前，必需明白愛護的名稱，通過核查圖紙確定愛護定值是多少，不行單憑記憶整定愛護值。 (2)必需明確整定方法。目前，有的程控系統(tǒng)用的是旋鈕式的定值單元，而DCS系統(tǒng)中大都是數(shù)字式的定值單元，其整定方法是不同的。前者要留意防止誤碰旋鈕，轉變定值;后者輸入數(shù)字時肯定要留意小數(shù)點的位置，如16.6MPa不行輸為166.MPa或1.66MPa。 (3) 整定后的定值要準時核驗，以便準時發(fā)覺問題。 例52021年4月，某電廠一臺引進型300MW機組，由于熱控人員

13、將左右兩個中壓調(diào)汽門掌握信號接反，在進行中壓主蒸汽門試驗時，致使左側中壓主汽門和右側調(diào)整汽門同時關閉，截斷了中壓缸進汽，從而導致了推力瓦燒毀事故。 這一事故教訓說明，假如熱控人員在接線時發(fā)生錯誤，造成掌握對象不正確，必定發(fā)生嚴峻的后果。因此在接線時應仔細對比圖紙進行操作，明白掌握對象，找準端子位置，進行必要的靜態(tài)調(diào)試檢驗，嚴防無序操作留下的隱患侵蝕設備的平安。 例61997年6月，某電廠在進行引風機內(nèi)部檢修過程中，兩名熱機檢修人員正經(jīng)過入口調(diào)整擋板進入引風機內(nèi)部時，引風機擋板突然電動關回，造成一人重傷，一人輕傷。其緣由是熱控人員恰巧在此時送電調(diào)試該擋板所致。 這起重傷事故再次說明，熱控人員在操

14、作時，雖然操作對象的編號正確，但沒有確認操作對象所在現(xiàn)場位置是否具備操作條件。實際上，擋板/閥門的試驗涉及到兩個操作地點，即集控室和對應擋板/閥門的就地位置。不能只注意集控室內(nèi)的平安而遺望了操作對象就地位置的平安狀況。 例71997年4月，某電廠#4汽輪機組因4瓦溫度跳變，便退出愛護進行處理，但在檢查就地測點時，熱控人員卻錯誤地走到5瓦溫度測點，致使在檢查處理5瓦溫度高愛護測點時動作，機組跳閘。 例81999年6月，某電廠#1機組4號給煤機5號煤閘板關信號不能正常返回，運行人員便通知熱控人員進行處理。熱控人員對5號煤閘板就地掌握箱進行檢查試驗時，卻走到了右邊4號給煤機馬達就地掌握箱前，將給煤機

15、操作把手由"遠方位置'切至"就地位置'并按下"OFF'按鈕，誤停了4號給煤機，造成4號制粉系統(tǒng)跳閘。 案例7、8均是由熱控人員走錯操作地點而引發(fā)的。即使這些操作項目在日常工作中常常進行，輕車熟路，也應有防止誤操作的意識。一旦放松警惕，照樣會發(fā)生地點錯誤或方法不正確的誤操作大事。 四、防止熱控違章操作對策及措施 根據(jù)熱控技術監(jiān)督規(guī)定、25項反事故要求及慘痛的歷史教訓，對削減和杜絕熱控人員誤操作發(fā)生提出如下防范措施。 1) 投/退愛護及整定愛護定值是熱控人員常常從事的操作項目，應當制定具體的操作方法，規(guī)范和統(tǒng)一人員的操作行為，嚴防誤投/退愛護和誤整定愛護定值大事發(fā)生。投退愛護時，操作人、監(jiān)護人不僅要明確所要執(zhí)行的操作任務，如：投或退、愛護名稱、愛護對應的定值等，還要清晰執(zhí)行此項操作任務的緣由。要采納"愛護投/退步序操作卡'，統(tǒng)一操作方法，規(guī)范投/退步序，避開多人多做法的無序現(xiàn)象。 2) 按規(guī)定正確填寫并辦理"愛護投/退申請單'。執(zhí)行人在投/退愛護時，應復述所投/退愛護的名稱、編號以及投/退愛護位置，待確認無誤后方可進行操作。投/退愛護后，還要仔細檢查，確認投/退正確，并記錄清晰投/退愛護的名稱、時間、編