冠心病合理用藥指南解讀

1、冠心病合理用藥指南解讀國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會Ref：中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2016 年第8卷第6期指導(dǎo)委員會主任委員：霍 勇撰寫委員會主任委員：韓雅玲 周玉杰 霍勇撰寫委員會副主任委員：葛均波 于波 馬依彤 陳紀言 馬穎艷 趙昕 趙迎新 劉巍 劉曉麗冠心病合理用藥指南結(jié)構(gòu)1冠心病概述2冠心病用藥分類3急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南4慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南5 微血管性心絞痛6 無癥狀性心肌缺血7冠心病特殊合并癥的用藥治療原則8冠心病特殊類型的用藥治療原則9冠心病常用藥物用藥小結(jié) STEMI 急性期行直接PCI 已成為首選方法，但由于能夠開展直接PCI 的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難

2、以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開展急診PCI 的基層醫(yī)院或存在急診PCI 禁忌的患者可首選靜脈溶栓。冠心病合理用藥指南談溶栓治療價值分代原則：依據(jù)溶栓藥物依據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改進分代 第一代溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為代表。鏈激酶可促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶溶解纖維蛋白，其特點是溶栓能力強，缺點為特異性差、易發(fā)生出血、過敏等不良反應(yīng)； 第二代溶栓藥物以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表，包括重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶原等，此類藥物常與抗凝藥物聯(lián)合使用，溶栓能力較第一代溶栓藥物進一步提高，且特異性好，不良反應(yīng)少； 第

3、三代溶栓藥物運用基因和蛋白質(zhì)工程技術(shù)在其特異性溶栓等方面進行改進，代表藥物包括：瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特點為溶栓開通快速、有效率高、半衰期長等； 第四代溶栓藥物主要為血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制劑，從海洋微生物中提取，可抑制血小板脫顆粒，使血漿中t-PA 濃度升高，增強溶栓活性，其特點為可口服、給藥半衰期長、不良反應(yīng)少，但目前仍處于試驗階段，尚未開發(fā)用于臨床。冠心病合理用藥指南談溶栓藥物分代若按照這個分代原則，普佑克在第三代（基因工程技術(shù)的改進和半衰期的延長） 2 個或2 個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) 0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1mV），或提

4、示STEMI 病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間 12 小時，年齡 75 歲 美國心臟病學(xué)會（ACC）/ 美國心臟協(xié)會（AHA）指南列為類適應(yīng)證。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 100 mmHg）或心率增快（ 100 次/ 分）的患者治療意義更大。 ST 段抬高，年齡 75歲，對此類患者，無論是否采取溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大（ACC/AHA 指南列為 a 類適應(yīng)證）。 ST 段抬高，發(fā)病時間為12 24 小時，溶栓治療獲益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST 段抬高并經(jīng)過選擇的患者中，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA 指南列為 b 類適應(yīng)證）。高危STEMI，就診時收

5、縮壓 180 mmHg 和（或）舒張壓 110 mmHg，此類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性腦卒中的危險性。對此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、 受體阻滯劑等），將血壓降至150/90 mmHg 時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對此類患者若有條件應(yīng)考慮直接行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或支架置入術(shù)（ACC/AHA 指南列為 b 類適應(yīng)證）。雖有ST 段抬高，但起病時間 24 小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST 段壓低者不主張

6、采取溶栓治療（ACC/AHA 指南列為類適應(yīng)證）。冠心病合理用藥指南與溶栓適應(yīng)癥冠心病合理用藥指南與溶栓禁忌癥既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1 年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2 4 周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動脈夾層；入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥物 國際標準化比值（INR）為2 3，已知有出血傾向；近期（2 4 周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（ 10 分鐘）的心肺復(fù)蘇；近期（ 3 周）外科大手術(shù)；近期（ 2 周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；曾使用鏈激酶（尤其5

7、天 2 年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；冠心病合理用藥指南與溶栓藥物常用的溶栓藥物包括：尿激酶、鏈激酶、rt-PA、尿激酶原（普佑克）和瑞替普酶。 重組人尿激酶原：是我國擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的國家類新藥（普佑克），在期臨床試驗研究中，TIMI 2 3 級血流應(yīng)用本品開通率達78.5%，其中TIMI 3 級血流開通率達60.75%，其腦出血和死亡率明顯低于尿激酶對照組。 劑量及用法：總劑量為50 mg，首先溶解20 mg 重組人尿激酶原于10 ml 生理鹽水中，于3 分鐘內(nèi)靜脈注射，其余30 mg 以90 ml 生理鹽水溶解后于30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。冠心病合理用藥指南對普佑

8、克描述 發(fā)病3 小時內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI 相當(dāng)。 發(fā)病3 12 小時行溶栓治療，療效較直接PCI 差，但仍能獲益。 發(fā)病12 24 小時，如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)的ST 段抬高，溶栓治療仍然有效。 STEMI 發(fā)生后，血管開通時間越早，挽救的心肌越多。 理想的目標是在救護車到達的30 分鐘內(nèi)開始溶栓。冠心病合理用藥指南對溶栓時間描述冠心病合理用藥指南溶栓藥物一覽表冠心病合理用藥指南對其他藥物的提及 對中藥有整體的提及，關(guān)于丹參制劑的活血化瘀作用國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會Ref：中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2016 年第8卷第6期指導(dǎo)委員會主任委員：霍 勇撰寫委員會主任委員：韓雅玲 周玉杰 霍勇撰寫委員會副主任委員：葛均波 于波 馬依彤 陳紀言 馬穎艷 趙昕 趙迎新 劉巍 劉曉麗冠心病合理用藥指南與溶栓禁忌癥既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1 年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2 4 周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動脈夾層；入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥物 國際標準化比值（INR