疫苗接種知情同意書(一類)

1、卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，通過呼吸道傳播，肺部是常見感染部位， 可累及全身多器官系統(tǒng)， 傳播到腦部可引起結(jié)核性腦膜炎?！疽呙缱饔谩款A(yù)防兒童結(jié)核病，特別是對(duì)嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核有預(yù)防作用?！窘臃N禁忌】1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。5 .妊娠期婦女。6 .患濕疹或其他皮膚病患者?！静涣挤磻?yīng)】1 .常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、化膿、潰瘍、淋巴結(jié)腫大。2 .

2、罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重淋巴結(jié)反應(yīng)。3 .極罕見不良反應(yīng)：骨髓炎、過敏性皮疹、過敏性紫瘢、播散性卡介苗感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎 用。2 .注射免疫球蛋白者至少間隔 1個(gè)月以上接種本疫苗。3 .未接種卡介苗的小于 3月齡兒童可直接補(bǔ)種，3月齡3歲兒童對(duì)PPD試驗(yàn)陰性 者補(bǔ)種，4歲及以上兒童不予補(bǔ)種。4 .因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。5 .接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀 30分鐘。6 .接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容， 如實(shí)提供受種者的健康狀況 。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生

3、。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。受種者姓名：性別：出生日期：年月日我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我/、同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年 月 日預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳染病，主要經(jīng)血傳播（如不安全注射等卜母嬰傳播和性傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒 攜帶者，感染年齡越小，成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，甚至發(fā)展為肝硬化或肝癌?！疽呙缱饔谩咳探臃N 3劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各類含乙肝成分疫苗預(yù)防 乙肝效果相近。疫苗名稱乙肝疫苗甲

4、乙肝聯(lián)合疫苗接種費(fèi)用省統(tǒng)一供應(yīng)印有“免費(fèi)”字樣的乙肝疫 苗：14歲及以下兒童 免費(fèi)接種3齊1。 其它乙肝疫苗：由受種者自愿自費(fèi)接種。自愿自費(fèi)接種禁忌1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4 .妊娠期婦女。不良反應(yīng)1 .常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2 .罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。3 .極罕見不良反應(yīng)：局部尢菌性化膿、 過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克。1 .常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2 .罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。3 .極罕見不良反應(yīng)：局部尢菌性化膿、 過敏

5、性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克、 過敏性紫瘢。注息事項(xiàng)家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容， 如實(shí)提供受種者的健康狀況 。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。受種者姓名：性別：出生日期： 年 月 日我同意選擇接種:""免費(fèi)乙肝疫苗口；收費(fèi)國產(chǎn)10 dg乙肝疫苗口；收費(fèi)進(jìn)口10 科g乙肝疫苗口；收費(fèi)國產(chǎn) 20 dg乙肝疫苗口；收費(fèi)進(jìn)口20 dg乙肝疫苗口；收費(fèi)60dg乙肝疫苗口；收費(fèi)甲乙肝聯(lián)合疫苗口（請(qǐng)

6、在方框內(nèi)打）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年 月 日我不同意接種。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年 月 日預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 脊髓灰質(zhì)炎（俗稱“小兒麻痹癥”，以下簡稱“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，可引起肢體不對(duì)稱弛緩性麻痹，部分患者會(huì)留下癱瘓后遺癥， 個(gè)別重癥者可危及生命。【疫苗作用】全程接種4劑可有效預(yù)防脊灰。以下各類含脊灰成分疫苗預(yù)防脊灰效果相近。疫 苗 名 稱脊髓灰質(zhì)炎減毒活 疫苗（OPV）脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV ）吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，

7、DTaP-IPV/Hib ）接 種 費(fèi) 用免費(fèi)自愿自費(fèi)（項(xiàng)目地區(qū)相關(guān)劑次除外）自愿自費(fèi)接 種 禁 忌1 .對(duì)該疫苗所含任 何成分過敏者。2 .患腹瀉、急性疾 病、嚴(yán)重慢性疾病、 慢性疾病的急性發(fā) 作期、發(fā)熱者。3 .免疫缺陷、免疫功 能低下或正接受免 疫抑制劑治療者。4 .妊娠期婦女。5 .患未控制的癲癇 或其它進(jìn)行性神經(jīng) 系統(tǒng)疾病者。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者，如 新霉素、鏈霉素和多粘菌素B等過敏者，或以前接種本疫苗過敏者。2 .發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接 種本品。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者，或是 以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過危 及生命的不良反應(yīng)者。2 .患進(jìn)行性腦病者。

8、3 .以前接種過百日咳疫苗后 7天內(nèi)患過 腦病者。4 .發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。不 良 反 應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：一 過性發(fā)熱、惡心、嘔 吐、腹瀉和皮疹。2. 極罕見不良反應(yīng)：脊 灰疫苗引起的麻痹 病例，發(fā)生概率約為 1/240萬劑次。1.常見不良反應(yīng)：疼痛、紅斑（皮膚 發(fā)紅）、硬結(jié)、一過性發(fā)熱。2.極罕見 不良反應(yīng)：局部腫脹和淋巴結(jié)腫大； 尊麻疹、血管性水腫、過敏性休克等 過敏反應(yīng)；中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌 痛；驚厥，頭痛、中度和一過性的感 覺異常；興奮、嗜睡和易激惹；廣泛 分布的皮疹；極早早產(chǎn)兒（胎齡不超 過28周）可能出現(xiàn)呼吸暫停。1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、 紅斑和硬結(jié)，食欲

9、不振，嘔吐，腹瀉， 易激惹，嗜睡，睡眠障礙。2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。疫 苗 名 稱脊髓灰質(zhì)炎減毒活 疫苗（OPV）脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV ）吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗， DTaP-IPV/Hib ）注 意 事1.家族和個(gè)人有驚 厥史者、患慢性疾病 者、有癲癇史者、過1.極早早產(chǎn)兒，特別是既往有呼吸不 成熟史者，接種后進(jìn)行 4872小時(shí) 的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥或者出1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進(jìn)行4872小時(shí)的呼吸監(jiān)測。2.血小板減項(xiàng)敏體質(zhì)者慎用。2. 應(yīng)使用37 c以下溫

10、水送服，切勿熱水送 服。3.注射免疫球蛋 白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫 苗。血性疾病者慎用。3.正在接受免疫抑 制劑的治療或患有免疫缺陷者建議 在治療結(jié)束后進(jìn)行接種。患有慢性免 疫缺陷如 HIV感染的患者建議接 種。4.妊娠婦女只有在非常有必要時(shí) 才可接種，哺乳期婦女慎用。少癥或凝血障礙者慎用。3.戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者慎用。4.曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無 關(guān)的非熱性驚厥者慎用。5.曾經(jīng)接種疫 苗出現(xiàn)以下情況者慎用：48小時(shí)內(nèi)出 現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌?0 c發(fā)熱；接種后 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休 克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種 后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過3小時(shí)、持續(xù)且無

11、 法安撫的哭鬧；接種后 3天內(nèi)出現(xiàn)驚 厥；接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂 叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷者建議 在治療結(jié)束后進(jìn)行接種?；加新悦庖?缺陷如HIV感染的患者建議接種。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。受種者姓名：性別：出生日期： 年 月 日我同意選擇接種：脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗 （OPV） 口；脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗 （IPV） 口；五聯(lián)疫苗

12、（DTaP-IPV/Hib ） 口（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年 月 日預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為陣發(fā)性痙 攣性咳嗽，咳后吸氣有特殊“雞鳴”樣高亢聲，易并發(fā)肺炎及腦病。白喉是由白喉?xiàng)U 菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成 灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口 感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特

13、 點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因?！疽呙缱饔谩?全程接種4劑可有效預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)。以下各類含百白破成 分疫苗預(yù)防上述三種疾病效果相近。疫苗 名稱吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗吸附無細(xì)胞百白破和 b型 流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡 稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib ）接種費(fèi)用免費(fèi)自愿自費(fèi)自愿自費(fèi)接種 禁忌1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏 者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾 病、慢性疾病的急性發(fā)作期和 發(fā)熱者。3 .患腦病、未控制的癲癇和其 他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4 .注射百日

14、咳、白喉、破傷風(fēng) 疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過 敏者，或以往接種百日咳、 白喉、破傷風(fēng)和b型流感嗜 血桿菌疫苗有過敏反應(yīng)者。2 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及 驚厥史者。3 .對(duì)中度或嚴(yán)重疾病兒童， 包括急性傳染?。òɑ謴?fù) 期）及發(fā)熱者暫緩接種。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者， 或是 以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過 危及生命的不良反應(yīng)者。2 .患進(jìn)行性腦病者。3 .以前接種過百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者。4 .發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。不良 反應(yīng)1 .常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、 疼痛、發(fā)癢等。2 .罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、 嘔吐精神不振、重度發(fā)熱、局 部硬結(jié)。3

15、.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌 性化膿過敏性皮疹、過敏性休 克、過敏性紫瘢、血管神經(jīng)性 水腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。1 .常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅 腫、硬結(jié)、疼痛、腹瀉、尊 麻疹、瘙癢。2 .罕見不良反應(yīng)：硬結(jié)、腫 脹、紅斑直徑大于3.0厘米、 高熱、哺乳或進(jìn)食障礙、惡 心嘔吐、易激惹。1 .常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、 紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉， 易激惹，嗜睡，睡眠障礙。2 .罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。疫苗名稱吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗吸附無細(xì)胞百白破和 b型 流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡 稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：五

16、聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib ）1 .家庭和個(gè)人有驚厥史者、患 慢性疾病者、有癲癇史者、過 敏體質(zhì)者慎用。2 .注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚 厥等異常情況者，不得再注射 第2針。注射后局部可能有硬 結(jié)，12個(gè)月即可吸收，注射 第2針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。1 .注射第1針后若出現(xiàn)高 熱、驚厥等異常情況者，不 建議注射第2針。2 .有血小板減少癥和出血性 疾病的患者慎用。3 .惡性腫瘤患者、正在接受 免疫抑制治療的患者或存 在其他免疫功能缺陷接種1 .極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特 別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進(jìn)彳f 4872小時(shí)的呼吸監(jiān)測。2 .血小板減少癥或凝血障礙者慎用。3 .戊二醛、新霉

17、素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者慎用4 .曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無關(guān) 的非熱性驚厥者慎用。3.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情 況者慎用：48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的 非其他明確病因?qū)е碌模?0 C 發(fā)熱；接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 虛脫或休克樣癥狀（低張力低 反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時(shí) 內(nèi)出現(xiàn)超過3小時(shí)、持續(xù)且無 法安撫的哭鬧；接種后 3天 內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格 林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎 者慎用，但對(duì)于接種少于 3劑 次的嬰兒，可繼續(xù)接種。后可能無法獲得應(yīng)有的免 疫保護(hù)效果。4.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情 況者慎用：48小時(shí)內(nèi)出 現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌模?0 C發(fā)熱；接種后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣 癥狀（低張力

18、低反應(yīng)現(xiàn)象）； 接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超 過3小時(shí)、持續(xù)且無法安撫 的哭鬧；接種后3天內(nèi)出 現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林 -巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎 者慎用，但對(duì)于接種少于 3 劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。5.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎 用：48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌模?0 c發(fā)熱；接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時(shí)內(nèi)出 現(xiàn)超過3小時(shí)、持續(xù)且無法安撫的哭 鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接 種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于 3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有 免疫缺陷者建議在治療結(jié)束后進(jìn)行接種?；加新悦庖呷毕萑?/p>

19、 HIV感染的患者建議接種。100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容， 如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī) 生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非 留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。受種者姓名：性別：出生日期：年 月 日我同意選擇接種:吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗口；四聯(lián)疫苗（ DTaP/Hib ） 口； 五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib ） 口 （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）：1 H吸附白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 白

20、喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等 處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎 等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有 的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致 死原因?！疽呙缱饔谩?預(yù)防白喉、破傷風(fēng)?！窘臃N禁忌】1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4 .注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?！静涣挤磻?yīng)】1 .常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)

21、癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。2 .罕見不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、過敏性皮疹。3 .極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克、過敏性紫瘢、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。2 .因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。3 .接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀 30分鐘。4 .接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。受種者姓名：性別：出生日期：年月日我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日:我/、同意接種。受種者/

22、監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年 月 日麻疹風(fēng)疹二聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為 主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死 亡的主要原因。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度 上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致流 產(chǎn)和胎兒先天性畸形?！疽呙缱饔谩款A(yù)防麻疹和風(fēng)疹。【接種禁忌】1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休

23、克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫瘢、血小板減少性紫瘢 等嚴(yán)重過敏性疾病。4 .免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。5 .曾患或正患多發(fā)性神經(jīng)炎、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6 .妊娠期婦女?！静涣挤磻?yīng)】1 .常見不良反應(yīng)：局部疼痛，一過性發(fā)熱，皮疹等。2 .罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。3 .極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫瘢、血小板減少性紫瘢、關(guān) 節(jié)炎?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎 用。2 .注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。3 .育齡期

24、婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。4 .因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。5 .接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀 30分鐘。6 .接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容， 如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。受種者姓名：性別：出生日期：年月日我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我/、同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年 月 日麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為 主，嬰幼

25、兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死 亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要 癥狀為腮腺腫大，嚴(yán)重者可侵犯睪丸、卵巢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起 的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大 及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。【疫苗作用】 預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹?！窘臃N禁忌】1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性

26、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。5 .妊娠期婦女?！静涣挤磻?yīng)】1 .常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛，一過性發(fā)熱，皮疹，輕度腮腺和唾液腺腫大等。2 .罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱等。3 .極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫瘢、血小板減少性紫瘢，關(guān)節(jié) 炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹等?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎 用。2 .注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。3 .育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。4 .因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。5 .接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀 30分鐘。6 .接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生

27、，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。14歲及以下兒童接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用，其他人群自愿自費(fèi)接種。受種者姓名：性別：出生日期：年月日我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我/、同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：月日接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日預(yù)防A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C

28、等13個(gè)血清群?！疽呙缱饔谩?預(yù)防A群流腦。以下各類含A群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防 A群流腦效 果相近。疫苗A群腦膜炎球菌多糖疫苗A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種 費(fèi)用免費(fèi)自愿自費(fèi)接種禁忌1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急 性發(fā)作期和發(fā)熱者。3 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系 統(tǒng)疾病者。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患癲癇、腦部疾患及有驚厥、過敏史者。3 .患腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者。4 .急性傳染病及發(fā)熱者。5 .對(duì)破傷風(fēng)類毒素過敏者。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一 過性發(fā)熱。、2.罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)

29、、 局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫瘢、 血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。一過性發(fā)熱、皮疹、頭昏、頭痛、乏力、食欲減 退、腹痛腹瀉，注射局部壓痛、搔癢、紅腫，過 敏反應(yīng)等。注意 事項(xiàng)家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲 癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。任何情況下，疫苗中的破傷風(fēng)類毒素不能代替常 規(guī)破傷風(fēng)類毒素的免疫接種。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。受種者姓

30、名：性別：出生日期： 年 月 日我同意選擇接種:""A群腦膜炎球菌多糖疫苗口;A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗口。（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：i 1 H接種者/醫(yī)生（簽名）:1 H預(yù)防A群C群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13個(gè)血清群?！疽呙缱饔谩?預(yù)防A、C群流腦。以下各類含 A

31、、C群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防 A、 C群流腦效果相近。疫苗A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗ACYW135群腦膜炎球菌多糖疫苗接種 費(fèi)用免費(fèi)自愿自費(fèi)接種禁忌1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā) 作期和發(fā)熱者。3 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾 病者。1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā) 作期和發(fā)熱者。3 .患腦部疾病、癲癇及有過敏史。4 .腎臟病、心臟病、活動(dòng)性結(jié)核患者及HIV感染者。5 .急性傳染病及發(fā)熱者。6 .妊娠婦女。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一過性 發(fā)熱。2.罕見不

32、良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱、局部重度不良 反應(yīng)紅腫、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫 瘢、血管神經(jīng)性水腫及變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎、變態(tài) 反應(yīng)剝脫性皮炎。紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等。注意 事項(xiàng)家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇 史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。1.不得與百日咳菌體疫苗和傷寒菌體疫苗同時(shí)注 射。2.哺乳期婦女慎用。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。受種者姓名：性別：出生日期： 年 月 日我同意選擇接種：

33、 A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗口； A、C、Y、W135群腦膜炎 球菌多糖疫苗口（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：-1 H接種者/醫(yī)生（簽名）：1 H流行性乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 流行性乙型腦炎（以下簡稱“乙腦”）是由蚊蟲傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴(yán)重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高 熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥?！疽呙缱饔谩款A(yù)防乙腦。【接種禁忌】1 .對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2 .患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)

34、熱者。3 .妊娠期婦女。4 .免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。5 .患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【不良反應(yīng)】1 .常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、一過性發(fā)熱、皮疹。2 .罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。3 .極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫瘢、血管神經(jīng)性水腫?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎 用。2 .育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。3 .注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。4 .因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。5 .接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀 30分鐘。6 .接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容， 如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。受種者姓名：性別：出生日期：年月日我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日我/、同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年 月