城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的構建及路徑選擇

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的構建及路徑選擇摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現全民醫(yī)保、構建和諧社會 的重要舉措。文章以構建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善 我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。關鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構建;路徑一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問 題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜 ，但一致 的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療 保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙

2、。經過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經取得了很大的成績。目 前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業(yè)人員、 城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農村進城務工人員。截 至20XX年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數為 17983萬人，其中參保農民 工人數為3131萬人。一個適應社會主義市場經濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已 初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著 各項工作的扎實推進，新型農村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行 機制已基本形成。截至20XX年底,全國開展新農合的縣（市、區(qū)）達到2448個， 占全國總縣（

3、市、區(qū)）的，參加合作醫(yī)療人口億，占全國農業(yè)人口的%新型農村合 作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益億人次。新型農村合作醫(yī)療的開展 在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象 的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農村穩(wěn)定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也 應該看到，包括中小學生在內的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范 圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配 不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越

4、迫切。在此背景下,20XX年國務院專門頒布了國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見（國發(fā)20XX20號）,就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法 作出了具體的規(guī)定。截至20XX年底,我國共有城鎮(zhèn)人口億,占全國總人口的%，其 中就業(yè)人口億，非就業(yè)人口 3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約億人（其中參加城 鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人 。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保 障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居 民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之

5、需，也是迫切需要解決的一個 現實問題。二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和 歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一 些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。1. 對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但 由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn) 居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī) 保的真

6、正內涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還 不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細, 使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。2. 統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng) 籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和 發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠 發(fā)達,且經濟發(fā)展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點

7、地區(qū)還是以保障住院和 門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應隨 著經濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大 病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用 問題的辦法。3. 監(jiān)督管理機制要進一步健全從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一 步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄 之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導 致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉化為 住院病人,誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造

8、成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審 查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基 金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基 金運行監(jiān)督檢查制度在內的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織 監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在 內的內外部雙重監(jiān)督體制。4. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務絡。近年來,各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步 但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療 機

9、構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城 鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱，亟待加強。當然,這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今 后,要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服 務。三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過 ：病人因沒錢而拒絕 醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療 保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經取得了很大的成績 ，但也應該認識到，這是一 項任重而道

10、遠的工作，是一項復雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多 方努力,在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試 點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要 的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為, 我國應制定統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法，并以此為依據制定相應的新型 配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位

11、，并將之嚴格納 入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā) 展方向。2. 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的 構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌 集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。(1) 形成合理的籌集機制首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、 廣覆蓋”的 原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。 在實踐當中，一方面應加大對城 鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方 面,要建立健全穩(wěn)定的配套資

12、金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn) 居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居 民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要 積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、 規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經濟、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療 保障基金。(2) 健全管理體制應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、 嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管 理流程和先進高效的管理絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實 現保障到位、基金平衡、調

13、控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式 ，整合基本醫(yī) 療保障管理資源，借助新型農村合作醫(yī)療這個現實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。 較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機 構,同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管 理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索 建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。(3) 規(guī)范運行機制首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民

14、醫(yī)療保險的參保范 圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發(fā)達，且經濟發(fā)展呈現出很大的 不平衡性,所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費 用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平 相適應,做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度 的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行 特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、 醫(yī)療機

15、構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研 究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。3. 健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務絡。積極發(fā)揮社區(qū) 醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的制 度,為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療 服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協作的醫(yī)療服務絡。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、 布局,提高效率，降低成本，以不斷

16、滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高 人民健康水平。4. 強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時， 還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的 切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺 一不可。在醫(yī)療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”， 增強患者對醫(yī)療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分 開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。5

17、. 建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的 重點內容之一，把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當地民政部門統(tǒng)一管理和使用，也可以 通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對 象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。 同時,要根據醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法?？傊厌t(yī)療救 助計劃與整個醫(yī)療保